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        血液灌流聯(lián)合糖皮質(zhì)激素治愈藥物超敏綜合征一例

        2017-11-01 11:26:46翁巧玲陳向齊吳潔蘇惠春陳勝平
        中華皮膚科雜志 2017年1期

        翁巧玲 陳向齊 吳潔 蘇惠春 陳勝平

        350001福州總醫(yī)院 廈門大學(xué)附屬東方醫(yī)院皮膚科(翁巧玲、陳向齊、吳潔、陳勝平);福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院皮膚科(蘇惠春)

        血液灌流聯(lián)合糖皮質(zhì)激素治愈藥物超敏綜合征一例

        翁巧玲 陳向齊 吳潔 蘇惠春 陳勝平

        350001福州總醫(yī)院 廈門大學(xué)附屬東方醫(yī)院皮膚科(翁巧玲、陳向齊、吳潔、陳勝平);福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院皮膚科(蘇惠春)

        患者男,68歲,因全身皮疹2周余,加重伴發(fā)熱1周余,于2016年8月9日收住福州總醫(yī)院皮膚科?;颊?個半月前因高血壓病,持續(xù)規(guī)律口服阿司匹林100 mg/d。2周余前全身反復(fù)出現(xiàn)少許紅色皮疹,自行口服潑尼松15mg/d,部分皮疹可消退,但病情逐漸加重。1周前皮疹泛發(fā)全身,伴發(fā)熱(體溫波動于39.0℃左右)。入院前2天全身泛發(fā)紅色皮疹,部分呈靶形、中央壞死,雙下肢密集分布鮮紅色瘀斑,口腔、陰囊無破潰,伴發(fā)熱,初步考慮重癥多形性紅斑型藥疹。既往有陳舊性肺結(jié)核、Ⅱ型糖尿病、高血壓病史。

        體檢:體溫39.0℃,血壓143/87mmHg(1mmHg=0.133kPa),面部水腫,顏面部、頸部、雙手背可見彌漫性暗褐色斑片,軀干、雙上肢見對稱性分布靶形水腫性紅斑,部分中央有壞死,未見水皰,雙下肢見鮮紅色瘀斑,壓之不褪色,雙下肢無水腫,皮疹面積廣泛(圖1)。

        相關(guān)檢查:胸部CT:右肺及左上肺陳舊性結(jié)核,雙下肺少許炎癥。血常規(guī):白細(xì)胞6.38×109/L,中性粒細(xì)胞0.81,中性粒細(xì)胞計數(shù)9.7×109/L(參考值1.8~6.3×109/L),血紅蛋白92.0 g/L,血小板計數(shù)157× 109/L。生化:肌酐179 μmol/L(53~ 115 μmol/L),葡萄糖7.6 mmol/L,白蛋白25.0 g/L,丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶172.3 U/L(7~ 45 U/L),天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶98 U/L(13 ~40 U/L),鈉133.7 mmol/L,氯96.6 mmol/L,鈣1.65 mmol/L,鉀3.0 mmol/L。降鈣素原1.3 ng/ml(<0.5 ng/ml),紅細(xì)胞沉降率33 nm/1 h,C反應(yīng)蛋白67.8 mg/l(0~ 8 mg/L),D二聚體>35.2 mg/L(< 0.5 mg/L)。

        診斷:①藥物超敏綜合征;②陳舊性肺結(jié)核;③Ⅱ型糖尿病;④高血壓??;⑤電解質(zhì)紊亂(低鉀、低鈉、低鈣);⑥低蛋白血癥;⑦肝功能異常;⑧腎功能異常;⑨輕度貧血。

        治療:停用阿司匹林,甲潑尼龍靜脈滴注100 mg/d、免疫球蛋白靜脈滴注22.5 g/d(足量)、靜脈補充白蛋白、保肝護腎利尿、抗感染及營養(yǎng)支持等治療3 d后,復(fù)查肝腎功能、凝血功能、炎癥指標(biāo)、D二聚體較前進一步加劇,分泌物、痰培養(yǎng)回報未見異常,皮疹進一步增多,面部水腫加重,體溫波動于39.0~39.9℃,血壓波動于143~150/80~96 mmHg,空腹血糖波動于14.0 mmol/L,24 h出量少于入量500 ml。入院第4天患者仍高熱(體溫39.9℃),精神差,食欲差,尿量少,頭面部、雙上肢水腫明顯,軀干、四肢皮疹密集、顏色鮮紅(圖2)。立即予血液灌流HA330、甲潑尼龍靜脈滴注100 mg/d、補充白蛋白、肝素鈉、維生素K1等治療。血液灌流方法:頸內(nèi)靜脈插管,肝素抗凝(首劑0.6 mg/kg),術(shù)中補充7 mg/h,流量100~150 ml/min進行血液灌流治療(灌流器為珠海麗珠醫(yī)用生物材料有限公司生產(chǎn)的HA330型樹脂灌流器)每次灌流時間3 h,每日1次,連續(xù)3 d。入院第7天患者精神尚可,體溫降至正常,面部水腫消退,大部分皮疹顏色轉(zhuǎn)暗(圖3)。復(fù)查血常規(guī):白細(xì)胞5.38×109/L,中性粒細(xì)胞0.76,中性粒細(xì)胞4.05×109/L,血紅蛋白73.0 g/L,血小板計數(shù)104×109/L。生化:肌酐93 μmol/L,葡萄糖10.4 mmol/L,白蛋白30.6 g/L,丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶68.2 U/L,天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶43 U/L;C反應(yīng)蛋白49.5 mg/L;電解質(zhì)、降鈣素原等基本正常;病情明顯好轉(zhuǎn),甲潑尼龍減至80 mg/d,隨后根據(jù)病情,糖皮質(zhì)激素逐漸減量至停藥,住院16 d,患者痊愈出院(圖4)。

        討論:藥物超敏綜合征(DRESS)屬于重癥藥疹,發(fā)病急,癥狀重,大多伴有內(nèi)臟損害及全身中毒癥狀,死亡率高達(dá)20%~25%。典型三聯(lián)癥為發(fā)熱(持續(xù)38~40℃)、皮損、內(nèi)臟器官受損,具有特征性的面部水腫。診斷標(biāo)準(zhǔn):①潛伏期4周;②停用致病藥物之后,癥狀遷延2周,體溫>38℃;③肝功能異常;④其他器官受累;⑤白細(xì)胞或粒細(xì)胞增多;⑥出現(xiàn)異形淋巴細(xì)胞;⑦嗜酸粒細(xì)胞增多;⑧淋巴結(jié)增大;⑨HHV?6再激活,確診需要9項標(biāo)準(zhǔn)中至少滿足7項或滿足前5項。實驗室檢查中還可出現(xiàn)中性粒細(xì)胞減少,血小板減少,粒細(xì)胞缺乏癥和溶血性貧血等;本患者符合前5項,故可診斷,且可見典型三聯(lián)征、特征性面部水腫及血小板減少。因組織病理學(xué)為非特異性的檢查,患者病情危急,家屬拒絕,所以未執(zhí)行,對于DRESS淋巴細(xì)胞毒性試驗是惟一可用于診斷的特異性試驗。藥物超敏綜合征治療原則是迅速脫離可疑致敏藥物、抑制疾病的免疫反應(yīng)、防止免疫性損傷。糖皮質(zhì)激素作為首選藥物,但當(dāng)基礎(chǔ)疾病多時,其極易引起不良反應(yīng)。因此非激素治療已經(jīng)越來越重要[1]。本例基礎(chǔ)疾病多、有糖皮質(zhì)激素相對禁忌證,為縮短病程,減少激素用量,故病程中前后利用了免疫球蛋白和血液灌流兩種治療方法。

        血液灌流(HP)在重癥藥疹中的作用,對有較嚴(yán)重和難治性肝腎功能不全者以及毒物排泄差者尤為積極。血液灌流是將患者血液引入裝有固態(tài)吸附劑的灌流器中,以清除某些外源性或內(nèi)源性毒素,并將凈化了的血液輸回體內(nèi)的一種治療方法。本例所使用HA330血液灌流器,其免疫吸附劑具有特異性結(jié)合抗原抗體復(fù)合物的功能,血液流經(jīng)免疫吸附劑時,其體內(nèi)致敏物質(zhì)——抗原抗體復(fù)合物被吸附而清除,并能清除各種淋巴因子及炎癥因子內(nèi)源性和外源性毒物]等,阻斷抗原抗體反應(yīng)和各種炎性反應(yīng),從而解除或減輕對患者的致病作用,贏得有利的搶救時機,明顯減少激素使用量及使用時間,改善患者預(yù)后,臨床療效治療安全可靠,是值得應(yīng)用的治療方法之一[2?3]。

        圖1 患者入院時面部水腫,軀干、雙上肢靶形水腫性紅斑,部分中央有壞死

        圖2 入院第4天面部明顯水腫(2A),軀干(2B)等處靶形水腫性紅斑,大部分融合成片

        圖3 入院第7天面部(3A)水腫消退,軀干(3B)等處紅斑轉(zhuǎn)暗

        圖4 出院時,面部無水腫,面部、軀干色素沉著

        [1]高蕓璐,鞠強,夏隆慶.重癥藥疹的非激素治療[J].中國麻風(fēng)皮膚病雜志,2010,26(7):494?496.DOI:10.3969/j.issn.1009?1157.2010.07.015.

        [2]姚慧娟,王蕓蕓,李海龍.血液灌流聯(lián)合血液透析治療重癥多形紅斑型藥物性皮炎1例[J].醫(yī)藥導(dǎo)報,2009,28(7):860?861.DOI:10.3870/yydb.2009.07.014.

        [3]鮑曉輝,路長,吳志平,等.血液灌流治療重癥藥疹臨床療效觀察[J].中華急診醫(yī)學(xué)雜志,2016,25(1):95?97.DOI:10.3760/cma.j.issn.1671?0282.2016.01.023.

        第七屆全國深部真菌感染學(xué)術(shù)會議征文通知

        由國家衛(wèi)生計生委醫(yī)藥衛(wèi)生科技發(fā)展研究中心主辦的第七屆全國深部真菌感染學(xué)術(shù)會議定于2017年3月17-19日在北京舉辦,會議得到了感染、呼吸、血液、皮膚、重癥醫(yī)學(xué)等多學(xué)科專家認(rèn)同并參與,由廖萬清院士、翁心華、劉又寧、黃曉軍、邱海波、李若瑜、朱利平教授共同組建了會議的專家主席團,旨在為深部真菌研究人員提供一個溝通和交流的平臺,真正實現(xiàn)多學(xué)科協(xié)作與交流,逐步形成了醫(yī)學(xué)真菌研究領(lǐng)域內(nèi)一個跨學(xué)科的知名品牌學(xué)術(shù)活動。第七屆全國深部真菌感染學(xué)術(shù)會議在前六屆成功舉辦的基礎(chǔ)上,進一步創(chuàng)新發(fā)展,重視國際交流、青年醫(yī)師培養(yǎng)、臨床病例討論,使會議交流更加貼近臨床,更具有實用性。會前將舉辦為期兩天的“2017國際醫(yī)學(xué)真菌新進展學(xué)習(xí)班”。學(xué)習(xí)班詳情,請電話或發(fā)郵件咨詢。歡迎感染、呼吸、血液、ICU、器官移植、皮膚、婦產(chǎn)科及從事醫(yī)學(xué)真菌研究的學(xué)者踴躍投稿,參會交流。

        一、征文內(nèi)容:①深部真菌感染的病原學(xué)、流行病學(xué)、組織病理學(xué)、發(fā)病機制等研究;②深部真菌感染的診斷學(xué),包括實驗室診斷和影像學(xué)診斷;③深部真菌感染的臨床診治研究;④抗真菌藥物研究;⑤典型疑難病例討論。

        二、征文要求:投稿請?zhí)峁┱撐娜暮驼U獞?yīng)包括研究目的、材料和方法、結(jié)果、結(jié)論,字?jǐn)?shù)400~800字。

        三、截稿日期:2017年1月31日。

        四、會議設(shè)專題報告、大會交流、病例討論、壁報等多種交流形式。組委會將邀請專家對論文進行審閱,優(yōu)秀論文將頒發(fā)獲獎證書并給予一定的獎勵,部分優(yōu)秀論文可推薦至《中國真菌學(xué)雜志》發(fā)表。會議注冊及學(xué)分:大會注冊費用為900元/人,學(xué)生憑證件享受500元/人的優(yōu)惠價;注冊費用包含資料費、餐費,差旅住宿費用自理。參會代表可授予國家級繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育項目Ⅰ類學(xué)分。投稿聯(lián)系人:馬立英,手機13522393367,Email:medicalmycology@163.com。

        陳勝平,Email:chen?shengping@126.com

        南京軍區(qū)醫(yī)學(xué)科技創(chuàng)新項目(MS124)

        10.3760/cma.j.issn.0412?4030.2017.01.018

        2016?04?06)

        (本文編輯:吳曉初)

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