喻 燦 李旭成△ 王 凌 周 林 張 棟

（1.湖北省武漢市中醫(yī)醫(yī)院，湖北 武漢430016；2.湖北中醫(yī)藥大學(xué)，湖北 武漢430065）

34例感冒后咳嗽與體質(zhì)辨析的相關(guān)性分析*

喻 燦1李旭成1△王 凌2周 林1張 棟1

（1.湖北省武漢市中醫(yī)醫(yī)院，湖北 武漢430016；2.湖北中醫(yī)藥大學(xué)，湖北 武漢430065）

目的觀察普通感冒后發(fā)生感冒后持續(xù)咳嗽與哪些類型的體質(zhì)相關(guān)并評(píng)價(jià)在病甚證階段采用自評(píng)分方式評(píng)價(jià)體質(zhì)類型的可靠性。方法300例普通感冒患者在就診時(shí)依據(jù)《中醫(yī)體質(zhì)辨識(shí)判定標(biāo)準(zhǔn)》采用自評(píng)分的方式進(jìn)行體質(zhì)評(píng)分和初步判定，經(jīng)西醫(yī)常規(guī)治療后3周再次進(jìn)行二次體質(zhì)自評(píng)分，最終確診為感冒后咳嗽的患者39例，在采用中醫(yī)辨證治療后34例患者病情痊愈，5例因觀察療效欠佳超過觀察時(shí)限被排除。34例患者痊愈后（健康狀態(tài)）采用“舌面脈信息采集體質(zhì)辨識(shí)系統(tǒng)DS01-A”進(jìn)行再次體質(zhì)分析，判別體質(zhì)類型，并與自評(píng)表作對(duì)比。結(jié)果與結(jié)論1）在病甚證階段采用自評(píng)分方式評(píng)價(jià)體質(zhì)類型的可靠性較低。2）本地區(qū)發(fā)生感冒后咳嗽主要體質(zhì)類型為氣虛質(zhì)、痰濕質(zhì)、氣郁質(zhì)。3）異稟質(zhì)感冒后咳嗽的發(fā)生與患者生活工作環(huán)境密切相關(guān)，且治療療效較差。

感冒后咳嗽 中醫(yī)體質(zhì)辨識(shí)

感冒后咳嗽（又稱感染后咳嗽）是指當(dāng)感冒本身急性期癥狀消失后，咳嗽仍然遷延不愈，多表現(xiàn)為刺激性干咳或咯少量白色黏液痰，可以持續(xù)3～8周，甚至更長(zhǎng)時(shí)間，X線胸片檢查無異常[1]，是亞急性咳嗽中最主要的病因，嚴(yán)重影響患者學(xué)習(xí)、工作和生活。其發(fā)病機(jī)制目前尚不十分明確，可能是由于感染引起的氣道非特異性炎癥，氣道上皮損傷脫落，上皮下感覺神經(jīng)暴露，黏膜充血水腫，炎性細(xì)胞浸潤(rùn)和炎性介質(zhì)釋放，從而刺激咳嗽感受器[2]。西醫(yī)方面尚無有效的治療藥物，多數(shù)患者在經(jīng)過大量抗生素、抗病毒藥物或者抗過敏藥物治療后癥狀仍有持續(xù)。在患者發(fā)生感冒癥狀時(shí)，部分患者在對(duì)癥治療后病情迅速緩解，但仍有少部分患者在全身癥狀消除后遺留咳嗽癥狀，持續(xù)難以消退而再次復(fù)診。本研究采用回歸性分析不同體質(zhì)的普通感冒患者發(fā)生感冒后咳嗽的相關(guān)性。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 普通感冒的西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照文獻(xiàn)[3]擬定；感冒后咳嗽的中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》（ZY/T001.1-94）。排除標(biāo)準(zhǔn)：伴發(fā)支氣管哮喘、支氣管炎、肺炎或其他可能妨礙其入組的嚴(yán)重疾??；有嚴(yán)重心、肝、腎、血液系統(tǒng)等疾病，如肺結(jié)核，慢阻肺者、白血病患者；精神病患者（輕度抑郁癥患者不在此列）。撤除標(biāo)準(zhǔn)：患者主動(dòng)要求退出臨床試驗(yàn)者并在規(guī)定時(shí)間內(nèi)尋求中醫(yī)治療，影響后期判斷者；失訪者。

1.2 臨床資料 共納入300例2014年12月至2016年12月在武漢市中醫(yī)醫(yī)院急診科及呼吸科門診就診的普通感冒患者，年齡18～65歲，病程48 h內(nèi)，治療前未用抗生素及退熱藥者納入臨床觀察。且納入者知情同意，志愿受試。

1.3 研究方法1）采用2009年4月9日國(guó)家中醫(yī)藥管理局發(fā)布的《中醫(yī)體質(zhì)辨識(shí)判定標(biāo)準(zhǔn)》[4]制定中醫(yī)體質(zhì)量表，并要求所有納入研究者在初診前采用自評(píng)分的方式進(jìn)行體質(zhì)評(píng)分和初步判定，同時(shí)采用霍姆斯和黎黑編制的生活事件壓力量表，對(duì)患者進(jìn)行生活壓力的評(píng)分，并采集患者的體質(zhì)量指數(shù)（BMI）。2）研究者參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)ZYYXH/T157－2009《中醫(yī)體質(zhì)分類與判定》標(biāo)準(zhǔn)[4]辨別患者中醫(yī)體質(zhì)，并統(tǒng)計(jì)患者生活壓力的評(píng)分結(jié)果。3）所有納入研究者初診時(shí)均采用西醫(yī)常規(guī)治療，包括抗感染、抗病毒、祛痰治療及對(duì)癥治療，所選抗菌藥物限定為青霉素類以及1～2代頭孢；抗病毒藥物選用利巴韋林或阿昔洛韋，另可選用口服連花清瘟顆粒；對(duì)癥治療藥物選用解熱鎮(zhèn)痛類藥物以及銀黃含化片。4）3周后隨訪所有患者，并進(jìn)行再次體質(zhì)自評(píng)并與初診時(shí)自評(píng)表做對(duì)比。對(duì)其中符合感冒后咳嗽診斷者納入二次研究，剔除經(jīng)西醫(yī)治療后感冒癥狀完全消失并不遺留任何不適者。5）研究者對(duì)二次研究對(duì)象分析證型并采用中醫(yī)辨證治療，若療效不顯著再次請(qǐng)本院呼吸科及急診科專家協(xié)助診治?；颊咦杂X上述癥狀痊愈后，進(jìn)入下一步研究。6）對(duì)進(jìn)入下一步研究的對(duì)象采用上海道生醫(yī)療科技有限公司研發(fā)生產(chǎn)的科研版“舌面脈信息采集體質(zhì)辨識(shí)系統(tǒng)DS01-A”進(jìn)行二次分析，內(nèi)容包括個(gè)人基本信息（姓名、性別、年齡、婚姻、職業(yè)、文化程度等）、中醫(yī)四診客觀化收集及中醫(yī)四診合參體質(zhì)辨識(shí)分析。儀器采集望面色、舌苔，脈象及問診信息，自動(dòng)進(jìn)行中醫(yī)體質(zhì)辨識(shí)分析，分型方法采用王琦的9分法（平和質(zhì)、氣虛質(zhì)、陽虛質(zhì)、陰虛質(zhì)、痰濕質(zhì)、濕熱質(zhì)、氣郁質(zhì)、血瘀質(zhì)、特稟質(zhì)）[5]。體質(zhì)辨析結(jié)果與患者初次就診時(shí)自評(píng)結(jié)果結(jié)合進(jìn)行分析，判斷相應(yīng)患者所屬體質(zhì)。

2 結(jié) 果

2.1 中醫(yī)體質(zhì)量表自評(píng)結(jié)果300例研究對(duì)象經(jīng)西醫(yī)常規(guī)治療后，癥狀完全消失者261例，39例患者隨訪后就診臨床診斷為感冒后咳嗽，經(jīng)中醫(yī)辨證治療后咳嗽癥狀完全消失者34例。300份自評(píng)表中，初診自評(píng)為平和質(zhì)203例、氣虛質(zhì)16例、痰濕質(zhì)24例、氣郁質(zhì)18例、陰虛質(zhì)3例、特稟質(zhì)7例、血瘀質(zhì)2例、陽虛質(zhì)2例、濕熱質(zhì)1例，14例自評(píng)中出現(xiàn)2到3種以上兼夾體質(zhì)，其中氣虛兼夾痰濕質(zhì)8例，氣虛、陽虛、痰濕質(zhì)4例，氣虛、痰濕、氣郁、陽虛質(zhì)2例。3周后再次自評(píng)后發(fā)現(xiàn)部分患者與初次自評(píng)結(jié)果不符，自評(píng)為平和質(zhì)的病例有所增加，而3種以上兼夾體質(zhì)的病例明顯減少。究其原因可能為自評(píng)量表主觀性過強(qiáng)，可能有如下原因：一是沒有分清癥狀的即時(shí)性和穩(wěn)定性，即填寫量表時(shí)考慮的是當(dāng)時(shí)的感受，而不是一年來的感受。中醫(yī)體質(zhì)學(xué)認(rèn)為體質(zhì)是在一定時(shí)間內(nèi)相對(duì)穩(wěn)定的狀態(tài)，因此填寫量表時(shí)強(qiáng)調(diào)要回顧近1年的感受與體驗(yàn)；二是沒有進(jìn)行量化評(píng)分，但見一個(gè)癥狀就認(rèn)為是某種體質(zhì)；三是填寫不認(rèn)真[6]，此外，還可能與參與研究人員因門診工作繁忙，與初診患者就體質(zhì)量表自評(píng)溝通不充分有關(guān)，急性病的病程較短，體質(zhì)類型可以影響發(fā)病后的證候類型。如陽虛或陰盛體質(zhì)者患感冒，邪多從陰化寒、化濕。急性病病愈則證去，“前景”去則“背景”現(xiàn)，其體質(zhì)一般不會(huì)發(fā)生改變。針對(duì)這一問題，筆者要求39例感冒后咳嗽患者再次認(rèn)真、如實(shí)填寫量表，進(jìn)行二次自評(píng)，客觀評(píng)價(jià)體質(zhì)類型，同時(shí)研究者根據(jù)其形體特征及其近1年來的健康狀況對(duì)其體質(zhì)進(jìn)行辨識(shí)，當(dāng)出現(xiàn)2個(gè)（或以上）相等的最高分時(shí)，由專業(yè)中醫(yī)師審慎判斷主要體質(zhì)類型，同時(shí)為了便于提供健康指導(dǎo)，可以將得分最高的體質(zhì)作為主要體質(zhì)類型進(jìn)行干預(yù)。

2.2 中醫(yī)體質(zhì)量表二次自評(píng)結(jié)果 見表1。39例感冒后咳嗽患者中，依據(jù)《中醫(yī)體質(zhì)辨識(shí)判定標(biāo)準(zhǔn)》制定的中醫(yī)體質(zhì)量表二次自評(píng)結(jié)果如下：氣虛質(zhì)8例，陰虛質(zhì)1例，痰濕質(zhì)17例，濕熱質(zhì)1例，氣郁質(zhì)5例，血瘀質(zhì)1例，特稟質(zhì)6例。共有5例感冒后咳嗽患者經(jīng)中醫(yī)辨證治療后療效不顯著，5例中特稟質(zhì)4例，血瘀質(zhì)1例?；仡櫡治霭l(fā)現(xiàn)，所有特稟質(zhì)患者因呼吸道感染而誘發(fā)，4例患者治療過程中反復(fù)接觸過敏原加之前期不恰當(dāng)濫用抗生素而貽誤治療而至病情延長(zhǎng)。有研究發(fā)現(xiàn)隨著過敏性疾病在工業(yè)化國(guó)家中的日漸流行，人群流動(dòng)性增加、自然環(huán)境的變化及生活條件的改變，可能影響過敏性疾病發(fā)生的因素不斷增多[7-8]；本研究中血瘀質(zhì)咳嗽患者，既往有數(shù)十年吸煙史，長(zhǎng)期間斷咳嗽，咳嗽日久，肺氣肺體損傷，肺虛治節(jié)失職，則血行澀滯，循環(huán)不利，血脈瘀肺，肺氣不利，加之外邪襲肺，內(nèi)外兼夾而病情難愈。

表1 體質(zhì)自評(píng)結(jié)果

2.3 DS01-A二次進(jìn)行體質(zhì)分析結(jié)果 見表2。最終經(jīng)過治療咳嗽癥狀基本消失的34例患者經(jīng)過舌面脈信息采集體質(zhì)辨識(shí)系統(tǒng)DS01-A二次進(jìn)行體質(zhì)分析結(jié)果。結(jié)果顯示，僅1例最終評(píng)定為氣虛兼夾痰濕體質(zhì)，其他患者經(jīng)體質(zhì)辨識(shí)系統(tǒng)分析的結(jié)果與最終二次體質(zhì)自評(píng)表結(jié)果相當(dāng)，說明《中醫(yī)體質(zhì)量表》信度評(píng)價(jià)良好。同時(shí)對(duì)照患者體質(zhì)量身高測(cè)算出的BMI后發(fā)現(xiàn)氣虛質(zhì)、痰濕質(zhì)及濕熱質(zhì)與超重、肥胖具有較強(qiáng)的關(guān)聯(lián)性，痰濕質(zhì)痰濕凝聚，濕熱質(zhì)濕熱內(nèi)蘊(yùn)，中醫(yī)學(xué)中也素有“肥人多痰”“肥人多濕”的觀點(diǎn)，與既往研究結(jié)果一致[9]。氣虛質(zhì)人群多喜歡含熱量較高的甘甜飲食，可能在一定程度上導(dǎo)致了超重[10]。所有氣郁質(zhì)患者在生活事件壓力量表中得分較高，此外有既往慢性疾病史者容易出現(xiàn)氣郁質(zhì)，當(dāng)上述患者出現(xiàn)持久咳嗽不能緩解時(shí)，氣郁證表現(xiàn)較初次就診時(shí)更為突出。

表2 DS01-A二次進(jìn)行體質(zhì)分析結(jié)果

3 討 論

體質(zhì)的概念與證候的概念，是既有區(qū)分又有聯(lián)系的。體質(zhì)所強(qiáng)調(diào)的是不同的人體相對(duì)穩(wěn)定的功能和形態(tài)上的固有特性。而證候則是中醫(yī)病理學(xué)的病理單元或病理層次，其反映具體條件下機(jī)體狀態(tài)的本質(zhì)。王前奔等認(rèn)為 “體質(zhì)影響證的形成也制約著證的轉(zhuǎn)變和轉(zhuǎn)歸”[11]，宋紅譜認(rèn)為，體質(zhì)和證密切相關(guān)，體質(zhì)因素決定著疾病的發(fā)生和證型，決定證的轉(zhuǎn)歸和疾病的預(yù)后，體質(zhì)和證共同反映著人的生理病理狀態(tài)[12]。

目前，已有很多研究者將中醫(yī)體質(zhì)自評(píng)量表應(yīng)用于病甚證顯的已病者[13-14]，雖然為體病相關(guān)理論提供了流行病學(xué)依據(jù)，但很多研究?jī)H以中醫(yī)體質(zhì)自評(píng)量表辨識(shí)患者的體質(zhì)類型，缺少應(yīng)有的醫(yī)者他評(píng)和質(zhì)量控制，因而所辨識(shí)的體質(zhì)類型與證候類型會(huì)存在一定混雜，影響了研究的質(zhì)量和證據(jù)的信度。本研究在患者病甚證顯階段使用體質(zhì)自評(píng)表發(fā)現(xiàn)患者存在主觀性過強(qiáng)，往往把曾經(jīng)短暫發(fā)生過的癥狀對(duì)應(yīng)到相應(yīng)的體質(zhì)中，而導(dǎo)致結(jié)果出現(xiàn)偏差。其實(shí)中醫(yī)體質(zhì)自評(píng)量表可以應(yīng)用于病甚證顯者，但一定要堅(jiān)持患者自評(píng)和醫(yī)者他評(píng)相結(jié)合的原則，嚴(yán)格制定納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)，需要醫(yī)者在深入了解體質(zhì)與疾病、證候相互關(guān)系的基礎(chǔ)上，結(jié)合病史，進(jìn)行去偽存真的辨析。

本次研究最終的34例研究對(duì)象在感冒后咳嗽癥狀完全消失后再次采用舌面脈信息采集體質(zhì)辨識(shí)系統(tǒng)DS01-A”進(jìn)行體質(zhì)分析，已完全排除例病甚證顯的已病者可能引起的結(jié)果偏差。研究顯示本地區(qū)感冒后咳嗽患者以痰濕質(zhì)為主，其次為氣虛質(zhì)與氣郁質(zhì)。痰濕與氣虛證較多可能與武漢地區(qū)人們飲食習(xí)慣有關(guān)，武漢人口味較為厚重，長(zhǎng)期進(jìn)食厚膩之品易損傷脾氣導(dǎo)致氣虛不足，而痰濕內(nèi)生形成氣虛痰濕體質(zhì)。氣虛痰濕體質(zhì)追根溯源關(guān)乎脾胃，脾胃為后天精微物質(zhì)化身所在，脾胃虧虛，生化乏源則氣虛，津液輸布不暢則痰濕內(nèi)生。《素問·咳論》在論述咳證之五臟六腑的分癥及各自癥狀后，總結(jié)性提出“此皆聚于胃，關(guān)于肺”之說，針對(duì)性的提出了咳嗽雖與其他臟腑相關(guān)，但終與脾胃關(guān)系密切，為后世在咳嗽一證的辨證治療上理明理思路。此外，《雜病源流犀燭》之“肺不傷不咳，脾不傷不久咳”更加指出慢性咳嗽與脾胃功能相關(guān)。也有學(xué)者從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)理論研究痰濕體質(zhì)及氣虛體質(zhì)人群與平和質(zhì)體內(nèi)環(huán)境的差異。鄭璐玉認(rèn)為痰濕體質(zhì)與炎癥因子具有一定相關(guān)性，其研究發(fā)現(xiàn)，痰濕體質(zhì)患者體內(nèi)炎性指標(biāo)CRP、MCP-1、IL-6、TNF-α 均較平和質(zhì)升高，表明痰濕體制患者可能處于慢性低度炎癥狀態(tài)[15]。而該慢性低度炎癥狀態(tài)可能因感冒而在此誘發(fā)，持續(xù)較長(zhǎng)時(shí)間，而轉(zhuǎn)化為慢性氣道炎癥，從而演變?yōu)槌掷m(xù)咳嗽。李麗華研究了氣虛質(zhì)患兒與免疫功能的關(guān)系，研究結(jié)果顯示，氣虛體質(zhì)患兒易反復(fù)呼吸道感染，且易發(fā)展為感冒后持久咳嗽，免疫學(xué)檢查提示其體內(nèi)IgA，CD4+水平較正常對(duì)照組明顯降低，提示氣虛體質(zhì)型患兒免疫功能存在一定程度紊亂，且比其他體質(zhì)類型的反復(fù)呼吸道感染患兒明顯[16]，提示免疫的紊亂同樣可能造成前期感染的慢性低度炎癥反應(yīng)，而導(dǎo)致持久咳嗽。

本研究中氣郁體質(zhì)的形成可能與大城市的劇烈競(jìng)爭(zhēng)導(dǎo)致工作、生活壓力較大，容易導(dǎo)致肝氣郁滯證有關(guān)。肝氣郁滯，氣機(jī)不暢，本就易受風(fēng)邪，加之感冒咳嗽，影響工作生活，性情更加急躁，肝郁化火，肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)。內(nèi)外風(fēng)相挾而發(fā)病，臨床見于肝火犯肺證。感冒后咳嗽雖受外風(fēng)之困，又可見風(fēng)邪入里及內(nèi)風(fēng)已生之象。

本課題通過觀察300例普通感冒患者，并對(duì)其中發(fā)生感冒后咳嗽的患者進(jìn)行體質(zhì)辨析，探討在普通感冒中容易發(fā)生感冒后咳嗽的體質(zhì)類型，而正確認(rèn)識(shí)體質(zhì)，掌握不同體質(zhì)的特點(diǎn)，對(duì)于減少辨證失誤、提高治療效果具有重要意義，同時(shí)亦有助于“群體化診療”向“個(gè)體化診療”過渡[17-18]。當(dāng)然，由于樣本量有限，本研究未能對(duì)患者飲食偏嗜、性格情緒、生活習(xí)慣等不同因素和兼夾證的相關(guān)性進(jìn)行分析；此外，本研究?jī)H僅對(duì)感冒后咳嗽患者體制類型進(jìn)行了分析，而同一患者在發(fā)病的不同階段其病機(jī)或證候特點(diǎn)可能也是不盡相同的，因此，有必要進(jìn)一步加強(qiáng)對(duì)感冒后咳嗽疾病的證侯學(xué)觀察，并為臨床診斷及治療提供了更全面、更系統(tǒng)的參考依據(jù)。

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Correlation Analysis of 34 Cases of Post-infectious Cough and TCM Constitution

YU Can，LI Xucheng，WANG Ling，et al.Wuhan traditional Chinese medicine hospital，Hubei，Wuhan 430016，China.

Objective：To analyze the types of TCM constitution associated with post-infectious cough，and evaluate the reliability of self-appraisal with the criteria of TCM constitution in the period of sick.Methods300 patients with cold were required to assess themselves′type of TCM constitution according to the criteria of TCM constitution at the first visit.After 3 weeks of routine treatment，the second physical self ratings were performed again，and 39 patients were diagnosed to be post-infectious cough，among which，34 patients were cured by TCM.The remaining 5 cases were excluded from study because of poor effect.The 34 patients were required to analysis TCM constitution again with the DS01-A，and the outcome would be contrast with the themselves′assess table.Result&Conclusion1）Self-rating of TCM constitution has low reliability when patients are sick.2）Qi-insufficiency constitution，phlegm-dampness constitution and constitution of Qi stagnation are the main TCM constitution associated with the post-infectious cough.3）Post-infectious cough of allergic constitution is related to the allergen of living and working environments，with poor therapeutic effect.

Post-infectious cough；Type of TCM constitution

R256.11

A

1004-745X（2017）10-1834-04

10.3969/j.issn.1004-745X.2017.10.047

武漢市衛(wèi)生計(jì)劃委員會(huì)臨床醫(yī)學(xué)科研項(xiàng)目（WZ15C13）；武漢市中青年人才骨干項(xiàng)目-武衛(wèi)生計(jì)生[2016-59]

△通信作者（電子郵箱：276747058@qq.com）

2017-03-07）