閆會(huì)昌 張江安 于建斌 王祖艷

450052鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院皮膚科

植皮術(shù)后供皮區(qū)多形性日光疹同位不反應(yīng)一例

閆會(huì)昌 張江安 于建斌 王祖艷

450052鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院皮膚科

患者男，54歲，因雙上肢、頸胸部多發(fā)紅斑、丘疹伴瘙癢2個(gè)月，于2015年7月至鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院皮膚科就診。2015年5月，患者雙上肢伸側(cè)、頸胸部V形區(qū)曝光部位相繼出現(xiàn)紅斑及扁平丘疹，散在或小片融合，明顯瘙癢，自述日曬后癥狀加重。皮疹初始稀疏，后漸增多，少量紅斑、丘疹融合成片。當(dāng)?shù)蒯t(yī)院按日光皮炎囑戴遮陽(yáng)帽避光，給予西替利嗪口服及皮炎平霜外用，皮疹時(shí)輕時(shí)重。近2年患者有類(lèi)似病史，每年春季發(fā)病，秋冬季后逐漸消退，曝光部位基底部遺留淡褐色斑。病程中患者雙上肢曝光區(qū)域有3處長(zhǎng)方形植皮術(shù)供皮區(qū)未見(jiàn)明顯發(fā)疹及色素沉著，與皮疹區(qū)和色沉區(qū)形成明顯反差。既往無(wú)濕疹及藥物過(guò)敏史，無(wú)紅斑狼瘡、皮肌炎病史，無(wú)傳染性疾病病史。3年前，患者左下肢外傷曾行植皮術(shù)，供皮區(qū)為雙上肢伸側(cè)色素減退區(qū)域，術(shù)后創(chuàng)面愈合良好。

體檢：各系統(tǒng)檢查未見(jiàn)異常。皮膚科檢查：面部、上肢暴露部位膚色偏深呈淡褐色或紅褐色。雙上肢伸側(cè)、頸胸部V型區(qū)曝光區(qū)域紅斑及扁平丘疹，散在或小片融合，基底部為紅褐色或淡褐色陳舊性色素沉著斑；右前臂前側(cè)可見(jiàn)10 cm×6 cm無(wú)皮疹區(qū)（原植皮術(shù)供皮區(qū)），伴輕度色素減退。雙上臂前外側(cè)見(jiàn)15 cm×12 cm類(lèi)似無(wú)皮疹及色素減退區(qū)（圖1，2）。左下肢股前外側(cè)可見(jiàn)兩處25 cm×20 cm瘢痕。

實(shí)驗(yàn)室檢查：血尿常規(guī)及肝腎功能、空腹血糖正常。左上肢丘疹病理檢查：表皮輕度水腫、局灶角化不全、棘層增厚，真皮淺層血管周?chē)∈柚林械攘馨图?xì)胞浸潤(rùn)。

診斷：多形性日光疹、同位不反應(yīng)。

治療：囑嚴(yán)格避光。給予雷公藤多苷片，20 mg，每日3次；羥氯喹0.1，每日2次；鹽酸左西替利嗪片，10 mg，每晚1次；鹵米松乳膏外用，2周后皮疹明顯好轉(zhuǎn)，紅斑、丘疹減輕，瘙癢顯著改善。復(fù)查血、尿常規(guī)無(wú)異常。雷公藤多苷片減為20 mg，每日2次。6周后皮損基本消退，遺留輕度色素沉著。

討論 同位不反應(yīng)（isotopic nonreaction）現(xiàn)象臨床罕見(jiàn)，由Katayama等于1990年首先報(bào)道［1］。1995年Wolf等［2］將其定義為原有皮膚病痊愈后，同一部位對(duì)新出現(xiàn)的、與原有疾病無(wú)關(guān)的另一種疾病無(wú)反應(yīng)的現(xiàn)象。在國(guó)內(nèi)，該現(xiàn)象于2015年由來(lái)學(xué)民等［3］首先綜述。由于臨床病例罕見(jiàn)，加之對(duì)同位不反應(yīng)現(xiàn)象的忽略以及定義上存在的認(rèn)知偏差，故對(duì)某些病例是否完全符合同位不反應(yīng)的定義還存在爭(zhēng)議。我們復(fù)習(xí)了來(lái)學(xué)民等綜述中的2例典型病例［4?5］，認(rèn)為本例患者全部符合Wolf同位不反應(yīng)定義：①雙上肢植皮術(shù)供皮區(qū)創(chuàng)面已痊愈3年，僅存留輕度色素減退；②3年后雙上肢及頸胸部V型區(qū)域出現(xiàn)的多形性日光疹，與原有疾病無(wú)關(guān)聯(lián)；③在上述皮疹的中心和邊緣部位形成的多形性日光疹無(wú)反應(yīng)區(qū)，與供皮區(qū)為同一部位，周邊界限清晰。依據(jù)臨床表現(xiàn)及病史，診斷植皮術(shù)供皮區(qū)多形性日光疹同位不反應(yīng)成立。

同位不反應(yīng)的形成機(jī)制不明，有前后兩種疾病發(fā)病機(jī)制上互相抑制、局部免疫異常、表皮朗格漢斯細(xì)胞破壞、角質(zhì)形成細(xì)胞功能改變等多種觀點(diǎn)［3］。本例患者為皮膚取皮術(shù)后創(chuàng)傷，與藥物、病毒感染無(wú)關(guān)。更提示皮膚損傷后局部角質(zhì)形成細(xì)胞、朗格漢斯細(xì)胞的功能損害，使局部應(yīng)對(duì)外來(lái)致炎因子時(shí)形成的免疫無(wú)反應(yīng)性可能更大。

治療上，同位不反應(yīng)本身無(wú)需治療，主要針對(duì)新發(fā)疾病按其治療原則進(jìn)行對(duì)因、對(duì)癥治療。本例不足之處是未對(duì)皮疹無(wú)反應(yīng)區(qū)域進(jìn)行光敏試驗(yàn)，探明是否存在同位不反應(yīng)區(qū)域的UVA和UVB的不反應(yīng)性，缺少了對(duì)發(fā)生機(jī)制的實(shí)驗(yàn)性驗(yàn)證，故其機(jī)制尚需進(jìn)一步觀察。

圖1 患者雙上肢、頸胸部V形區(qū)曝光區(qū)域紅斑、丘疹，散在或小片融合，基底部陳舊性色素沉著

圖2 右上臂前側(cè)長(zhǎng)方形供皮區(qū)愈后創(chuàng)面，色素減退，與新發(fā)皮損及色素沉著區(qū)域邊界清晰，未見(jiàn)發(fā)疹

［1］Katayama H,Karube S,Ueki Y,et al.Contact dermatitis sparing the eruption of herpes zoster and its periphery［J］.Dermatologica,1990,181（1）:65?67.

［2］Wolf R,Brenner S,Ruocco V,et al.Isotopic response［J］.Int J Dermatol,1995,34（5）:341?348.

［3］來(lái)學(xué)民,李鐵男,劉巖.Wolf同位反應(yīng)與同位不反應(yīng)［J］.中華皮膚科雜志,2015,48（9）:666?667.DOI:10.3760/cma.j.issn.0412?4030.2015.09.027.

［4］Park H,Kang Y,Lee U.Erythema multiforme sparing regressing herpes zoster lesion:"reverse isotopic phenomenon?"［J］.J Am Acad Dermatol,2008,58（2）:AB40?AB40.

［5］Tenea D.Carbamazepine?induced Stevens?Johnson syndrome sparing the skin previously affected by herpes zoster infection in a patient with systemic lupus erythematosus:a reverse isotopic phenomenon［J］.Case Rep Dermatol,2010,2（2）:140?145.DOI:10.1159/000319628.

于建斌，Email：yjbdoctor@sina.com

10.3760/cma.j.issn.0412?4030.2017.01.023

2016?04?05）

（本文編輯：吳曉初）