●茅燕芬

雙嘧達莫聯(lián)合阿司匹林對老年急性缺血腦卒中患者的療效觀察

●茅燕芬

目的：探討雙嘧達莫聯(lián)合阿司匹林對老年急性缺血腦卒中患者的應用及療效。方法 選取急性缺血腦卒中老年患者80例，按照隨機數字表法隨機分為研究組和對照組，對照組采取阿司匹林防治，研究組在對照組的基礎上聯(lián)合使用雙嘧達莫防治，記錄兩組患者治療前后神經功能缺損評分和日常生活能力評分，不良反應發(fā)生情況和腦卒中復發(fā)率。結果 兩組患者采取不同治療方案后神經功能缺損評分和日常生活能力評分均和治療前比較改善，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。治療后，研究組神經功能缺損評分下降，日常生活能力評分上升（P＜0.05），研究組患者兩項評分改善的幅度均優(yōu)于對照組，組間資料比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。經過治療后1年，研究組共發(fā)生腦梗死5例，發(fā)病率12.5%；對照組發(fā)生腦梗死9 例，發(fā)病率22.5%，兩組發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。結論 聯(lián)合應用雙嘧達莫和阿司匹林比單用阿司匹林可以更好的治療老年缺血性腦卒中，減低患者的復發(fā)率，提高患者治療水平及生活質量，值得在臨床工作中予以推廣。

雙嘧達莫；阿司匹林；急性缺血腦卒中；老年

腦卒中是老年人的常見疾病之一，具有發(fā)病率高、死亡率高、復發(fā)率高、致殘率高、并發(fā)癥多等特點，約75%存活者遺留有不同程度殘疾，嚴重影響患者的日常生活活動能力和生存質量，給家庭和社會造成了沉重的經濟負擔[1]。隨著社會的老齡化，老年人尤其是高齡老年人（80歲以上）的比例迅速增加，高齡老年腦卒中發(fā)病率也逐年升高[2]。在腦卒中的種類中，85%以上為缺血性腦卒中，主要表現(xiàn)為短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）和腦梗死，治療不及時具有較高的致殘率和病死率[3]。因此對老年缺血性腦卒中的預防復發(fā)十分重要。為了解阿司匹林、雙嘧達莫聯(lián)合應用對比單用阿司匹林預防卒中復發(fā)的療效和安全性，我中心采用雙嘧達莫聯(lián)合阿司匹林治療腦卒中，并與同期單獨采用阿司匹林治療的腦卒中患者比較，研究治療效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取中心自2013 年1月至2015 年6月間收治的腦卒中患者137例，納入標準∶①診斷符合1996年全國第4屆腦血管疾病會議制定的診斷標準；②所有患者均為腦卒中急性期治療后半年內恢復期的患者。排除標準∶①嚴重心、肝、腎功能不全合并冠心病者；②近期有手術，外傷性出血；③心房顫動等心源性栓塞疾?。虎芑顒有詽兓蚴彻?、胃底靜脈曲張。根據條件最終篩選出80例患者，按照隨機數字表法隨機分為研究組和對照組，每組各40例。其中研究組男23例，女17例，年齡61～73歲，平均(65.5±2.1)歲；其中合并高血壓病20例，糖尿病12例，冠心病8例。對照組男21例，女19例，年齡59～70歲，平均(63.5±2.5)歲；其中合并高血壓病17例，糖尿病19例，冠心病4例。兩組患者性別、年齡、臨床表現(xiàn)、合并疾病等比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治療方法

兩組患者均予以缺血性腦卒中患者常規(guī)治療，口服尼莫地平120 mg／d，銀杏葉片19.2 mg／次，3次／d口服。治療期間兩組患者根據檢查結果采取針對性的治療方案，持續(xù)改善腦微循環(huán)、擴充血容量，給予胞磷膽堿鈉注射液、血塞通注射液等藥物，對于合并其他基礎疾病者給予對癥治療。同時進行康復訓練，即指導患者及其家屬根據患肢或患側情況，進行肌力或活動(運動)的訓練。在此基礎上，觀察組同時給予腸溶阿司匹林75～100 mg，每晚睡前頓服，雙嘧達莫50 mg口服，3 次／d；對照組則服雙嘧達莫，劑量同觀察組，療程均為1年。用藥后每3個月門診復診1次，腦卒中復發(fā)者即時隨診。兩組患者在預防治療前暫停應用其他溶栓、抗凝、抗血小板藥物至少2周。治療過程中定期復查患者凝血功能情況。

1.3 觀察指標

記錄兩組患者治療前后神經功能缺損評分和日常生活能力評分，不良反應發(fā)生情況和腦卒中復發(fā)率。

1.3.1 神經功能缺損評分

采用神經功能缺損評分量表進行評定[4]，包含意識、語言、面癱、眼球運動、肌力等項目，最高分45分；最低分0分；輕型0-15分；中型16-30分；重型31-45分。

1.3.2 日常生活能力評分

采用生活活動能力 (ADL) 量表 （Barthel 指數）[4]，分為5個等級，100分表示獨立，75～95 分表示輕度依賴，50～70分表示中度依賴，25～45分表示重度依賴，0～20 分表示完全依賴。

1.3.3 腦卒中復發(fā)率

對于再度重新腦卒中臨床癥狀患者，在完成急診治療后48 h內，予以腦CT檢查確認是否有新的腦梗死病出現(xiàn)。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 20.0軟件進行數據分析，定性數據采用χ2檢驗；計量數據用±s表示，采用t檢驗；P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者神經功能缺損評分和日常生活能力評分改善幅度的比較

兩組患者采取不同治療方案后神經功能缺損評分和日常生活能力評分均和治療前比較改善，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。治療后，研究組神經功能缺損評分下降，日常生活能力評分上升（P＜0.05），研究組患者兩項評分改善的幅度均優(yōu)于對照組，組間資料比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者神經功能缺損評分和日常生活能力評分改善幅度的比較

2.2 兩組患者不良反應發(fā)生情況的比較

研究組發(fā)生頭痛8例，對照組則發(fā)生頭痛2例，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。研究組出現(xiàn)輕微凝血酶譜改變2例, 對照組有3例，但均無明顯出血等癥狀,兩組比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。兩組胃腸道反應及血常規(guī)、肝功能均無明顯變化。見表2。

表2 兩組患者不良反應發(fā)生情況的比較（%）

2.3 兩組患者腦卒中復發(fā)率的比較

經過治療后1年，研究組共發(fā)生腦梗死5例，發(fā)病率12.5%；對照組發(fā)生腦梗死9 例，發(fā)病率22.5%，兩組發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。表明研究組療效明顯優(yōu)于對照組。見表3。

表3 兩組患者腦卒中復發(fā)率的比較（%）

3 討論

缺血性腦卒中（ischemic stroke,IS）是一種常見的慢性病，在老年人群體的比例很大，也是常見的其他疾病如阿爾茨海默病、癲癇、抑郁等主要致病因素，是危害人類健康的第二大“殺手”[5]。在我國每年有新發(fā)腦卒中患者近200萬人，急性缺血性腦卒中患者中有接近3/4 的患者均會遺留有后遺癥，重度致殘率可高達40%左右[6]。因此如何有效改善患者神經認知功能并降低再次梗死的發(fā)生具有重要意義。目前研究發(fā)現(xiàn)動脈粥樣硬化性改變是血栓發(fā)生重要病理基礎，血液中的紅細胞、血小板和纖維素等會粘附于受損血管內膜，特別是血小板會粘附在病變的部位釋放多種收縮血管物質造成血小板的集聚性增加引發(fā)了動脈壁血栓形成，引起腦梗死的發(fā)生[7]。在正常情況下，血小板既不會粘附于血管內皮，也不會被激活，然而，暴露于血流中的受損內皮細胞或破裂的斑塊卻是致栓成分，能誘導血小板的粘附、活化和聚集。血小板活化是動脈血栓的起始因素之一，在動脈血栓形成中起重要作用。因此，抑制血小板功能，阻止血小板粘附、活化和聚集，對預防缺血性腦卒中具有重要意義。在血小板活化過程中，細胞表面的纖維蛋白原受體也被激活，纖維蛋白原可在這些受體間產生多重連接，借此介導血小板聚集和血栓形成。血小板活化能造成一系列促炎介質的表達和釋放，磷酸腺苷(ADP)和凝血酶等受體主要介導血小板活化，而其他一些受體，如GPⅡb／Ⅲa(即纖維蛋白受體)則主要介導血小板聚集[8]。在針對缺血性腦卒中的防治中，抗血小板治療已經被公認為具有良好的療效。諸如阿司匹林、氯吡格雷、雙嘧達莫等已在臨床上予以應用并取得了一定的療效[9]。

阿司匹林的作用機制∶阿司匹林（乙酰水楊酸）是目前世界上應用最多的抗血小板聚集藥，其可抑制血小板聚集的第二階段。阿司匹林作用的主要環(huán)節(jié)是通過與血小板的環(huán)氧化酶活性位點絲氨酸產生共價鍵性乙?；乖撁甘艿揭种?，從而阻斷花生四烯酸通過環(huán)氧化酶途徑轉變?yōu)榍傲邢偎丨h(huán)內過氧化物，進而減少血栓素A2的形成[10]。雙嘧達莫（dipyridamol,DPD）的作用機制∶雙嘧達莫可抑制血小板的磷酸二酯酶，cAMP降解減少，使cAMP水平升高；它還能抑制紅細胞和血管內皮對腺苷的攝取和代謝，使血管內皮中腺苷水平增加，從而激活腺苷酸環(huán)化酶，抑制血小板聚集。另外，雙嘧達莫還可刺激PGI2的合成，并抑制其降解[11]。

在本次研究中，對40例腦卒中老年患者采取聯(lián)合治療的方法，患者的復發(fā)率比單用阿司匹林效果明顯降低（12.5%vs22.5%），患者生活質量也得以提高。此外，應用雙嘧達莫聯(lián)合阿司匹林治療，患者會出現(xiàn)頭疼等不良反應，兩組胃腸道反應及血常規(guī)、肝功能均無明顯變化。這證實了兩種藥物的聯(lián)用協(xié)同療效。

綜上所述，使用雙嘧達莫聯(lián)合阿司匹林，在治療腦缺血性卒中方面療效顯著，能改善患者的生活質量，降低復發(fā)率，值得在臨床工作中予以推廣。

（作者單位：上海市長寧區(qū)程家橋街道社區(qū)衛(wèi)生服務中心）

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茅燕芬（1977～），女，全科主治醫(yī)師，本科。