胡興榮 趙慧艷 鄧艷彬 崔顯念 黃治華 向海波 張麗君

445000湖北，恩施土家族苗族自治州中心醫(yī)院 湖北民族學院附屬恩施州中心醫(yī)院影像科（胡興榮、趙慧艷、鄧艷彬、黃治華、向海波、張麗君），臨床檢驗中心（崔顯念）

獲得性梅毒性顱骨骨髓炎并梅毒性腦膜炎一例影像分析

胡興榮 趙慧艷 鄧艷彬 崔顯念 黃治華 向海波 張麗君

445000湖北，恩施土家族苗族自治州中心醫(yī)院 湖北民族學院附屬恩施州中心醫(yī)院影像科（胡興榮、趙慧艷、鄧艷彬、黃治華、向海波、張麗君），臨床檢驗中心（崔顯念）

患者女，50歲，就診前20余天，不慎額部遭輕微撞擊后，感額部間斷發(fā)作性隱痛，偶有輕度頭昏，當?shù)蒯t(yī)院診斷為血管神經(jīng)性頭痛，口服西比靈片后，病情無明顯緩解。CT：額骨及雙側頂骨多發(fā)局限性骨質(zhì)破壞，密度減低區(qū)，鄰近軟組織腫脹。磁共振成像：額骨及雙側頂骨多發(fā)結節(jié)狀等T1稍長T2信號，彌散稍受限，增強明顯強化，且鄰近腦膜線狀強化。全身骨掃描提示顱骨多處可見放射性異常濃聚灶。查梅毒螺旋體特異性抗體陽性，快速血漿反應素試驗（RPR）1∶128；腦脊液檢查：腦脊液壓力正常，有核細胞8×106/L，糖4.0 mmol/L，氯化物129.1 mmol/L，蛋白0.9 g/L，腦脊液RPR 1∶16陽性，特異性抗體測定陽性。組織病理：顱骨溶骨性破壞區(qū)碎骨組織周圍組織充血，間質(zhì)纖維組織增生，內(nèi)皮細胞腫脹，以漿細胞為主炎癥細胞浸潤。治療：按神經(jīng)梅毒的治療方案治療，頭痛于治療1周后緩解，2周后基本消失，4周后完全消失，之后未再出現(xiàn)類似的頭痛。最后診斷：獲得性梅毒性顱骨骨髓炎合并梅毒性腦膜炎。

梅毒；骨髓炎；腦膜炎；體層攝影術，X線；磁共振成像；全身掃描

梅毒骨病可見于任何年齡和性別，按發(fā)病時期及感染途徑不同可分為先天性與后天性兩大類［1］。二、三期梅毒可以引起腦脊液、眼底及骨的改變，骨損害好發(fā)于長骨，可引起骨膜炎、骨髓炎［2］。梅毒感染以顱骨損害為首發(fā)癥狀，同時合并梅毒性腦膜炎的梅毒性顱骨骨髓炎少見報道［3］，特別是對梅毒性顱骨骨髓炎合并梅毒性腦膜炎的綜合影像學表現(xiàn)國內(nèi)尚無報道。我們報道1例獲得性梅毒性顱骨骨髓炎合并梅毒性腦膜炎的臨床及影像表現(xiàn)特征，旨在提高診斷神經(jīng)梅毒的準確率。

圖1 顱骨CT三維重建示額、頂骨多處骨質(zhì)破壞，多處外板局部缺損（箭頭）

圖2 顱腦MRIT2flair示額骨多處骨質(zhì)破壞，呈高信號（箭頭）

圖3 全身骨顯像 示顱骨多處放射性異常濃聚灶

一、臨床資料

1.一般資料：患者女，50歲，因額部反復發(fā)作性隱痛20 d入院。20 d前，不慎額部遭輕微撞擊后，感額部隱痛，呈間斷性，可自行緩解，偶有輕度頭昏，無惡心、嘔吐，無耳鳴耳聾，無走路不穩(wěn)，無視力下降等。在當?shù)匦l(wèi)生院經(jīng)顱腦CT檢查后診斷為血管神經(jīng)性頭痛，口服西比靈片后，病情無明顯緩解。遂來我院就診，門診再次行頭顱CT提示腦實質(zhì)平掃未見明顯異常，額骨及雙側頂骨多發(fā)局限性骨質(zhì)破壞，骨質(zhì)密度減低，鄰近軟組織稍腫脹。以顱骨腫瘤：多發(fā)性骨髓瘤？收入院?；颊咦员敬伟l(fā)病以來，一切正常，體重無明顯變化。既往患者無肝炎、結核及性病病史，亦無手術及嚴重外傷史。入院體檢：各系統(tǒng)檢查均未見異常。

2.實驗室檢查：白細胞5.78×109/L，中性粒細胞80.10，淋巴細胞12.70，血小板339×109/L。紅細胞沉降率80.0 mm/1 h。肝腎功能、電解質(zhì)及血脂全套示球蛋白39.11 g/L，白球比例0.97，脂蛋白a0.32 g/L，余未見明顯異常。尿常規(guī)示尿膽原+1 μmol/LP，尿膽紅素+1 μmol/LP，余項正常。糞常規(guī)、凝血功能、甲狀腺功能全套及腫瘤標志物6項未見明顯異常。免疫球蛋白、補體及乳酸脫氫酶亦未見異常。本周蛋白陰性。術前5項示：梅毒螺旋體特異性抗體測定陽性，快速血漿反應素環(huán)狀卡片試驗（RPR）1∶128。甲肝、乙肝、丙肝及艾滋病檢測均為陰性。

臨床考慮骨梅毒后追問病史，患者于10年前因丈夫有婚外性伴而離婚，一直未再婚，且否認非婚性接觸史、輸血史及生母梅毒和婚外性伴。其前夫拒絕行梅毒梅毒螺旋體明膠凝集試驗（TPPA）及RPR等相關檢查。

二、影像學及組織病理檢查

1.CT表現(xiàn)：腦實質(zhì)內(nèi)灰、白質(zhì)界線清楚，未見明顯異常密度影。腦室、腦池及腦溝未見明顯增寬、加深，未見明顯異常密度充填及占位。中線結構無移位。骨窗及顱骨三維重建示額骨及雙側頂骨見多發(fā)骨質(zhì)密度不均勻減低區(qū)，局部顱骨骨內(nèi)板和（或）外板不完整，外板不完整局部可見軟組織稍腫脹（圖1）。

2.MRI表現(xiàn)：腦實質(zhì)內(nèi)灰、白質(zhì)界限清楚，壓水序列左側小腦半球見斑點狀稍高信號，余腦實質(zhì)內(nèi)未見明顯異常信號。腦室、腦池、腦溝未見明顯增寬、加深，其內(nèi)未見明顯異常信號充填。中線結構無移位。額骨及雙側頂骨見多發(fā)結節(jié)狀等T1稍長T2信號，壓水序列呈等信號，局部結節(jié)彌散稍受限稍高信號。增強：額骨及雙側頂骨異常信號灶明顯強化，部分病灶鄰近腦膜可見條狀強化（圖2）。

3.全身骨掃描：靜脈注射99mTc?MDP 20 mCi，3 h后行全身骨顯像，前位及后位采集，全身骨骼及各關節(jié)顯影清晰，顱骨多處可見放射性異常濃聚灶，其余部位骨骼放射性分布較均勻，未見明顯異常的放射性分布（圖3）；雙腎及膀胱顯影。

4.顱骨組織病理檢查：在局麻下行顱骨骨質(zhì)破壞區(qū)活檢，見碎骨組織充血，纖維組織增生，血管內(nèi)皮細胞腫脹，以漿細胞為主的炎癥細胞浸潤，符合梅毒改變。腦脊液檢查：壓力正常，有核細胞8×106/L，糖4.0 mmol/L，氯化物129.1 mmol/L，蛋白0.9 g/L，腦脊液RPR 1∶16 陽性，特異性抗體測定陽性。

診斷：獲得性梅毒性顱骨骨髓炎并梅毒性腦膜炎。

三、治療經(jīng)過

按神經(jīng)梅毒的治療方案，水劑青霉素每天400萬U，分6次給藥，連續(xù)治療2周后，改為芐星青霉素240萬U肌內(nèi)注射，每周1次，連續(xù)治療3周。治療1周后頭痛緩解，2周后基本消失，4周后完全消失，之后未再出現(xiàn)類似的頭痛。治療5周后復查血RPR 1∶8弱陽性，腦脊液1∶4弱陽性，滴度明顯降低，在當?shù)匦酗B腦CT檢查示顱骨仍見多發(fā)局限性骨質(zhì)破壞，局部軟組織無明顯腫脹，拒絕進一步MRI檢查。3個月復查血清和腦脊液RPR滴度進一步降低。6個月后復查血清和腦脊液RPR結果均轉為陰性。隨訪3年，復查顱腦MRI，見原顱骨多發(fā)異常信號機鄰近腦膜異常強化病灶均未見明顯異常，提示病灶已吸收、且無復發(fā)。

四、討論

梅毒螺旋體經(jīng)哈氏系統(tǒng)（Haversion Canals）進入骨髓腔后，又蔓延至骨皮質(zhì)及骨膜，在血管周圍產(chǎn)生反應性肌肉萎縮及動脈內(nèi)膜炎性梗塞，導致骨炎、骨膜炎、骨髓炎及骨軟骨炎［4］。梅毒累及骨骼，呈慢性病程，骨骼受累的程度與梅毒的病程長短有關，一般均發(fā)生在二、三期梅毒病例，病程多在2～4年或4年以上，統(tǒng)稱為骨梅毒，多發(fā)生在長骨。發(fā)生在顱骨主要累及額、頂骨，以病程長和癥狀輕為其特點。影像學檢查在診斷梅毒性顱骨骨髓炎合并梅毒性腦膜炎診斷中具有重要意義。CT、MRI和全身骨掃描對于梅毒性骨質(zhì)破壞都能較清楚顯示，并且都具有一定的影像學特點，都能給臨床提供重要診斷依據(jù)，特別是MRI增強掃描對病灶細節(jié)顯示較好，顯示最清楚，MRI同時多序列反映病灶內(nèi)部信號特征，增強掃描對鄰近軟組織及腦膜強化更具特征性；CT檢查對骨質(zhì)破壞邊緣、骨質(zhì)硬化及死骨的顯示較清楚，部分軟組織改變亦可顯示；對于全身骨掃描檢查雖無特異性，但骨顯像可同時全身骨骼成像，對發(fā)現(xiàn)更多病灶具有重要意義。綜合應用CT、MRI和全身骨掃描，可提高診斷的準確性，有利于發(fā)現(xiàn)顱骨外其他骨質(zhì)受浸潤的表現(xiàn)。雖然影像學對獲得性梅毒性骨病的診斷具有重要價值，但以單純臨床頭痛為首發(fā)癥狀，以單純顱骨破壞為主的影像表現(xiàn)，而沒有梅毒在皮膚、泌尿系統(tǒng)、生殖系統(tǒng)等的臨床表現(xiàn)，容易被臨床和影像醫(yī)生所忽視。為減少臨床誤診，重在提高臨床對梅毒在骨組織改變的認識，體檢要仔細，充分應用必要的儀器檢查，以免漏診。

［1］李景學,孫鼎元.骨關節(jié)X線診斷學［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社,1982:132?133.

［2］張亞芹,姜萍,李鐘洙,等.伴有蟲蝕樣骨損害的三期梅毒一例［J］.中 華 皮 膚 科 雜 志,2003,36（5）:278.DOI:10.3760/j.issn.0412?4030.2003.05.031.

［3］陳玲玲,孫曉東,施辛,等.獲得性梅毒性顱骨炎合并梅毒性腦膜炎［J］.中華皮膚科雜志,2011,44（11）:776?778.DOI:10.3760/cma.j.issn.0412?4030.2011.11.006.

［4］趙玉祥,田世瑞.神經(jīng)梅毒和骨梅毒的影像學診斷［J］.地方病譯叢,1988,1（3）:6?10.

Image analysis of a case of acquired syphilitic skull osteomyelitis complicated by syphilitic meningitis

Hu Xingrong,Zhao Huiyan,Deng Yanbin,Cui Xiannian,Huang Zhihua,Xiang Haibo,Zhang Lijun
Department of Medical Imaging,The Central Hospital of Enshi Tujia and Miao Autonomous Prefecture,Affiliated to Hubei University for Nationalities,Enshi 445000,Hubei,China（Hu XR,Zhao HY,Deng YB,Huang ZH,Xiang HB,Zhang LJ）;Clinical Laboratory Center,The Central Hospital of Enshi Tujia and Miao Autonomous Prefecture,Affiliated to Hubei University for Nationalities,Enshi 445000,Hubei,China（Cui XN）

Hu Xingrong,Email:xrh_cct@126.com

A 50?year?old woman presented with intermittent dull pain in the forehead and mild dizziness occasionally after her forehead was subjected to a mild bump accidentally 20 days prior to the presentation,and was diagnosed with angioneurotic headache in a local hospital.After the treatment with oral sibelium tablets,the condition wasn′t relieved obviously.Computed tomography（CT）scan showed multiple localized bone destruction and low?density area in the frontal and bilateral parietal bones with adjacent soft tissue swelling.Magnetic resonance imaging（MRI）revealed equal T1 signals and slightly long T2 signals for multiple nodules in the frontal and bilateral parietal bones,high signals on diffusion?weighted imaging（DWI）,obvious enhancement on contrast?enhanced MRI,and linear enhancement in adjacent meninges.Whole?body bone scintigraphy showed multiple increased radionuclide uptake in the skull.Laboratory examination demonstrated that specific antibodies toTreponema pallidum（Tp）were positive,and the serum rapid plasma reagin（RPR）titer was 1∶128.Cerebrospinal fluid（CSF）examination showed normal CSF pressure,nucleated cell counts（8 × 106/L）and glucose level（4.0 mmol/L）,slightly high chloride flux（129.1 mmol/L）,high protein level（0.9 g/L）,high CSF?RPR titer of 1∶16 and presence of specific antibodies to Tp.Histopathological examination revealed hyperemia of adjacent tissues in the cranial osteolytic area,hyperplasia of interstitial fibrous tissue,endothelial cell swelling,and infiltration of inflammatory cells mainly containing plasma cells.The treatment regimen for neurosyphilis was given,and headache was relieved after 1 week of treatment,basically disappeared after 2 weeks,and completely disappeared after 4 weeks,and no similar headache occurred thereafter.Finally,the patient was diagnosed with acquired syphilitic skull osteomyelitis complicated by syphilitic meningitis.

Syphilis;Osteomyelitis;Meningitis;Tomography,X?ray;Magnetic resonance imaging;Whole body imaging

胡興榮，Email：xrh_cct@126.com

10.3760/cma.j.issn.0412?4030.2017.01.014

2016?04?13）

（本文編輯：吳曉初）