趙 政，傅立新，郭 瑀，色佳鴻，楊國峰，黎 冰，林 雪，孫悅玲，梁家旭

(1.沈陽市中醫(yī)院，遼寧 沈陽110003;2.天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，天津300193)

針刺結(jié)合運動再學(xué)習(xí)方案對卒中后偏癱康復(fù)的時效性研究*

趙 政1，傅立新2，郭 瑀1，色佳鴻1，楊國峰1，黎 冰1，林 雪1，孫悅玲1，梁家旭1

(1.沈陽市中醫(yī)院，遼寧 沈陽110003;2.天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，天津300193)

目的:通過觀察針刺及運動再學(xué)習(xí)方案不同順序使用對腦卒中后偏癱患者運動能力的恢復(fù)，探討針刺與康復(fù)結(jié)合的時效性。方法:選取75名6個月內(nèi)腦卒中伴偏癱患者，隨機分為3組，根據(jù)針刺康復(fù)的不同組合順序分為先針刺后運動再學(xué)習(xí)組(A組)、先康復(fù)后針刺組(B組)和針刺康復(fù)同時進行組(C組)，分別在治療前及治療4周后采用日常生活能力(Barthel指數(shù)量表)、運動功能評定量表(MAS)和臨床神經(jīng)功能缺損程度評分(CSS)評價患者運動能力恢復(fù)程度。結(jié)果:3組的Barthel指數(shù)量表和MAS評價都有改善，其中B、C組在MAS評價中明顯優(yōu)于A組，P＜0.05，差異具有顯著意義。結(jié)論:針刺與運動再學(xué)習(xí)技術(shù)同時進行或先康復(fù)后針刺可能對卒中后偏癱的康復(fù)更具療效。

針灸療法;運動再學(xué)習(xí)方案;時效關(guān)系;卒中;偏癱;康復(fù)治療;日常生活能力;運動功能評定量表

卒中在我國是第一大死亡病因，資料顯示，中風(fēng)病患者中約3/4可不同程度喪失勞動能力，其重度致殘者約占40%［1］。其中偏癱發(fā)生率最高，是直接影響患者生存質(zhì)量的主要因素，卒中偏癱后3周內(nèi)幾乎90%的患者將發(fā)生肢體痙攣［2］，嚴(yán)重威脅人類生命及影響生活質(zhì)量。在治療上，石慧等［3］認為運動再學(xué)習(xí)方案(Motor relearing program，MRP)可以明顯改善偏癱患者的運動、認知能力，從而提高生活質(zhì)量，且MRP結(jié)合其它治療方法的康復(fù)模式大多都優(yōu)于單用MRP的康復(fù)效果。徐道明等［4］從臨床角度論述了MRP及針灸治療對中風(fēng)患者運動功能的影響，認為MRP在中風(fēng)康復(fù)治療中運用廣泛且療效顯著，通過患者對正確運動動作的不斷練習(xí)，改變異常的運動模式。而針刺采用辨證施治方法改善偏癱患者的運動功能。兩種技術(shù)臨床應(yīng)用相對成熟，很多文獻也支持其有效性，但二者結(jié)合治療報道較少。最近一項針刺聯(lián)合康復(fù)的臨床研究發(fā)表于Stroke雜志，進一步顯示［5］針刺結(jié)合康復(fù)對卒中后偏癱有效。但針刺康復(fù)的時效性關(guān)系還未有闡述，在實驗研究中黃冬娥等［6］研究認為:不同的針刺與運動介入次序，影響大腦半球?qū)w感誘發(fā)電位N20波幅，提出以先針刺后運動組合可能更有利于腦功能恢復(fù)。基于此筆者進行了針刺康復(fù)聯(lián)合的時效性研究。

1 臨床資料

1.1 一般資料

2013年11月—2015年5月在我院針灸病房住院的初發(fā)腦卒中患者，均符合上述病例選擇標(biāo)準(zhǔn)，共選取75名患者，隨機分為3組。A組，即先針刺后康復(fù)治療組(25名)，針刺后留針30 min，在2 h之內(nèi)進行康復(fù)訓(xùn)練;B組:先康復(fù)治療后針刺組(25名)，在康復(fù)進行后1 h之內(nèi)進行針刺;C組:康復(fù)針刺同時進行組(25名)。治療前各組之間在性別、年齡、病變性質(zhì)等方面經(jīng)統(tǒng)計學(xué)分析差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。見表1。

表1 各組患者一般資料比較

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

依據(jù)《中國腦血管病防治指南2010版》(衛(wèi)生部疾病控制司、中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)會)中的腦梗死診斷。腦梗死的類型為OCSP分型中的部分前循環(huán)梗塞(PACI)，病位為頸內(nèi)動脈供血系統(tǒng)，有頸內(nèi)動脈系統(tǒng)癥狀和體征。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合上述西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn);②病程為腦卒中發(fā)病6個月以內(nèi);③腦梗死的類型為OCSP分型中的部分前循環(huán)梗塞(PACI)，病位為頸內(nèi)動脈供血系統(tǒng)，有頸內(nèi)動脈系統(tǒng)癥狀和體征;④年齡在35歲～75歲之間;⑤Brunnstrom評級在II-III階段患者，腦卒中患者臨床神經(jīng)功能缺損程度評分法評分標(biāo)準(zhǔn)中型(16～30分)的患者;⑥患者簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

①不符合本研究的診斷標(biāo)準(zhǔn);②腦血管畸形或動脈瘤、腫瘤、腦外傷、血液病等引起的腦卒中患者以及風(fēng)濕性心臟病、冠心病及其他心臟病合并房顫，引起腦栓塞者;③后循環(huán)梗死或大面積腦梗死，去骨瓣減壓術(shù)后患者;④有嚴(yán)重的感染、心血管、肝、腎和造血系統(tǒng)等原發(fā)性疾病者;⑤患有類風(fēng)濕、截肢、先天性殘疾等導(dǎo)致肢體活動障礙者;⑥不接受針刺治療的患者或有非針刺適應(yīng)癥患者(如血液系統(tǒng)疾病);⑦目前正在參加其他藥物研究或針刺研究的患者及精神病患者，其他原因如周圍神經(jīng)損傷中樞神經(jīng)、脊髓損傷等引起肢體偏癱與痙攣者。

2 治療方法

2.1 基礎(chǔ)治療

3組患者的基礎(chǔ)藥物治療均參照《中國腦血管病防治指南2010版》的方案控制血壓、血糖、調(diào)節(jié)血脂，給予拜阿斯匹林(拜耳醫(yī)藥保健有限公司生產(chǎn)，進口藥品注冊證號:H20050059，產(chǎn)品批號:BJ14328)100 mg防止血小板聚集，給予胞磷膽堿鈉注射液(上海旭東海普藥業(yè)有限公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字H19999362，產(chǎn)品批號:AG131001)0.5 g靜脈滴注以營養(yǎng)神經(jīng)，對癥治療、防治并發(fā)癥等。針刺治療和康復(fù)訓(xùn)練每周5次，休息2天再繼續(xù)治療，共治療4周;常規(guī)基礎(chǔ)藥物治療28天。

2.2 針刺治療

采用華佗牌0.35 mm×(40～75)mm一次性無菌針灸針(蘇州醫(yī)療用品廠有限公司生產(chǎn))常規(guī)針刺治療:以醒腦開竅針法為基礎(chǔ)，擬定處方如下，主穴:內(nèi)關(guān)(雙)、上星透百會、三陰交(患側(cè))、極泉、尺澤、委中、風(fēng)池、完骨、天柱;加減:上肢痙攣性癱瘓、肩手綜合征加天井、手三里、后溪、八邪;下肢痙攣性癱瘓加足三里、陽陵泉、丘墟透照海、足臨泣;失語和吞咽障礙加翳風(fēng)、上廉泉、金津、玉液;以上各穴除標(biāo)出雙側(cè)及某些督脈、經(jīng)外奇穴外，均為患側(cè)。參照醒腦開竅針刺法［7］具體方法如下:內(nèi)關(guān):直刺10～20 mm，捻轉(zhuǎn)提插結(jié)合瀉法;上星透百會:平刺10 mm;三陰交:45度角斜刺，進針20～40 mm，以下肢有串麻感為佳。極泉:原穴沿經(jīng)向遠端下移l寸，直刺20～40 mm，用提插瀉法，以下肢有串麻感為佳，針刺后不留針;尺澤:直刺25 mm，用提插瀉法;委中:仰臥直腿抬高，直刺10～20 mm，施提插瀉法，以下肢有串麻感為佳，針刺后不留針;風(fēng)池、完骨、天柱、翳風(fēng)針向結(jié)喉，針40～50 mm，捻轉(zhuǎn)補法;天井:直刺10～20 mm，提插瀉法;手三里:直刺25～40 mm，提插瀉法;后溪:直刺10 mm;八邪:直刺10～20 mm，提插補法;足三里:直刺50～75 mm，提插補法;陽陵泉:斜刺25～40 mm，提插瀉法;丘墟透照海:直刺40～50 mm，捻轉(zhuǎn)平補平瀉1 min;足臨泣:直刺10 mm，誘發(fā)足背屈后，不留針;上廉泉:向舌根方向針刺25～40 mm，使舌根及咽喉有脹感;金津、玉液:讓患者舌體上卷，暴露金津、玉液，快速刺入，點刺放血。每日針刺1次，留針30 min。

2.3 康復(fù)治療

常規(guī)康復(fù)治療:①將患肢擺放良肢位;②關(guān)節(jié)活動度的維持訓(xùn)練等，MRP參照衛(wèi)生部頒布的常用康復(fù)治療技術(shù)操作規(guī)范(2012 年版)［8］。

2.4 針刺康復(fù)同時進行組

①處方:基本同上，選取上肢功能訓(xùn)練、臥位到床邊坐起及坐位平衡訓(xùn)練，以軀干和肢體活動運動練習(xí)部位或神經(jīng)支配部位為針刺部位，先針刺，針刺不留針，產(chǎn)生針感后運動。②康復(fù)與刺法配合:在誘發(fā)上肢伸向物體和指向物體的肌肉活動并進行運動控制訓(xùn)練時，先針刺極泉、天井，然后再讓患者肩關(guān)節(jié)處于前屈位，上肢前伸，手伸向天花板;或讓患者的手隨治療師的手在一定范圍內(nèi)活動，讓其用手觸摸自己的前、枕頭。可采用仰臥，坐位等。誘發(fā)上肢肌肉活動和運動訓(xùn)練控制時，先針刺手三里、內(nèi)關(guān)，針刺后患者做用腕橈側(cè)偏移練習(xí)誘發(fā)腕伸肌的活動，在臥位到床邊坐起及坐位平衡訓(xùn)練中，分別針刺風(fēng)池、完骨、天柱、夾脊穴，有針感后不留針，然后進行頸的旋轉(zhuǎn)和屈曲;在行走訓(xùn)練中，分別針刺足三里、陽陵泉、丘墟透照海、足臨泣等穴后進行訓(xùn)練，上述穴位針刺后均得氣后不留針，然后立即進行相應(yīng)訓(xùn)練。

3 療效評價指標(biāo)

根據(jù)腦卒中病的發(fā)生及病程特點，結(jié)合以往研究結(jié)果，確定以4周為1個觀察周期。療效評價指標(biāo)主要評價患者神經(jīng)缺損程度、日常生活能力和運動能力3個方面，參考常規(guī)偏癱康復(fù)評定［9］，主要選用運動功能評定量表(MAS)、日常生活能力(Barthel指數(shù)評分)和臨床神經(jīng)功能缺損程度評分(CSS)3種。MAS為MRP專用的評定方法，主要評判偏癱患者的運動能力;Barthel指數(shù)評分主要評價患者日常生活活動能力;CSS主要評價神經(jīng)功能缺損的程度。因針刺和MRP都相對安全，所以未設(shè)置安全性指標(biāo)。

4 統(tǒng)計分析

采用SPSS16.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，正態(tài)計量資料用±s(均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差)表示，組內(nèi)比較用t檢驗，組間比較以配對 t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

5 結(jié)果

5.1 3組治療前后MAS評分比較

表2顯示治療后3組MAS評分均較治療前減輕，P＜0.05，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義，其中B組、C組治療后與A組相比明顯減輕，P＜0.05，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義，B組與C組治療后相比，P＞0.05。

表2 各組MAS評分比較(±s)

表2 各組MAS評分比較(±s)

注:與治療前比較，*P ＜0.05;與 a組比較，△P ＜0.05

組別 n 治療前 治療后A 組 25 20.13 ±11.50 28.41 ±10.74*B 組 25 21.46 ±12.45 33.03 ±11.62＊△C 組 25 21.13 ±11.75 33.89 ±12.54＊△

5.2 3組治療前后Barthel指數(shù)量表評分比較

表3顯示治療后3組Barthel指數(shù)評分均較治療前減輕，P＜0.05，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義，其中B組、C組治療后與A組相比明顯減輕，P＜0.05，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義，B組與C組治療后相比，P＞0.05。

表3 各組Barthel指數(shù)量表評分比較(±s)

表3 各組Barthel指數(shù)量表評分比較(±s)

注:與治療前比較，*P ＜0.05;與 a組比較，△P ＜0.05

組別 n 治療前 治療后A 組 25 19.61 ±17.82 60.41 ±18.59*B 組 25 21.46 ±16.85 77.03 ±19.66＊△C 組 25 21.13 ±15.43 79.89 ±22.46＊△

5.3 3組治療前后臨床神經(jīng)功能缺損程度評分(CSS)比較

表4顯示治療后3組CSS評分均較治療前減輕，P＜0.05，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義，其中B組、C組治療后與A組相比，P＞0.05，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

表4 各組CSS評分比較(±s)

表4 各組CSS評分比較(±s)

注:與治療前比較，*P ＜0.05

組別 n 治療前 治療后A 組 25 18.57 ±5.91 11.29 ±4.81*B 組 25 19.46 ±7.42 10.31 ±5.59*C 組 25 18.24 ±5.63 11.69 ±5.45*

6 討論

MRP結(jié)合生物力學(xué)、運動科學(xué)等學(xué)科，強調(diào)以患者主動參與為主，是一種中風(fēng)后偏癱康復(fù)的有效方法。陳兆聰?shù)龋?0］認為MRP通過讓患者進行足夠的重復(fù)性運動，反饋給大腦皮質(zhì)，使大腦皮質(zhì)的進行功能重建。并且是中國腦卒中康復(fù)治療指南［11］提出的Ⅰ級推薦:腦卒中患者在病情穩(wěn)定后即可介入康復(fù)措施;可應(yīng)用MRP，可以促進運動功能的恢復(fù);康復(fù)過程中可以結(jié)合中醫(yī)傳統(tǒng)療法。醒腦開竅針刺法為石學(xué)敏教授創(chuàng)立的針刺方法，在中風(fēng)的治療中已經(jīng)有較好的療效。筆者認為［12］特別是其動靜相濟的臨床特點，即通過針刺引起被治療肢體的被動運動，引起腦對肢體的感覺和控制，并能增強患者自信心。也符合現(xiàn)代康復(fù)醫(yī)學(xué)對運動功能障礙患者實施強制性運動療法，可引起大腦皮質(zhì)可塑性變化。董秋菊等［13］對20個臨床試驗分析，認為醒腦開竅針刺法能夠改善運動功能，提高日常生活質(zhì)量，且安全性好。MRP實施不依賴于更多的器械，配合醒腦開竅針刺法，其理論完善，技術(shù)成熟，量化指標(biāo)明確且臨床操作便于掌握。其動靜結(jié)合特點，特別對肢體活動不利的康復(fù)有著較好的臨床療效。運動個體化治療方案的優(yōu)化在基層比較容易實施，能發(fā)揮更好的療效。針灸與康復(fù)同時進行也有較好的療效，但是需要患者依從性強，因為其完成的時間會明顯增多，另外針灸與康復(fù)能同時進行需要具備比較充實的條件，包括人員的配合度以及場地條件。其他針刺技術(shù)可能會更方便治療，如頭皮針留針加康復(fù)訓(xùn)練，不需要針刺醫(yī)生一直跟隨治療。

在臨床治療中發(fā)現(xiàn)，先針刺后即刻康復(fù)訓(xùn)練，患者普遍感覺患側(cè)肢體無力，需要休息15～30 min左右才能緩解，而針刺和MRP同時應(yīng)用時，患者患肢無力的癥狀卻不明顯。在針刺與康復(fù)同時進行時，患者的依從性會更好，盡管療效與先康復(fù)后針刺無明顯差異，但此項研究還存在不足;樣本量較小，只能說明一個趨勢，為將來開展大規(guī)模的臨床治療提供臨床證據(jù);沒有進行MAS分項比較;沒有進行隨訪以探查其長期療效。有待于進一步研究。

［1］方向華.中國卒中的流行現(xiàn)狀及其影響因素［J］.中國腦血管病雜志，2004，1(5):233-237

［2］夏淑文.針灸治療腦卒中后痙攣性偏癱進展［J］.中國康復(fù)理論與實踐，2006，12(9):791-792

［3］石慧，朱毅，王旭東.運動再學(xué)習(xí)訓(xùn)練在腦卒中康復(fù)中的應(yīng)用［J］.中國康復(fù)，2012，27(5):376-378

［4］徐道明，孫建華，糜中平，等.運動再學(xué)習(xí)與針刺對腦卒中后運動功能的影響［J］.中國康復(fù)，2012，27(4):121-122

［5］Zhang S，Wu B，Liu M，et al.Acupuncture Efficacy on Ischemic Stroke Recovery:Multicenter Randomized Controlled Trial in China［J］.Stroke，2015，46(5):1301-1306

［6］黃冬娥，吳強，林忠榮，等.針刺與運動療法不同干預(yù)次序組合對卒中偏癱患者即時 SEP波幅的影響［J］.中國針灸，2006，26(12):869-872

［7］石學(xué)敏.“醒腦開竅”針刺法治療中風(fēng)病9005例臨床研究［J］.中醫(yī)藥導(dǎo)報，2005，11(1):3-5

［8］《常用康復(fù)治療技術(shù)操作規(guī)范》編寫組.常用康復(fù)治療技術(shù)操作規(guī)范(2012年版)［M］.北京:中國婦女出版社，2012

［9］王俊華，唐丹.偏癱康復(fù)訓(xùn)練圖解［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2011

［10］陳兆聰，黃真.“運動再學(xué)習(xí)”療法在腦卒中康復(fù)治療中的應(yīng)用［J］.中國康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志，2007，22(11):1054

［11］中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會神經(jīng)康復(fù)學(xué)組，中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會腦血管病學(xué)組，衛(wèi)生部腦卒中篩查與防治工程委員會辦公室.中國腦卒中康復(fù)治療指南(2011完全版)［J］.中國康復(fù)理論與實踐，2012，18(4):301-318

［12］趙政，王昭杰，李亞敏，等.醒腦開竅針法臨床特點探析［J］.針灸臨床雜志，2007，23(11):51

［13］董秋菊，楊志新.醒腦開竅針刺法治療中風(fēng)的系統(tǒng)評價［J］.中國針灸，2013，33(5):475-480

Timeliness of Acupuncture Combined with Motor Relearning Program for Hemiplegic Rehabilitation after Stroke

ZHAO Zheng1，F(xiàn)U Li-xin2，GUO Yu1，SE Jia-hong1，YANG Guo-feng1，LI Bing1，LIN Xue1，SUN Yue-ling1，LIANG Jia-xu1
(1.Shenyang TCM Hospital，Shenyang 110003，China;2.The First Affiliated Hospital of Tianjin University of TCM，Tianjin 300193，China)

Objective:To observe the different application order of acupuncture and motor relearning program(MRP)for the recovery of motor ability in patients with hemiplegia after stroke，and to discuss the timeliness of the combination of acupuncture and rehabilitation.Methods:75 hemiplegia patients within six months were randomly divided into three groups according to different application order，i.e.acupuncture followed by motor relearning(group A)，motor relearning followed by acupuncture(group B)，and acupuncture and motor relearning concurrently(group C).The recovery of motor ability was evaluated according to daily life ability(Barthel index scale)，Motor Function Assessment Scale(MAS)，and Clinic Stroke Scale(CSS)before and after four-week treatment.Results:There were improvements in terms of Barthel index scale and MAS in the three groups;in which group B and group C were superior to group A on MAS evaluation，with significant difference(P ＜ 0.05).Conclusion:The therapies of simultaneous acupuncture and MRP or MRP before acupuncture may be more effective for hemiplegia rehabilitation after stroke.

Acupuncture therapy;Motor relearning program;Timeliness;Stroke;Hemiplegia;Rehabilitation;Daily life ability;MAS

R246.6

A

1005-0779(2017)10-0005-04

國家中醫(yī)藥管理局國家中醫(yī)臨床研究基地業(yè)務(wù)建設(shè)科研專項，編號:JDZX2012141。

趙政(1978-)，男，副主任醫(yī)師，研究方向:腦血管病及疼痛的診治。

2017-04-25