酈雨濛，法若冰，王長青

·熱點關(guān)注·

醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式下養(yǎng)老機構(gòu)服務(wù)質(zhì)量評價量表研制

酈雨濛1，法若冰1，王長青2*

背景我國現(xiàn)有的衛(wèi)生評價內(nèi)容主要是針對城市醫(yī)療服務(wù)，并沒有專門針對養(yǎng)老機構(gòu)服務(wù)質(zhì)量的評價體系，而醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式下養(yǎng)老機構(gòu)同時兼顧醫(yī)療的特殊性與養(yǎng)老的服務(wù)性，因此更需要該方面的評價體系。目的研制醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式下養(yǎng)老機構(gòu)服務(wù)質(zhì)量評價量表，并進行信效度檢測，為衛(wèi)生行政及其他相關(guān)部門制定相應(yīng)的政策提供理論依據(jù)。方法基于文獻回顧、專家打分、預(yù)調(diào)查等方法構(gòu)建醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式下養(yǎng)老機構(gòu)服務(wù)質(zhì)量評價量表，共29個條目、5個因子(即5個維度)，分別命名為硬件設(shè)施及環(huán)境、運營管理、安全防護、人文關(guān)懷、基本健康。2017年3—5月，基于兼顧大中城市的原則，采取郵寄形式向江蘇省內(nèi)258所養(yǎng)老機構(gòu)投遞774份問卷，上海市148所養(yǎng)老機構(gòu)投遞444份問卷。共計發(fā)放問卷1 218份，收回問卷825份，有效問卷501份，有效回收率為60.7%。分析醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式下養(yǎng)老機構(gòu)服務(wù)質(zhì)量評價量表的信度和效度。結(jié)果醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式下養(yǎng)老機構(gòu)服務(wù)質(zhì)量評價量表的KMO值為0.798，Bartlett′s球形檢驗χ2=3 763.128，df=406，P<0.001，表明適合做驗證性因子分析。醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式下養(yǎng)老機構(gòu)服務(wù)質(zhì)量評價量表的皮爾曼-布朗折半指數(shù)為0.830，Cronbach′sα系數(shù)為0.918，Guttman折半信度系數(shù)為0.814，表明醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式下養(yǎng)老機構(gòu)服務(wù)質(zhì)量評價量表信度較高。醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式下養(yǎng)老機構(gòu)服務(wù)質(zhì)量評價量表開發(fā)過程中進行了專家咨詢和打分，且量表中29個條目的Cronbach′sα系數(shù)均>0.90，內(nèi)容效度可靠。經(jīng)結(jié)構(gòu)效度檢驗得出，絕大多數(shù)條目與條目間的相關(guān)系數(shù)在0.60左右，表明其結(jié)構(gòu)效度較好。結(jié)論本研究設(shè)計的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式下養(yǎng)老機構(gòu)服務(wù)質(zhì)量評價量表具有較好的信度與效度，但還需進一步在不同省市、不同規(guī)模的養(yǎng)老機構(gòu)中對其應(yīng)用效果進行檢驗，進而形成一個更為可靠、有效的養(yǎng)老機構(gòu)服務(wù)質(zhì)量評價體系。

老年人；養(yǎng)老機構(gòu)；服務(wù)質(zhì)量評價

酈雨濛，法若冰，王長青.醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式下養(yǎng)老機構(gòu)服務(wù)質(zhì)量評價量表研制[J].中國全科醫(yī)學(xué)，2017，20(30)：3711-3718.[www.chinagp.net]

LI Y M,FA R B,WANG C Q.Development of a Service Quality Assessment Scale for Integrated Medical and Nursing Care Services Delivered by Elderly Care Institutions[J].Chinese General Practice，2017，20(30)：3711-3718.

國家統(tǒng)計局公布的數(shù)據(jù)顯示，截至2014年底，65歲及以上的老年人口總數(shù)超過13 500萬人,占全國總?cè)丝诒瘸^10%，老年人撫養(yǎng)比為13.7%[1]，預(yù)計到2050年，60歲及以上的老年人口將超過4億，80歲以上的老年人將占老年人口的20%左右，我國社會撫養(yǎng)比例將上升到98.8%[2]。我國老齡化的主要特點為高齡、差異大、基數(shù)大，但社區(qū)養(yǎng)老水平偏低、自我養(yǎng)老和機構(gòu)養(yǎng)老意識薄弱，此特點是我國經(jīng)濟、社會發(fā)展面臨的嚴峻問題。2013年國務(wù)院出臺的《國務(wù)院關(guān)于加快發(fā)展養(yǎng)老服務(wù)業(yè)的若干意見》中提出[3]，要大力推動醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的發(fā)展，探索醫(yī)療、養(yǎng)老機構(gòu)合作的新模式。在重新審視養(yǎng)老服務(wù)內(nèi)容之間的關(guān)系后，為改善傳統(tǒng)單純地為老年人提供基本生活需求的養(yǎng)老服務(wù)，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式將老年人的健康與醫(yī)療服務(wù)水平放在了更加重要的位置[4]。與此同時，如何全面、準確地評價醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式下養(yǎng)老機構(gòu)的服務(wù)質(zhì)量也成為亟待解決的問題。

我國現(xiàn)有的衛(wèi)生評價內(nèi)容主要是針對城市醫(yī)療服務(wù)，并沒有專門針對養(yǎng)老機構(gòu)服務(wù)質(zhì)量評價的體系，已有的國外養(yǎng)老機構(gòu)評價指標也不適合中國國情。再者，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式的新型養(yǎng)老機構(gòu)的評價不能僅依賴于第三方衛(wèi)生服務(wù)評價體系，亦不能單純依靠服務(wù)質(zhì)量測量量表，因此，有必要研究和開發(fā)一套適合我國養(yǎng)老機構(gòu)衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展現(xiàn)狀的、全面的、科學(xué)的且易于實際應(yīng)用和推廣的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式下養(yǎng)老機構(gòu)服務(wù)質(zhì)量評價量表，客觀評價其現(xiàn)狀，找出存在的問題。本文旨在針對醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式下養(yǎng)老機構(gòu)的特殊性嘗試開發(fā)一套養(yǎng)老機構(gòu)服務(wù)質(zhì)量評價量表，兼顧醫(yī)療的特殊性與養(yǎng)老的服務(wù)性，進而為衛(wèi)生行政部門及其他相關(guān)部門制定相應(yīng)的政策或策略提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 文獻回顧及政策分析

1.1.1 發(fā)達國家及我國香港、澳門地區(qū)養(yǎng)老機構(gòu)服務(wù)質(zhì)量評價體系

1.1.1.1 美國居民評估工具-最小數(shù)據(jù)集(RAI-MDS)和觀察性養(yǎng)老院服務(wù)質(zhì)量指標工具(OIQ)評價體系 在美國養(yǎng)老機構(gòu)的評價體系中，最為著名的是最小數(shù)據(jù)集(MDS)，其功能定位為評估老年人健康狀況并了解其需求，繼而改善養(yǎng)老服務(wù)質(zhì)量。1991年的MDS 1.0版本中設(shè)立了意外情況處理、身體功能、認知功能等9個維度的護理醫(yī)療指標，感覺與溝通、生活質(zhì)量、情緒3個維度的感覺體驗指標，合計175項[5]。MDS 2.0版本相對于MDS 1.0版本進一步細化，增加了相關(guān)身體功能、認知和行為等條目，共包含300余項指標，目前MDS 2.0版本已在多個國家得到廣泛應(yīng)用與借鑒[6]。但是在長期的臨床應(yīng)用中許多學(xué)者提出，現(xiàn)有的評價體系更偏向于臨床治療而忽略了老年人自身的感受，隨之MDS 3.0版本應(yīng)運而生[7]，與之前的MDS版本相比，MDS 3.0版本針對性地增加了關(guān)于精神狀況、情緒變化、疼痛感受、生活質(zhì)量等方面的訪談內(nèi)容，并對一些其他內(nèi)容進行了修訂，在提升可操作性的同時大幅減少了評估時間。

OIQ評價指標承襲了MDS和質(zhì)量管理體系的相關(guān)理論，其評估方法是研究者、消費者和監(jiān)管機構(gòu)對養(yǎng)老機構(gòu)進行直接觀察和快速評估(30 min內(nèi))，從各維度評價其服務(wù)質(zhì)量[8-9]。與其他評價量表相比，OIQ更注重現(xiàn)場調(diào)查，這樣可以直接了解養(yǎng)老機構(gòu)的聲譽狀況、員工與老年人之間的溝通情況、志愿者等社會工作者的觀點等重要信息，是一套定性與定量相結(jié)合的較為全面的評價量表。

1.1.1.2 日本養(yǎng)老機構(gòu)服務(wù)質(zhì)量評價體系 日本由厚生勞動省專門負責養(yǎng)老機構(gòu)法人的申請、變更等相關(guān)業(yè)務(wù)[10]，同時日本還制定了一系列法規(guī)和準則來約束養(yǎng)老機構(gòu)的規(guī)范運營。其對于養(yǎng)老機構(gòu)質(zhì)量評價的方式有：(機構(gòu))自我評估、老年人(消費者)評價和第三方評價三種。其中，(機構(gòu))自我評估側(cè)重于機構(gòu)的內(nèi)部管理水平、相關(guān)部門的設(shè)置分配及養(yǎng)老服務(wù)流程是否符合標準；老年人(消費者)評價則旨在對老年人滿意度等真實感受的準確把握；第三方評價所涵蓋的內(nèi)容則相對全面，包括該養(yǎng)老機構(gòu)的軟硬件設(shè)置、運營狀況、服務(wù)內(nèi)容、自身發(fā)展計劃、服務(wù)程度等，且養(yǎng)老機構(gòu)均必須在一定期限內(nèi)申請進行第三方評價。相對于前兩種評價方式，第三方評價相對客觀且全面，其評價結(jié)果會公示在網(wǎng)絡(luò)上以便隨時查看[11]。

1.1.1.3 我國香港、澳門地區(qū)對于養(yǎng)老機構(gòu)服務(wù)質(zhì)量的評估 香港根據(jù)老年人居住特點設(shè)定了不同的應(yīng)對服務(wù)方案，而評價服務(wù)的具體指標表現(xiàn)為該服務(wù)所要達成的需求滿足程度。構(gòu)成老年人基本需求的重要元素包括衣、食、住、生存需要與健康[12]。同時，社會福利署會根據(jù)《安老院條例》執(zhí)行發(fā)牌制度，以規(guī)范管理提供住宿照顧服務(wù)的安老院舍(養(yǎng)老機構(gòu))[13-14]。

澳門設(shè)立了多種類型的長者服務(wù)機構(gòu)(營利或非營利)，其中大部分是由非政府組織開辦的，其通過澳門特別行政區(qū)政府準照處根據(jù)相關(guān)法令對該類機構(gòu)發(fā)放準入牌照，并且提供一定的資助[15-16]。準照處同時也對長者服務(wù)機構(gòu)進行監(jiān)管，該處每年會派遣專業(yè)人員執(zhí)行四次實地考察，且不予以提前通知[17]。同時澳門特別行政區(qū)政府專門設(shè)立了長者事務(wù)委員會，以期廣泛收集業(yè)界、公民的意見和建議，從而不斷完善和改進相關(guān)的立法工作。

1.1.2 我國內(nèi)地對養(yǎng)老機構(gòu)服務(wù)質(zhì)量評價體系的研究及相關(guān)政策分析 2016年郭紅艷等[18]在研究日本、美國、澳大利亞等養(yǎng)老機構(gòu)服務(wù)質(zhì)量評價體系后，對我國養(yǎng)老機構(gòu)評價提出了可供借鑒及可用的經(jīng)驗；2015年沈婉婉等[19]對部分地區(qū)老年人對于醫(yī)養(yǎng)結(jié)合型養(yǎng)老機構(gòu)認知態(tài)度及其生活滿意度進行了實地調(diào)查；2015年郜朋辛等[20]提出，養(yǎng)老服務(wù)的標準化建設(shè)應(yīng)與養(yǎng)老市場相接軌；2015年張萬榮[21]提出了在非政府養(yǎng)老機構(gòu)服務(wù)進行標準化建設(shè)中存在的問題；2015年趙越[22]對養(yǎng)老機構(gòu)相關(guān)入住協(xié)議的規(guī)范化、必要性及其內(nèi)容進行了研究；2014年羅椅民等[23]提出關(guān)于促進提高專業(yè)化養(yǎng)老服務(wù)的建議。

通過文獻梳理發(fā)現(xiàn)，對于養(yǎng)老機構(gòu)服務(wù)質(zhì)量評價這項議題，發(fā)達國家及我國港澳地區(qū)已有相對成熟的實踐經(jīng)驗和研究成果，可以看出，發(fā)達國家及我國港澳地區(qū)長期使用的養(yǎng)老機構(gòu)服務(wù)質(zhì)量評價體系有可借鑒之處。自2012年我國發(fā)布兩項關(guān)于養(yǎng)老服務(wù)行業(yè)的國家標準，各地方也相應(yīng)發(fā)布了若干的地方性標準[24]，這對加強養(yǎng)老服務(wù)行業(yè)的規(guī)范化起到至關(guān)重要的作用，也為深入制定養(yǎng)老機構(gòu)服務(wù)質(zhì)量評價奠定了基礎(chǔ)。

本研究基于相關(guān)文獻回顧，結(jié)合訪談研究，經(jīng)過預(yù)調(diào)查和大樣本調(diào)查分析方法，提煉出醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式下養(yǎng)老機構(gòu)服務(wù)質(zhì)量評價量表，旨在為衛(wèi)生行政部門制定相應(yīng)的政策或策略提供理論依據(jù)，最終加強醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式下養(yǎng)老機構(gòu)的科學(xué)化、標準化、規(guī)范化管理。

1.2 研究方法

1.2.1 醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式下養(yǎng)老機構(gòu)服務(wù)質(zhì)量評價量表(初始量表)制定 首先在文獻回顧的基礎(chǔ)上，梳理相關(guān)法律法規(guī)、政策文件以及標準化文件、國外已有的服務(wù)標準等，并結(jié)合專家小組討論得到原始條目池共計192個條目。然后，對原始條目池條目進行同類合并及刪減，將修正后的條目發(fā)給上海、鎮(zhèn)江等地的養(yǎng)老機構(gòu)進行校對(有無疏漏或過度的條目)，根據(jù)回饋信息刪除關(guān)聯(lián)性較低的條目，從而將原始條目池中的192個條目刪減為51個條目。最后，基于前期準備的51個條目，邀請5個政府公共衛(wèi)生管理部門、公共衛(wèi)生管理教授等專家對條目進行打分〔打分原則具體如下：(1)條目非常具有代表性(5分)；(2)條目具有一般代表性(3分)；(3)條目不具備代表性(1分)〕。經(jīng)統(tǒng)計并刪除得分靠后的條目，最終形成具有37個條目的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式下養(yǎng)老機構(gòu)服務(wù)質(zhì)量評價量表(初始量表)(見表1)。

1.2.2 預(yù)調(diào)查 基于兼顧大中城市的原則，提升醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式下養(yǎng)老機構(gòu)服務(wù)質(zhì)量評價量表(初始量表)的可靠性和普適性，2016年10—12月，選取上海、南京、蘇州、鎮(zhèn)江、揚州的養(yǎng)老機構(gòu)，以相同方法發(fā)放醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式下養(yǎng)老機構(gòu)服務(wù)質(zhì)量評價量表(初始量表)180份，共回收有效問卷153份。采用Cronbach′sα系數(shù)、校正的項總體相關(guān)系數(shù)(CITC)進行初始量表的信度檢驗，采用KMO檢驗、Bartlett′s球形檢驗、探索性因子分析進行條目篩選。

1.2.3 正式調(diào)查 在預(yù)調(diào)查的基礎(chǔ)上，正式調(diào)查時根據(jù)投遞城市數(shù)量及養(yǎng)老機構(gòu)數(shù)量和預(yù)調(diào)研時相應(yīng)數(shù)量的比例增加了樣本量，以確認量表對養(yǎng)老機構(gòu)服務(wù)質(zhì)量評價的適應(yīng)性，增強量表的實踐意義。納入標準：所選取的養(yǎng)老機構(gòu)符合國家對于醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式服務(wù)主體的定義，即增設(shè)醫(yī)療機構(gòu)的養(yǎng)老機構(gòu)或社區(qū)、內(nèi)部設(shè)立養(yǎng)老機構(gòu)的醫(yī)療機構(gòu)以及養(yǎng)老機構(gòu)或社區(qū)與醫(yī)療機構(gòu)聯(lián)合設(shè)立的機構(gòu)。2017年3—5月，同樣基于兼顧大中城市的原則，采取郵寄形式向江蘇省內(nèi)258所養(yǎng)老機構(gòu)投遞774份問卷，上海市148所養(yǎng)老機構(gòu)投遞444份問卷。共計發(fā)放問卷1 218份，收回825份，去除信息填寫不完整及存在明顯邏輯錯誤的問卷，最后得到有效問卷501份，有效回收率為60.7%。

表1 醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式下養(yǎng)老機構(gòu)服務(wù)質(zhì)量評價量表(初始量表)

Table1 Service Quality Assessment Scale for Integrated Medical and Nursing Care Services Delivered by Elderly Care Institutions(initial scale)

條目內(nèi)容Q1膳食的分發(fā)和溫度?Q2膳食的個性化和多樣性?Q3口腔衛(wèi)生的管理?Q4是否有靈活的生活便利措施?Q5公共休閑設(shè)施的配備以及活動組織?Q6無障礙設(shè)施的設(shè)置?Q7緊急通報設(shè)施的設(shè)置?Q8安全確認設(shè)施?Q9和鄰居的隱私考慮?Q10對心理健康的舉措?Q11老人的護理計劃的制定與實施?Q12個人會診的情況?Q13與家屬的聯(lián)系?Q14業(yè)務(wù)流程手冊以及職員技術(shù)的提高?Q15洗澡及換尿布的實施?Q16排泄監(jiān)護、幫助入浴的隱私?Q17個別服務(wù)(排泄)的實施?Q18輔助工具(輪椅等)、排泄監(jiān)護用具等的選擇?Q19壓瘡的預(yù)防?Q20針對老年癡呆的特殊安排?Q21醫(yī)療環(huán)境的確保?Q22關(guān)于入住者的個人信息(生活歷史、看護信息等),怎樣管理?Q23培訓(xùn)職員以及職員獎懲?Q24防止虐待以及院內(nèi)意外傷害的對策?Q25解約時候的保護(包括意外造成的提前解約)?Q26收費及損耗物品等額外收費的規(guī)定?Q27機構(gòu)的投訴處理以及服務(wù)評價的反饋?Q28貴重物品的保管?Q29傳染病預(yù)防/意外事故、火災(zāi)、地震等的對策?Q30溝通與交流?Q31輪椅的移動?Q32對老人的態(tài)度?Q33對老人護理的監(jiān)督?Q34對其他入住者說明?Q35醫(yī)療環(huán)境的確保?Q36收費的改正?Q37解約時候的保護?

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件和LISREL 8.7軟件進行數(shù)據(jù)分析，采用EpiData 3.0建立數(shù)據(jù)庫并雙錄入數(shù)據(jù)。采用驗證性因子分析、KMO檢驗、Bartlett′s檢驗檢測醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式下養(yǎng)老機構(gòu)服務(wù)質(zhì)量評價量表的信效度；兩變量之間的相關(guān)性分析采用Pearson相關(guān)分析，根據(jù)相關(guān)性系數(shù)是否顯著作為效度指標。雙側(cè)檢驗水準α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 探索性因子分析 對預(yù)調(diào)查回收的153份問卷進行探索性因子分析，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式下養(yǎng)老機構(gòu)服務(wù)質(zhì)量評價量表(初始量表)Cronbach′sα系數(shù)為0.973，CITC>0.5，信度較好；KMO=0.706，Bartlett′s球形檢驗χ2=5 540.91，P<0.001，故對預(yù)調(diào)查樣本數(shù)據(jù)進行探索性因子分析。采用主成分分析法提取公共因子，并進行正交旋轉(zhuǎn)，生成特征值>1.000的因素8個。從碎石圖可以發(fā)現(xiàn)，第一個因子特征值極大(為12.71)，此后坡度趨向平緩，結(jié)合特征值>1.000，最后選取8個因子，累積方差貢獻率為77.084%。此外，未經(jīng)旋轉(zhuǎn)的因子在許多條目中均有較高的載荷值，如因子1在所有條目中載荷值均很高，導(dǎo)致因子歸納維度的解釋意義不清晰。因此，通過最大方差旋轉(zhuǎn)方法，最終得到旋轉(zhuǎn)后的因子矩陣(見表2)。再通過逐步排除法，對醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式下養(yǎng)老機構(gòu)服務(wù)質(zhì)量評價量表(初始量表)進行刪減和優(yōu)化，反復(fù)排除，最終得到符合條件的條目29個，形成醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式下養(yǎng)老機構(gòu)服務(wù)質(zhì)量評價量表；基于因子命名原則對載荷值較高的條目結(jié)合條目本身理論涵義進行概括，最終歸納出影響?zhàn)B老機構(gòu)服務(wù)質(zhì)量最重要的5個因子(即5個維度)，分別命名為硬件設(shè)施及環(huán)境、運營管理、安全防護、人文關(guān)懷、基本健康(見表3、圖1)。

圖1 醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式下養(yǎng)老機構(gòu)服務(wù)質(zhì)量評價量表驗證性因子分析路徑圖

Figure1 Path diagram of confirmatory factor analysis of the Service Quality Assessment Scale for Integrated Medical and Nursing Care Services Delivered by Elderly Care Institutions

表2 醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式下養(yǎng)老機構(gòu)服務(wù)質(zhì)量評價量表(初始量表)旋轉(zhuǎn)元件分布表

Table2 Rotated component matrix of Service Quality Assessment Scale for Integrated Medical and Nursing Care Services Delivered by Elderly Care Institutions(initial scale)

初始量表條目123456789Q30.3290.011-0.0130.2540.3980.459-0.1620.4200.161Q120.1740.5370.0490.2610.090-0.180-0.3800.345-0.149Q160.2130.0570.184-0.0140.1620.0320.767-0.030-0.027Q300.4750.4060.293-0.336-0.222-0.018-0.2960.017-0.205Q10.5530.391-0.2340.1440.3350.3580.1110.0630.032Q50.6850.3980.2180.077-0.0320.0100.1980.329-0.089Q70.3580.701-0.0280.1440.0360.0720.1950.033-0.014Q140.412-0.0340.4510.057-0.1000.0920.024-0.0840.121Q290.2940.0100.3860.231-0.1560.0320.5690.3940.035Q240.0840.110-0.0250.0320.857-0.0790.0660.1550.105Q180.3140.680-0.1170.1780.040-0.0050.1390.334-0.199Q13-0.266-0.0260.634-0.0490.0040.1900.335-0.071-0.069Q310.4060.5980.016-0.1390.1790.055-0.116-0.0700.148Q350.2400.5670.2320.006-0.1960.5480.031-0.0030.114Q90.4370.1580.3140.663-0.0810.2240.0090.0700.113Q170.0000.1200.0310.0040.0990.007-0.0450.8260.063Q250.2800.0120.6270.2720.296-0.0510.1140.2870.089Q20.051-0.0360.7110.2310.1220.1630.1380.433-0.213Q320.6270.5170.0760.0030.0050.285-0.0970.0550.124Q40.7010.3590.1180.164-0.0070.087-0.176-0.013-0.173Q60.3270.3720.4010.2870.3980.018-0.175-0.279-0.101Q330.1190.4740.4090.3120.3930.326-0.0090.059-0.091Q80.7430.2340.1460.2780.2330.013-0.0300.0860.077Q110.3920.2540.5290.235-0.2180.255-0.018-0.112-0.116Q100.7970.211-0.0410.3050.1290.253-0.0320.0370.054Q210.7450.0820.228-0.0270.1150.0870.3930.022-0.018Q340.0530.0050.4850.097-0.0190.7640.0460.024-0.171Q200.3230.316-0.004-0.0180.1590.320-0.5090.3830.120Q280.7820.2290.3320.1560.071-0.0440.096-0.0130.071Q260.3440.2600.3500.660-0.0620.032-0.007-0.0770.143Q190.2060.616-0.0080.3640.2270.142-0.0330.1120.040Q360.0110.0090.0010.4700.002-0.067-0.0180.0600.696Q370.4680.042-0.1240.6660.2960.0940.0010.0850.248Q15-0.0660.0200.1530.8420.2990.0590.0580.082-0.118Q230.0890.0880.0390.3500.7560.0320.033-0.012-0.164Q270.2670.3660.3510.119-0.0060.5240.011-0.0470.104Q220.301-0.0210.3970.4800.330-0.025-0.3750.037-0.046特征值3.0462.7862.4992.0151.7861.6541.4541.2511.114貢獻率14.23813.02311.6819.4198.3487.7316.7965.8485.207

注：轉(zhuǎn)軸方法為Kaiser正規(guī)化的最大變異法

2.2 驗證性因子分析 對醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式下養(yǎng)老機構(gòu)服務(wù)質(zhì)量評價量表進行結(jié)構(gòu)穩(wěn)定性分析，將29個條目作為觀測變量，5個維度作為潛變量，兩者歸屬關(guān)系見圖1，構(gòu)造一個路徑模型。最終得到以下擬合指數(shù)：χ2/df=3.542，近似誤差均方根(RMSEA)=0.038,比較擬合優(yōu)度指數(shù)(CFI)=0.94,NNFI=0.91，說明本研究路徑模型的擬合度較高，觀測變量與潛變量關(guān)系顯著且穩(wěn)固。

表3 醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式下養(yǎng)老機構(gòu)服務(wù)質(zhì)量評價量表

Table3 Service Quality Assessment Scale for Integrated Medical and Nursing Care Services Delivered by Elderly Care Institutions

維度內(nèi)容條目原編號(初始量表)硬件設(shè)施及環(huán)境 q1是否有靈活的生活便利措施?Q4 q2無障礙設(shè)施的設(shè)置?Q6 q3壓瘡的預(yù)防?Q19 q4醫(yī)療環(huán)境的確保?Q21 q5緊急通報設(shè)施的設(shè)置?Q7 q6公共休閑設(shè)施的配備以及活動組織?Q5運營管理 q7洗澡及換尿布的實施?Q15 q8培訓(xùn)職員以及職員獎懲?Q23 q9收費及損耗物品等額外收費的規(guī)定?Q26 q10傳染病預(yù)防/意外事故、火災(zāi)、地震等的對策?Q29 q11業(yè)務(wù)流程手冊以及職員技術(shù)的提高?Q14 q12解約時候的保護(包括意外造成的提前解約)Q25 q13關(guān)于入住者的個人信息(生活歷史、看護信息等),怎樣管理?Q22 q14機構(gòu)的投訴處理以及服務(wù)評價的反饋?Q27安全防護 q15安全確認設(shè)施?Q8 q16防止虐待以及院內(nèi)意外傷害的對策?Q24人文關(guān)懷 q17輔助工具(輪椅等)、排泄監(jiān)護用具等的選擇?Q18 q18貴重物品的保管?Q28 q19和鄰居的隱私考慮?Q9 q20對心理健康的舉措?Q10 q21排泄監(jiān)護、幫助入浴的隱私?Q16 q22與家屬的聯(lián)系?Q13基本健康 q23膳食的個性化和多樣性?Q2 q24口腔衛(wèi)生的管理?Q3 q25膳食的分發(fā)與溫度?Q1 q26個人會診的情況?Q12 q27老人的護理計劃的制定與實施?Q11 q28針對老年癡呆的特殊安排?Q20 q29個別服務(wù)(排泄)的實施?Q17

2.3 信度和效度檢驗

2.3.1 信度檢驗 醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式下養(yǎng)老機構(gòu)服務(wù)質(zhì)量評價量表的KMO=0.798，Bartlett′s球形檢驗χ2=3 763.128，df=406，P<0.001，表明適合做驗證性因子分析。醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式下養(yǎng)老機構(gòu)服務(wù)質(zhì)量評價量表的皮爾曼-布朗折半指數(shù)為0.830，Cronbach′sα系數(shù)為0.918，Guttman折半信度系數(shù)為0.814，表明醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式下養(yǎng)老機構(gòu)服務(wù)質(zhì)量評價量表信度較高。

2.3.2 效度檢驗 醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式下養(yǎng)老機構(gòu)服務(wù)質(zhì)量評價量表開發(fā)過程中進行了專家咨詢和打分，且量表中29個條目Cronbach′sα系數(shù)均>0.90(見表4)，內(nèi)容效度可靠。經(jīng)結(jié)構(gòu)效度檢驗得出，絕大多數(shù)r值在0.60左右(見表5～9)，表明量表的結(jié)構(gòu)效度較好。

表4 醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式下養(yǎng)老機構(gòu)服務(wù)質(zhì)量評價量表條目統(tǒng)計資料表

Table4 Summary statistic table of the total items in the Service Quality Assessment Scale for Integrated Medical and Nursing Care Services Delivered by Elderly Care Institutions

條目尺度平均數(shù)(如果條目已刪除)尺度變異數(shù)(如果條目已刪除)更正后條目總數(shù)相關(guān)(CITC)Cronbach'sα系數(shù)(如果條目已刪除)q1104.52378.9260.5760.915q2104.79383.6640.3140.917q3105.53391.5610.0720.920q4104.43369.4570.6420.913q5104.72362.8680.6860.912q6104.55361.3040.7080.912q7105.27379.1680.2700.919q8104.82376.8320.3430.917q9105.28397.864-0.0850.922q10104.84359.2210.7460.911q11104.59385.3460.1370.921q12105.03376.8870.4530.916q13104.52362.4940.6020.913q14104.13373.5200.5560.914q15104.78368.6010.5630.914q16105.35364.6310.5850.914q17104.91357.9280.7130.911q18105.15366.8260.4350.916q19104.54360.0240.6510.912q20104.66361.2470.6010.913q21104.19370.4040.4840.915q22105.06360.5570.7210.912q23104.53368.9380.5920.914q24105.30363.8280.6710.912q25104.38360.4400.7260.911q26105.79363.5480.4980.915q27105.85361.0850.5620.914q28104.64364.6200.5030.915q29104.83370.4040.4700.915

注：CITC=校正的項總體相關(guān)系數(shù)

3 討論

我國現(xiàn)有的衛(wèi)生服務(wù)評價主要針對城市醫(yī)療服務(wù)，再者，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式下養(yǎng)老機構(gòu)評價不能僅依賴于衛(wèi)生服務(wù)評價體系，亦不能單純依靠服務(wù)質(zhì)量測量量表，因此，本研究致力于研究和開發(fā)一套適合于我國養(yǎng)老機構(gòu)衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展現(xiàn)狀的、全面的、科學(xué)的且易于實際應(yīng)用和推廣的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式下養(yǎng)老機構(gòu)服務(wù)質(zhì)量評價量表。

表5 醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式下養(yǎng)老機構(gòu)服務(wù)質(zhì)量評價量表硬件設(shè)施及環(huán)境維度中各條目的相關(guān)性分析(r值)

Table5 Inter-item correlation coefficients of dimension of hardware facilities and environment in the Service Quality Assessment Scale for Integrated Medical and Nursing Care Services Delivered by Elderly Care Institutions

條目q1q2q3q4q5q6q11-----q20.649a1----q3-0.0610.328a1---q40.679a0.502a0.128a1--q50.726a0.544a0.256a0.700a1-q60.391a0.480a-0.0230.496a0.465a1

注：a為P<0.01；相同數(shù)據(jù)用-表示

表6 醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式下養(yǎng)老機構(gòu)服務(wù)質(zhì)量評價量表運營管理維度中各條目的相關(guān)性分析(r值)

Table6 Inter-item correlation coefficients of dimension of operation management in the Service Quality Assessment Scale for Integrated Medical and Nursing Care Services Delivered by Elderly Care Institutions

條目q7q8q9q10q11q12q13q14q71-------q80.372a1------q90.272a0.520a1-----q100.483a0.244a0.487a1----q110.567a0.397a0.509a0.548a1---q120.617a0.186a0.306a0.599a0.481a1--q130.231a0.387a0.515a0.476a0.321a0.524a1-q140.401a0.375a0.433a0.513a0.426a0.502a0.457a1

注：a為P<0.01；相同數(shù)據(jù)用-表示

表7 醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式下養(yǎng)老機構(gòu)服務(wù)質(zhì)量評價量表安全防護維度中各條目的相關(guān)性分析(r值)

Table7 Inter-item correlation coefficients of the dimension of security protection in the Service Quality Assessment Scale for Integrated Medical and Nursing Care Services Delivered by Elderly Care Institutions

條目q28q29q281-q290.331a1

注：a為P<0.01；相同數(shù)據(jù)用-表示

3.1 醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式下養(yǎng)老機構(gòu)服務(wù)質(zhì)量評價量表(初始量表)分析 本研究在回顧大量文獻基礎(chǔ)上，經(jīng)由專題小組討論、行業(yè)專家審議從而形成了醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式下養(yǎng)老機構(gòu)服務(wù)質(zhì)量評價量表(初始量表)，因此在邏輯層面可以認為該初始量表的內(nèi)容效度較好。而后對其進行預(yù)調(diào)查，得到Cronbach′sα系數(shù)為0.973，CITC>0.5，表明其具有較好的信度；KMO值為0.706(>0.7)，Bartlett′s球形檢驗χ2值為5 540.91，表明其適合進行因子分析。

表8 醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式下養(yǎng)老機構(gòu)服務(wù)質(zhì)量評價量表人文關(guān)懷維度中各條目的相關(guān)性分析(r值)

Table8 Inter-item correlation coefficients of dimension of humanistic care in the Service Quality Assessment Scale for Integrated Medical and Nursing Care Services Delivered by Elderly Care Institutions

條目q22q23q24q25q26q27q221-----q23-0.0171----q240.624a-0.0271---q250.639a0.055-0.233a1--q260.0140.193a0.0230.353a1-q270.542a0.171a0.185a0.343a0.606a1

注：a為P<0.01；相同數(shù)據(jù)用-表示

表9 醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式下養(yǎng)老機構(gòu)服務(wù)質(zhì)量評價量表基本健康維度中各條目的相關(guān)性分析(r值)

Table9 Inter-item correlation coefficients of dimension of basic health in the Service Quality Assessment Scale for Integrated Medical and Nursing Care Services Delivered by Elderly Care Institutions

條目q15q16q17q18q19q20q21q151------q160.248a1----q170.152a-0.112b1----q180.613a0.242a-0.0291---q190.554a0.119a0.0100.513a1--q200.662a0.305a-0.0720.394a0.389a1-q210.448a0.0840.135a0.355a0.397a0.380a1

注：a為P<0.01，b為P<0.05；相同數(shù)據(jù)用-表示

3.2 探索性因子分析及因子命名 通常SPSS 22.0統(tǒng)計軟件可用于探索性因子分析，但在評價量表的結(jié)構(gòu)效度方面相對薄弱，因此本研究選用LISREL 8.7軟件用于擬合度指標的計算，即驗證性因子分析。本研究采用探索性因子分析抽取共同因子，由于未經(jīng)旋轉(zhuǎn)的因子許多條目的載荷值均較高，從而導(dǎo)致因子歸納維度的解釋意義模糊，因此進行最大方差旋轉(zhuǎn)，最終得到符合條件的條目29個，并歸納為5個因子(即5個維度)，分別為硬件設(shè)施及環(huán)境、運營管理、安全防護、人文關(guān)懷、基本健康，構(gòu)成醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式下養(yǎng)老機構(gòu)服務(wù)質(zhì)量評價量表。

3.3 醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式下養(yǎng)老機構(gòu)服務(wù)質(zhì)量評價量表信度分析 信度是檢驗測量工具(問卷或量表)能否穩(wěn)定地測量所測事物或變量的標準[25]。本量表KMO值為0.798，Bartlett′s球形檢驗χ2=3 763.128，其次，皮爾曼-布朗折半指數(shù)為0.830，說明量表的執(zhí)行狀況良好；再使用Cronbach′sα系數(shù)做內(nèi)部一致性檢驗得到結(jié)果為0.918，說明量表內(nèi)部的一致性較高，表明醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式下養(yǎng)老機構(gòu)服務(wù)質(zhì)量評價量表的信度較高，適合進行試驗。

3.4 醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式下養(yǎng)老機構(gòu)服務(wù)質(zhì)量評價量表效度分析 效度是指測量工具或手段能夠準確測出所需測量的事物的有效程度，即實測結(jié)果與所要測查的結(jié)果的吻合或一致程度[26]。本研究初始量表開發(fā)過程中經(jīng)過專家咨詢和嚴格的打分，因而理論上可認為其內(nèi)容效度良好，并進一步驗證了試行版的內(nèi)容效度，結(jié)果顯示試行版條目的相關(guān)系數(shù)在0.6左右，表明試行版量表的結(jié)構(gòu)效度較好，適合進一步推廣。

3.5 養(yǎng)老的啟示與思考

3.5.1 設(shè)身處地考慮老年人服務(wù)預(yù)期 人們在接受服務(wù)之前均對服務(wù)存在一定的預(yù)期，在體驗服務(wù)過程中如有超出預(yù)期的部分，則被服務(wù)者給予該服務(wù)質(zhì)量較高的評價。同理，養(yǎng)老機構(gòu)想得到老年人的認可和信任，就必須想老年人之所想，把老年人的期望當作自己服務(wù)質(zhì)量的標準，也是最基本的標準。因此，定期征詢老年人的意見，做好反饋意見的分析和采納是提高養(yǎng)老機構(gòu)服務(wù)質(zhì)量的有效手段。而當老年人的意見和需求不統(tǒng)一時，養(yǎng)老機構(gòu)提供的服務(wù)應(yīng)增添人性化設(shè)置，在標準流程基礎(chǔ)上靈活變通、調(diào)整服務(wù)內(nèi)容。同時，服務(wù)內(nèi)容和方式需不斷更新，一方面及時吸取老年人的意見，另一方面著眼于行業(yè)標桿以及國外優(yōu)秀的先例，從而提高老年人的預(yù)期[27]。

3.5.2 標準化規(guī)程的重要作用 本課題組對養(yǎng)老機構(gòu)實地考察后發(fā)現(xiàn)，有明確操作流程的養(yǎng)老機構(gòu)均有高效、高質(zhì)、高評價的優(yōu)點，因此，科學(xué)的操作規(guī)程、長期的積累經(jīng)驗、不斷地總結(jié)歸納才能使服務(wù)品質(zhì)得到保證。

3.5.3 服務(wù)需求與品質(zhì) 服務(wù)過程中應(yīng)盡可能詳細全面地了解老年人的各種需求，從而減少延誤老年人病情的情況[15]。

綜上所述，本研究設(shè)計的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式下養(yǎng)老機構(gòu)服務(wù)質(zhì)量評價量表具有較好的信度與效度，但還需進一步在不同省市、不同規(guī)模的養(yǎng)老機構(gòu)中檢驗其應(yīng)用效果，進而形成一個更為可靠有效的養(yǎng)老機構(gòu)服務(wù)質(zhì)量評價體系。同時，后續(xù)研究有必要進一步探討?zhàn)B老機構(gòu)服務(wù)質(zhì)量與消費者相應(yīng)維度間的復(fù)雜關(guān)系和機制。

作者貢獻：酈雨濛進行文章的構(gòu)思與設(shè)計、研究的實施與可行性分析、數(shù)據(jù)收集和整理、結(jié)果分析與解釋、論文撰寫及修訂；法若冰進行研究的實施與可行性分析、數(shù)據(jù)的收集、統(tǒng)計學(xué)處理、結(jié)果的分析與解釋以及論文修訂；王長青負責論文的修訂、文章質(zhì)量控制及審核，對文章整體負責，監(jiān)督管理。

本文無利益沖突。

本研究不足之處：

量表條目太多會造成實際測量中老年人不耐煩，造成信度下降，因此本研究在縮減、合并條目的時候，部分條目實際涵蓋了2個甚至3個維度的內(nèi)容，因此導(dǎo)向性不是特別清晰，在結(jié)構(gòu)效度的檢驗中，有好幾個臨界指數(shù)，因此還需繼續(xù)修正。

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(本文編輯：毛亞敏)

DevelopmentofaServiceQualityAssessmentScaleforIntegratedMedicalandNursingCareServicesDeliveredbyElderlyCareInstitutions

LIYu-meng1,FARuo-bing1,WANGChang-qing2*

1.SchoolofHealthEconomicsandManagement，NanjingUniversityofChineseMedicine,Nanjing210023,China2.NanjingMedicalUniversity,Nanjing210029,China

*Correspondingauthor:WANGChang-qing,Professor,Doctoralsupervisor;E-mail:cqwang@njmu.edu.cn

BackgroundChina′s current healthcare service quality evaluation system is mainly for urban healthcare services,but not for the elderly care institutions including those deliver integrated medical and nursing care services.ObjectiveTo develop a Service Quality Assessment Scale for Integrated Medical and Nursing Care Services Delivered by Elderly Care Institutions and test its reliability and validity,in order to provide a theoretical basis for health administration and other relevant departments to formulate the corresponding policies.MethodsBased on literature review,expert scoring and pre-investigation,we developed a Service Quality Assessment Scale for Integrated Medical and Nursing Care Services Delivered by Elderly Care Institutions including 29 items,and 5 factors(dimensions) of hardware facilities and environment,operation management,security protection,humanistic care and basic health.From March to May 2017,we mailed 1 218 questionnaires to elderly care institutions located in large and medium-sized cities of China(774 questionnaires for 258 elderly care institutions in Jiangsu Province and 444 questionnaires for 148 elderly care institutions in Shanghai ).A total of 825 questionnaires were returned,and 501(60.7%) of them were responsive.And the reliability and validity of the Service Quality Assessment Scale for Integrated Medical and Nursing Care Services Delivered by Elderly Care Institutions were analyzed.ResultsThe KMO value of the scale was 0.798,Bartlett′s Test of Sphericity showed χ2=3 763.128,df=406,P<0.001,indicating that it was suitable for confirmatory factor analysis.The Spearman-Brown split-half coefficient,Cronbach′s α and Guttman split-half coefficient of the scale were 0.830,0.918 and 0.814,respectively,which indicated that the reliability of the scale was acceptable.The expert consultation and scoring conducted during the development of the scale,and the Cronbach′ s α coefficients of all the 29 items were> 0.90,which showed that the content validity of the scale was reliable.The construction validity test showed that most inter-item correlation coefficients were about 0.60,indicating the construct validity of the scale was good.ConclusionThe Service Quality Assessment Scale for Integrated Medical and Nursing Care Services Delivered by Elderly Care Institutions presents good reliability and validity in this study.However,its reliability and validity need to be tested further in elderly care institutions of different sizes in different cities and provinces,by which,the scale will be more reliable and valid.

Aged;Elderly care institutions;Service quality evaluation

C 93

A

10.3969/j.issn.1007-9572.2017.00.086

2017-08-03；

2017-09-05)

基金條目：國家自然科學(xué)基金資助項目(71573139)；國家社會科學(xué)基金項目(15CRK015)

1.210023江蘇省南京市，南京中醫(yī)藥大學(xué)衛(wèi)生經(jīng)濟管理學(xué)院 2.210029江蘇省南京市，南京醫(yī)科大學(xué)

*通信作者：王長青，教授，博士生導(dǎo)師；E-mail：cqwang@njmu.edu.cn