張煒宗，馬 翔，王寶珠，汪 浩

·論著·

主動脈夾層患者院內(nèi)死亡危險(xiǎn)因素分析

張煒宗1，馬 翔2*，王寶珠2，汪 浩2

目的探討主動脈夾層(AD)患者院內(nèi)死亡的危險(xiǎn)因素，為臨床制定有效的治療方案提供參考。方法收集2010年1月—2012年1月新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院心臟重癥監(jiān)護(hù)室收治的符合納入標(biāo)準(zhǔn)的224例AD患者的臨床資料，根據(jù)患者住院期間是否死亡分為存活組(201例)和死亡組(23例)?；仡櫺苑治龌颊叩呐R床資料(包括一般情況、基礎(chǔ)體征、臨床指標(biāo))，并分析其院內(nèi)死亡的危險(xiǎn)因素。結(jié)果兩組患者飲酒史、高血壓史、發(fā)病時間、DeBakey分型、入院后手術(shù)情況比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。死亡組患者舒張壓、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、紅細(xì)胞比容、嗜酸粒細(xì)胞百分比、嗜堿粒細(xì)胞百分比、嗜酸粒細(xì)胞計(jì)數(shù)、嗜堿粒細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白、血小板計(jì)數(shù)、血小板壓積、總蛋白、球蛋白、凝血酶原時間活動度、纖維蛋白原低于存活組，空腹血糖、載脂蛋白AI高于存活組，凝血酶原時間長于存活組，國際標(biāo)準(zhǔn)化比率、主動脈竇部直徑大于存活組(P<0.05)。以患者院內(nèi)死亡情況為因變量，將上述單因素分析篩選出來的P<0.01的變量為自變量進(jìn)行多因素Logistic回歸分析，得到回歸方程：Y=0.555-8.124×嗜堿粒細(xì)胞計(jì)數(shù)-0.036×血紅蛋白+0.104×主動脈竇部直徑。結(jié)論嗜堿粒細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白是AD患者院內(nèi)死亡的保護(hù)因素，主動脈竇部直徑是獨(dú)立危險(xiǎn)因素。提示臨床可加強(qiáng)對AD住院患者上述指標(biāo)的監(jiān)測。

醫(yī)院死亡率；主動脈夾層；危險(xiǎn)因素

張煒宗，馬翔，王寶珠，等.主動脈夾層患者院內(nèi)死亡危險(xiǎn)因素分析[J].中國全科醫(yī)學(xué)，2017，20(30)：3740-3744.[www.chinagp.net]

ZHANG W Z,MA X,WANG B Z,et al.Risk factors for intrahospital death of aortic dissection patients[J].Chinese General Practice，2017，20(30)：3740-3744.

主動脈夾層(AD)是指主動脈腔內(nèi)血液從主動脈內(nèi)膜撕裂口進(jìn)入主動脈中膜，并沿主動脈長軸方向擴(kuò)展，造成主動脈分離為真假兩腔的一種病理改變。AD年發(fā)病率為29/100萬～35/100萬，且近年來有明顯增加的趨勢[1]。AD的臨床特點(diǎn)為急性起病，突發(fā)劇烈疼痛、休克、臟器缺血等臨床癥狀，是心血管疾病的災(zāi)難性急危重癥，若不及時治療，48 h內(nèi)病死率高達(dá)50%[2]。因此，本研究對新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院心臟重癥監(jiān)護(hù)室收治的符合納入標(biāo)準(zhǔn)的224例AD患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，并分析AD患者院內(nèi)死亡的相關(guān)危險(xiǎn)因素，以期提高臨床醫(yī)生對AD患者院內(nèi)死亡的認(rèn)識，為臨床制定有效的治療方案提供參考。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)臨床確診為AD的患者，主要依據(jù)為臨床癥狀、臨床體征、超聲心動圖、多層螺旋CT血管成像；(2)病歷資料完整者。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)主動脈潰瘍、主動脈壁間血腫、主動脈不典型夾層者；(2)因各種原因無法完成多層螺旋CT血管成像者。

1.2 一般資料 收集2010年1月—2012年1月新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院心臟重癥監(jiān)護(hù)室收治的符合納入標(biāo)準(zhǔn)的224例AD患者的臨床資料。根據(jù)患者住院期間是否死亡分為存活組(n=201)和死亡組(n=23)。本研究經(jīng)新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審查批準(zhǔn)，患者及其家屬均對本研究知情同意并簽署知情同意書。

1.3 方法 回顧性分析患者的臨床資料，包括患者的一般情況〔性別、年齡、民族、吸煙史(即入院前半年連續(xù)吸煙超過1個月)、飲酒史(即入院前半年連續(xù)飲酒超過1個月)、高血壓史、糖尿病史、發(fā)病時間、DeBakey分型[1]、入院后手術(shù)情況〕、基礎(chǔ)體征(收縮壓、舒張壓、脈壓、脈搏)、臨床指標(biāo)〔白細(xì)胞計(jì)數(shù)(WBC)、中性粒細(xì)胞分?jǐn)?shù)百分比(NE%)、單核細(xì)胞百分比(MO%)、淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)(LY)、單核細(xì)胞計(jì)數(shù)(MO)、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)(RBC)、紅細(xì)胞比容(HCT)、平均紅細(xì)胞血紅蛋白含量(MCH)、淋巴細(xì)胞百分比(LY%)、嗜酸粒細(xì)胞百分比(EO%)、嗜堿粒細(xì)胞百分比(BA%)、中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)(NE)、嗜酸粒細(xì)胞計(jì)數(shù)(EO)、嗜堿粒細(xì)胞計(jì)數(shù)(BA)、血紅蛋白(Hb)、平均紅細(xì)胞體積(MCV)、平均紅細(xì)胞血紅蛋白濃度(MCHC)、紅細(xì)胞分布寬度(RDW)、血小板計(jì)數(shù)(PLT)、平均血小板體積(MPV)、血小板壓積(PCT)、血小板分布寬度(PDW)、尿酸、糖化血清蛋白、總膽固醇、低密度脂蛋白、載脂蛋白B、總蛋白、球蛋白、凝血酶時間、尿素氮、肌酐、空腹血糖、三酰甘油、高密度脂蛋白、載脂蛋白AI、脂蛋白a、總膽紅素、直接膽紅素、間接膽紅素、凝血酶原時間(PT)、PT活動度、國際標(biāo)準(zhǔn)化比率、纖維蛋白原、活化部分凝血活酶時間(APTT)、主動脈竇部直徑、左心室舒張末期直徑、心臟射血分?jǐn)?shù)、心排血量、尿蛋白、血尿、尿糖〕，并分析AD患者院內(nèi)死亡的危險(xiǎn)因素；其中發(fā)病時間為首次出現(xiàn)AD臨床癥狀至本院首次醫(yī)療接觸時間。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般情況比較 兩組患者性別、年齡、民族、吸煙史、糖尿病史比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；兩組患者飲酒史、高血壓史、發(fā)病時間、DeBakey分型、入院后手術(shù)情況比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，見表1)。

2.2 兩組患者基礎(chǔ)體征比較 兩組患者收縮壓、脈壓、脈搏比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；死亡組舒張壓低于存活組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，見表2)。

2.3 兩組患者臨床指標(biāo)比較 死亡組患者RBC、HCT、EO%、BA%、EO、BA、Hb、PLT、PCT、總蛋白、球蛋白、PT活動度、纖維蛋白原低于存活組，空腹血糖、載脂蛋白AI高于存活組，PT長于存活組，國際標(biāo)準(zhǔn)化比率、主動脈竇部直徑大于存活組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組患者其余指標(biāo)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，見表3)。

表1 兩組患者一般情況比較

注：a為t值

表2 兩組患者基礎(chǔ)體征比較

注：a為t值；1 mm Hg=0.133 kPa

2.4 患者院內(nèi)死亡影響因素的多因素Logistic回歸分析 以患者院內(nèi)死亡情況(賦值：死亡=1、未死亡=0)為因變量，將上述單因素分析篩選出來的P<0.01的變量為自變量(賦值：入院后手術(shù)=1、未手術(shù)=0，RBC、EO%、BA%、EO、BA、Hb、PLT、PCT、總蛋白、球蛋白、空腹血糖、主動脈竇部直徑均為實(shí)測值)，進(jìn)行多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，BA、Hb是患者院內(nèi)死亡的保護(hù)因素，主動脈竇部直徑是患者院內(nèi)死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05，見表4)；由此得到的回歸方程：Y=0.555-8.124BA-0.036Hb+0.104×主動脈竇部直徑。

表4 患者院內(nèi)死亡危險(xiǎn)因素的多因素Logistic回歸分析

Table4 Multiple Logistic regression analysis of the risk factors of intrahospital death in AD patients

變量βSEWaldχ2值P值OR值95%CIBA-8.1240.4654.6290.0310.001(0.001,0.485)Hb-0.0360.4944.0980.0430.965(0.932,0.999)主動脈竇部直徑0.1040.4604.7200.0301.109(1.010,1.218)

3 討論

AD是心血管系統(tǒng)的急危重癥之一，具有發(fā)病急、臨床表現(xiàn)多樣、病死率高等特點(diǎn)[1]。既往研究證實(shí)AD是由多種危險(xiǎn)因素共同導(dǎo)致的[1]。在我國，隨著高血壓、外傷等AD危險(xiǎn)因素發(fā)病率的上升，人口老齡化進(jìn)程的加快，臨床檢查手段的不斷改進(jìn)，AD發(fā)病率逐年升高[3]。本研究采用回顧性分析的方法，探討AD患者住院期間死亡的相關(guān)危險(xiǎn)因素，以期早期發(fā)現(xiàn)高危患者，提高AD患者的生存率，改善其預(yù)后。

本研究中，AD患者院內(nèi)病死率為10.27%(23/224)，平均年齡(52.7±12.6)歲，AD患者中男女比例約為3.1∶1，男女的死亡比例約為2.3∶1，與相關(guān)研究相似[3-4]。但與HAGAN等[5](1.88∶1)、MESZAROS等[6](1.7∶1) 得出的AD患者中男女比例相比，本研究AD患者中男性所占比例以及男性的院內(nèi)死亡比例均較高，這可能與男性AD患者存在更多的危險(xiǎn)因素有關(guān)。但亦有國內(nèi)外研究報(bào)道女性AD患者病死率高于男性，可能與其年齡較大、對疼痛的反應(yīng)遲鈍、易發(fā)心臟瓣膜、心包及心肌并發(fā)癥等有一定關(guān)系，甚至提示女性是AD患者死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[7-8]。

研究顯示，吸煙史、飲酒史、高血壓史是AD發(fā)病的危險(xiǎn)因素[9-10]，手術(shù)治療是AD患者預(yù)后的保護(hù)因素[11]，在內(nèi)科治療基礎(chǔ)上進(jìn)行手術(shù)治療有助于降低AD患者的病死率[3]。此外相關(guān)研究顯示，舒張壓是AD患者預(yù)后的獨(dú)立保護(hù)因素[7-8]。舒張壓較高可增強(qiáng)患者的心肌供血功能，改善心肌、腦、腎臟等重要器官的血流灌注，從而減少并發(fā)癥的發(fā)生，降低病死率[7,12]。本研究結(jié)果顯示，兩組患者飲酒史、高血壓史、舒張壓有差異，但在多因素分析時，上述因素并未納入回歸方程，因既往已有相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道上述指標(biāo)為危險(xiǎn)因素，故沒有納入回歸方程重新分析[4,9]。

多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，BA、Hb是患者院內(nèi)死亡的保護(hù)因素，主動脈竇部直徑是患者院內(nèi)死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素；筆者檢索大量文獻(xiàn)，并未發(fā)現(xiàn)相關(guān)文獻(xiàn)顯示BA、Hb是AD患者院內(nèi)死亡的保護(hù)因素，而有文獻(xiàn)證實(shí)，主動脈竇部直徑可作為預(yù)測AD預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[13]。由于本研究僅對本院AD患者院內(nèi)死亡情況進(jìn)行了分析，研究地域及對象較為局限，并且樣本量較少，因此有待擴(kuò)大研究地域、增加樣本量進(jìn)一步研究，以更好、更全面地揭示AD患者預(yù)后情況的相關(guān)危險(xiǎn)因素。

表3 兩組患者臨床指標(biāo)比較

注：a為t值，b為χ2值，余為Z值；WBC=白細(xì)胞計(jì)數(shù)，NE%=中性粒細(xì)胞分?jǐn)?shù)百分比，MO%=單核細(xì)胞百分比，LY=淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)，MO=單核細(xì)胞計(jì)數(shù)，RBC=紅細(xì)胞計(jì)數(shù)，HCT=紅細(xì)胞比容，MCH=平均紅細(xì)胞血紅蛋白含量，LY%=淋巴細(xì)胞百分比，EO%=嗜酸粒細(xì)胞百分比，BA%=嗜堿粒細(xì)胞百分比，NE=中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)，EO=嗜酸粒細(xì)胞計(jì)數(shù)，BA=嗜堿粒細(xì)胞計(jì)數(shù)，Hb=血紅蛋白，MCV=平均紅細(xì)胞體積，MCHC=平均紅細(xì)胞血紅蛋白濃度，RDW=紅細(xì)胞分布寬度，PLT=血小板計(jì)數(shù)，MPV=平均血小板體積，PCT=血小板壓積，PDW=血小板分布寬度，PT=凝血酶原時間，APTT=活化部分凝血活酶時間；±為疑似陽性

綜上所述，BA、Hb、主動脈竇部直徑是AD患者院內(nèi)死亡的獨(dú)立影響因素，因此，臨床可加強(qiáng)對AD住院患者上述指標(biāo)的監(jiān)測，以期早期發(fā)現(xiàn)高?；颊?，提高患者生存率，改善其預(yù)后。

作者貢獻(xiàn)：張煒宗、馬翔進(jìn)行文章的構(gòu)思與設(shè)計(jì)，結(jié)果分析與解釋；張煒宗進(jìn)行研究的實(shí)施，數(shù)據(jù)的整理，并分析研究的可行性，撰寫論文；張煒宗、汪浩收集數(shù)據(jù)；汪浩進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理；張煒宗、馬翔、王寶珠、汪浩修訂論文；馬翔、王寶珠負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校；馬翔對文章整體負(fù)責(zé)，監(jiān)督管理。

本文無利益沖突。

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RiskFactorsforIntrahospitalDeathofAorticDissectionPatients

ZHANGWei-zong1,MAXiang2*,WANGBao-zhu2,WANGHao2

1.CardiovascularDepartment,FirstPeople′sHospitalofYuhangDistrict,Hangzhou,Hangzhou311100,China2.NO.2DepartmentofCoronaryHeartDisease,theFirstAffiliatedHospitalofXinjiangMedicalUniversity,Urumqi830054,China

*Correspondingauthor:MAXiang,Professor,Chiefphysician;E-mail:maxiangxj@163.com

ObjectiveTo explore the risk factors of intrahospital death in patients with aortic dissection(AD),in order to provide a reference for clinical effective treatment of the disease.MethodsWe collected the clinical data of 224 AD patients who

treatment in cardiac ICU,the First Affiliated Hospital of Xinjiang Medical University from January 2010 to January 2012 and met the inclusion criteria.According to the intrahospital outcome,they were divided into survival group (n=201) and death group (n=23).The clinical data (general data,basic signs and values of clinical markers) of patients were retrospectively analyzed.Risk factors of intrahospital death were analyzed.ResultsThe differences in drinking history,hypertension history,onset time,DeBakey type and intrahospital surgical status between the two groups were revealed to be significant (P<0.05).The levels of diastolic blood pressure,red blood cell count,hematocrit,percentage of eosinophil,percentage of basophil,eosinophil count,basophil count,hemoglobin,platelet count,thrombocytocrit,total protein,globulin,prothrombin time activity and fibrinogen in the death group appeared to be lower than those in the survival group(P<0.05).The death group had higher levels of fasting blood glucose and apolipoprotein AI,longer prothrombin time,higher international normalized ratio,and enlarged aortic sinus diameter compared with the survival group(P<0.05).The intrahospital death(dependent variable),and the independent variables ofP<0.01 filtered out by the single factor analysis,were analyzed by multiple Logistic regression analysis.The regression equation is Y=0.555-8.124×basophil count-0.036×value of hemoglobin+0.104× value of aortic sinus diameter.ConclusionBasophil count and value of hemoglobin are the protection factors of intrahospital death of patients with AD,while aortic sinus dimension is an independent risk factor.In view of this,these three markers should be monitored intensively.

Intrahospital mortality;Aortic dissection;Risk factors

R 543.1

A

10.3969/j.issn.1007-9572.2017.00.065

2017-04-05；

2017-08-22)

(本文編輯：毛亞敏)

新疆維吾爾自治區(qū)杰出青年科技人才培養(yǎng)項(xiàng)目(2014711003)

1.311100浙江省杭州市余杭區(qū)第一人民醫(yī)院心內(nèi)科 2.830054新疆烏魯木齊市，新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院冠心病二科

*通信作者：馬翔，教授，主任醫(yī)師；E-mail:maxiangxj@163.com