●毛海艷 蘇靖凱

107例肝移植術后留置中心靜脈導管病人的護理及監(jiān)測體會

●毛海艷1蘇靖凱2

目的：通過研究我院肝移植術后病人留置中心靜脈導管尖端細菌定值情況，提高我院對移植術后留置中心靜脈導管病人的護理及監(jiān)測水平。方法：抽取2007年1月至2016年12月肝移植術后病人107例，留取中心靜脈導管尖端5cm送檢驗科做細菌培養(yǎng)，分析各類護理操作與細菌定值相關性。結(jié)果：107例病人中培養(yǎng)出細菌例16數(shù)例。其中革蘭陽性細菌68.75%，革蘭陰性細菌18.75%，真菌12.5%。從病原菌分布來看革蘭陽性菌占主要優(yōu)勢，表皮葡萄球菌檢出率最高。結(jié)論：加強護理人員培訓，規(guī)范護理操作流程，加強局部護理和檢測，從而降低導管尖端細菌定值和導管相關性血液感染的發(fā)生率，減少移植術后感染相關并發(fā)癥。

肝移植；中心靜脈導管；細菌培養(yǎng)

感染是肝移植術后最嚴重并發(fā)癥之一，是患者術后死亡的主要原因。特別器官捐獻開展以來，公民逝世后供肝移植數(shù)量逐年上升，肝移植術后感染較前例數(shù)增多，且病情復雜。肝移植術后感染主要包括細菌、真菌和病毒感染。肝移植術后細菌感染主要發(fā)生在2周內(nèi)。中央靜脈置管術廣泛用于肝移植術后，成為移植術后病人監(jiān)護及治療的重要手段，但其侵入性的操作增加了細菌入體的機會，給臨床治療和護理工作帶來較大困難。我院2007年開展肝移植術至今，對肝移植病人中心靜脈導管置管術后病人局部定值菌進行監(jiān)測，現(xiàn)將護理體會總結(jié)如下：

1 對象與方法

1.1 對象

收集2007年1月至2016年12月在我科進行肝移植術并施行中心靜脈導管置管術病人107例，拔出導管取尖端進行細菌培養(yǎng)。其中男性94例，女性13例。拔管前病人均有不同程度發(fā)熱。

1.2 方法

用安爾碘消毒置管部位，拔管后用無菌剪刀剪取導管尖端5cm放入無菌試管送檢驗科進行細菌培養(yǎng)。

1.3 護理與監(jiān)測

（1）無菌敷料覆蓋穿刺部位，病房保持清潔，每天用紫外線消毒。

（2）換藥時絡合碘消毒以穿刺點為中心，半徑為6cm的皮膚兩遍，消毒后穿刺點留置絡合點紗布，再覆蓋無菌干燥敷料隔日換藥一次。研究表明，無菌紗布2d更換1次，透明薄膜和藥物涂層裝置5d～7d天更換1次，還應根據(jù)敷料脫落、潮濕、污染等問題予以更換，如果傷口有滲血，應首先紗布敷料。

（3）肝素帽每天更換一次，更換敷料時避免將導管脫出。術后病人自身免疫力下降，侵入性操作頻繁，為預防感染，將病人置于單人房間，并采取保護性隔離措施，以降低繼發(fā)感染幾率。

（4）護理人員要密切觀察置管局部有無紅，腫，熱，痛等感染現(xiàn)象，監(jiān)測病人體溫和血常規(guī)，根據(jù)培養(yǎng)結(jié)果，遵醫(yī)囑使用抗生素。加強護理技術和責任心，由?？谱o士每天評估置管病人的情況和感染風險，認真填寫深靜脈導管每日評估表。

2 結(jié)果

2.1 根據(jù)檢驗科檢驗報告回饋

107例病人中培養(yǎng)出細菌例16數(shù)例。其中革蘭陽性細菌68.75%，革蘭陰性細菌18.75%，真菌12.5%從病原菌分布來看革蘭陽性菌占主要優(yōu)勢，表皮葡萄球菌檢出率最高。

2.2 中心靜脈置管培養(yǎng)出的細菌和構(gòu)成比

病原菌 檢出例數(shù) 構(gòu)成比（%）表皮葡萄球菌 7 43.75金黃色葡萄球菌 2 12.50人葡萄球菌 1 6.25糞腸球菌 1 6.25大腸埃希菌 1 6.25銅綠假單胞菌 1 6.25鮑曼不動桿菌 1 6.25白色念珠菌 2 12.50

3 討論

導管相關性感染（CRS）是肝移植術后常見的醫(yī)院內(nèi)感染，Javis等報道美國醫(yī)院每年有20萬人發(fā)生血流性感染，多數(shù)與應用靜脈導管技術有關，CRS正日益受到重視[1]。本組資料總結(jié)107例肝移植患者術后CRS的發(fā)生情況，最常見的致病菌是表皮葡萄球菌及金黃色葡萄球菌。這可能與大多數(shù)CRS的皮膚微生物遷移有關[2]。細菌來自皮膚穿刺處周圍，尤其是金黃色葡萄球菌能產(chǎn)生一種多糖，使細菌本身緊緊黏附于導管，同時保護細菌本身不被吞噬。定植的細菌沿導管周圍的纖維蛋白鞘蔓延人血引起感染。本組資料中肝移植術后CRS的感染率為14.95%，較普通ICU患者發(fā)生率高。文獻報道，普通ICU中心靜脈導管CRS的感染率為3%～6%,置管時間是引起CRS的主要危險因素之一[3]。長期留置導管者，由于多次使用接頭，易發(fā)生細菌從接頭處侵入導管內(nèi)表面并定植，細菌生長繁殖后進入血液。短期留置導管者多與皮膚插管部位的細菌定植有關，細菌在導管外表面繁殖生長，而長期留置導管者則與細菌導管內(nèi)表面定植繁殖有關。術后盡早拔出中心靜脈導管以減少感染的發(fā)生已形成共識[4]。肝移植患者圍手術期多種因素會引起白細胞減少。主要有：繼發(fā)于肝病時所致的門脈性脾腫大、脾功能亢進；肝病患者感染肝炎病毒后引起造血功能障礙；肝病時因免疫反應而產(chǎn)生抗自身白細胞抗體；術后他可莫司、嗎替麥考酚酯等免疫抑制劑應用可引起骨髓抑制、巨細胞病毒感染等。白細胞減少可導致患者發(fā)生反復感染。有研究認為中性粒細胞減少會使導管相關性感染的危險性增加1倍[4]。因此對術后白細胞減少應引起足夠重視，尤其是使用嗎替麥考酚酯等藥物的患者應反復檢測白細胞計數(shù)及分類。一旦發(fā)生白細胞減少首先應停用對骨髓有抑制作用的藥物，必要時使用粒細胞集落刺激因子以及嚴格隔離、預防感染、輸新鮮血液、營養(yǎng)支持等。Child—Pugh分級反映了患者術前的肝功能狀況，術前肝功能差的患者行肝移植手術后早期肝功能也較差，這部分患者免疫力更低，對各種病原體的易感性均增加，容易發(fā)生血流性感染。因此對術前肝功能差的患者手術后更應積極預防感染，加強支持，使之順利渡過肝功能恢復前的危險期。

有研究表明不同類型的導管和不同的插管部位也是影響CRS的重要因素[5]。單腔導管較雙腔、三腔導管CRS的發(fā)生率低；三種不同插管途徑以股靜脈插管最易發(fā)生感染，頸內(nèi)靜脈插管次之，鎖骨下靜脈插管發(fā)生感染的可能性最小。并且采用浸透銀的皮下套囊，使用消毒劑(洗必泰及磺胺嘧啶銀)或抗生素(米諾霉素和利福平)包裹導管，也能減少CRS的發(fā)生。由于本組患者均使用同一型號導管，插管部位均為頸內(nèi)靜脈，故這兩個因素沒有納入本研究中。另外，臨床工作中注意無菌操作，每次操作接頭及更換敷料時認真洗手消毒也是預防CRS發(fā)生的重要措施。綜上所述，CRS在肝移植術后感染率較高，最常見的致病菌是表皮葡萄球菌和金黃色葡萄球菌等革蘭陽性球菌，置管時間、術后白細胞減少和術前肝功能Child—Pugh分級是影響肝移植術后CRS發(fā)生的危險因素，針對這些因素采取有針對性的預防措施將有助于降低CRS的發(fā)生率[6]。

根據(jù)中心靜脈導管尖端細菌定值情況，認真總結(jié)中心靜脈導管護理要點，盡量避免或減少中心靜脈導管置管術引起的細菌感染。因此做好無菌操作，從源頭上減少感染發(fā)生，是預防感染的重中之重。隨著中心靜脈導管在臨床應用的不斷加強，新技術，新業(yè)務的廣泛應用，通過對導管操作流程的完善，使用過程的監(jiān)測，導管的護理和管理，加強醫(yī)護人員的培訓，有效降低導管尖端細菌的定植和導管相關性血流感染的發(fā)生。

（作者單位：1中國人民解放軍第三〇三醫(yī)院移植醫(yī)學研究院；2中國人民解放軍第三〇三醫(yī)院檢驗科）

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