宋志強(qiáng) 郝飛

400038重慶，第三軍醫(yī)大學(xué)西南醫(yī)院皮膚科

·專家視角·

面部皮炎的診斷思考

宋志強(qiáng) 郝飛

400038重慶，第三軍醫(yī)大學(xué)西南醫(yī)院皮膚科

面部皮炎是臨床上常用的診斷名稱。當(dāng)患者面部突發(fā)或反復(fù)出現(xiàn)紅斑、丘疹、脫屑伴瘙癢、灼熱或刺痛感，不少醫(yī)生會(huì)籠統(tǒng)地稱為面部皮炎。然而，國(guó)內(nèi)外教科書對(duì)面部皮炎缺乏明確的定義、診斷標(biāo)準(zhǔn)和范疇，文獻(xiàn)也很少描述。從中文字面上看，發(fā)生在面部的炎癥性皮膚病都可簡(jiǎn)稱為“面部皮炎”，但追溯較早的文獻(xiàn)可以發(fā)現(xiàn)，面部炎癥性疾?。╢acial inflammatory dermatoses）［1］和面部皮炎（facial dermatitis）［2］是兩個(gè)不同的概念。由于面部暴露在外，相關(guān)疾病的病因、發(fā)病機(jī)制和臨床表現(xiàn)存在多樣性、異質(zhì)性和重疊性，且容易反復(fù)發(fā)作，面部皮炎不但在診斷上存在一定的混亂和過度使用，也給流行病學(xué)研究和分類治療帶來較大困惑。因此，正確理解和識(shí)別面部皮炎種類和尋找誘發(fā)加重因素是該類疾病診治中的重要步驟，面部皮炎不應(yīng)該作為一個(gè)常規(guī)或最終的診斷名稱。

一、把握面部皮炎的概念和范疇

從定義上來講，皮炎是一種非傳染性皮膚炎癥。典型的臨床特征有瘙癢、紅斑、丘疹、脫屑、結(jié)痂、苔蘚化（即所謂多形性）等，組織學(xué)上有海綿水腫、棘層肥厚、角化不全、淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)等病理改變，發(fā)病機(jī)制上多與超敏反應(yīng)有關(guān)［3］。因此不難理解，面部皮炎主要是指發(fā)生在面部、以瘙癢性、復(fù)發(fā)性和慢性化傾向?yàn)樘卣鞯钠つw炎癥，屬于炎癥性皮膚病的范疇，但主要是指濕疹類疾病。

而發(fā)生在面部的炎癥性皮膚病范疇較廣，表現(xiàn)多樣，包括濕疹、銀屑病、痤瘡、玫瑰痤瘡、扁平苔蘚、紅斑狼瘡等，其發(fā)病涉及自身免疫、變態(tài)反應(yīng)、感染、血管反應(yīng)性等多種因素。有些炎癥性疾病主要局限于面部，如脂溢性皮炎、玫瑰痤瘡、皮肌炎等，有些可累及面部以外的其他部位，如特應(yīng)性皮炎、銀屑病、紅斑狼瘡等。除了濕疹類疾病，其他大多數(shù)炎癥性皮膚病具有相對(duì)典型的臨床和（或）組織學(xué)特征。當(dāng)臨床上能建立較明確的疾病診斷時(shí)，不應(yīng)該籠統(tǒng)診斷為“皮炎”。比如，患者出現(xiàn)紫紅色瘙癢性丘疹和組織學(xué)上符合苔蘚樣皮炎，應(yīng)診斷扁平苔癬，而非籠統(tǒng)地診斷為面部皮炎［4?6］。

事實(shí)上，早在2004年，世界變態(tài)反應(yīng)組織（WAO）就曾對(duì)變態(tài)反應(yīng)的相關(guān)命名提出了供全球使用的規(guī)則建議［7］。根據(jù)這一命名建議，皮炎是皮膚局限性炎癥的總稱，主要包括特應(yīng)性皮炎、接觸性皮炎和其他類型的皮炎（如脂溢性皮炎）（圖1）。不同類型的皮炎可根據(jù)病因、臨床特點(diǎn)等特征建立診斷，比如錢幣狀皮炎（形態(tài)）、接觸性皮炎（病因）等［7］。

皮炎也可以根據(jù)發(fā)生部位進(jìn)行粗略分類，比如面部皮炎、小腿皮炎等。當(dāng)然，由于面部暴露在外，各種因素（如遺傳、光敏、變應(yīng)原、治療等）常常導(dǎo)致部分面部皮炎在就診時(shí)病因不甚清楚［2，8?11］，或多種因素共同作用導(dǎo)致其臨床特征發(fā)生改變，不能很好地明確分類（unclassified dermatitis，未分類皮炎），這時(shí)可以先給個(gè)面部皮炎的診斷，再進(jìn)一步詳詢病史、體檢和實(shí)驗(yàn)室檢查，進(jìn)行更精確的診斷，而非僅僅滿足面部皮炎的診斷，以利于后續(xù)的分級(jí)或個(gè)體化治療。

圖1 世界變態(tài)反應(yīng)組織（WAO）對(duì)變態(tài)反應(yīng)性疾病命名規(guī)則的全球建議，改編自文獻(xiàn)［7］

面部皮炎有一定的臨床特征，雖然發(fā)生在面部，但也可累及頸部和頭皮。臨床表現(xiàn)為紅斑、丘疹、斑丘疹等；自覺瘙癢顯著，但可以伴有灼熱等其他癥狀。而非面部皮炎的其他炎癥性皮膚?。ㄈ缑倒屦畀?、皮肌炎、紅斑狼瘡等）瘙癢概率較小，且程度較輕，有反復(fù)發(fā)作傾向。部分面部皮炎（如脂溢性皮炎）可有相對(duì)特殊的臨床表現(xiàn)，臨床識(shí)別比較容易。

二、概念明確的面部皮炎

1.特應(yīng)性皮炎：典型皮疹常常位于屈側(cè)，但面部可以累及，甚至可能是成人特應(yīng)性皮炎的唯一或主要受累部位，表現(xiàn)為大小不等、輕重程度不一的片狀紅斑、脫屑，偶爾可表現(xiàn)為錢幣狀濕疹。國(guó)外教科書中稱為頭頸部皮炎（head and neck dermatitis）。兒童或青少年患者出現(xiàn)此種皮炎通常提示特應(yīng)性皮炎會(huì)持續(xù)到成人期［4，12］。出汗、干燥、熱、日光、情感壓力均可加重本病，所以在臨床上有時(shí)會(huì)被誤診為光敏性皮炎、玫瑰痤瘡等［13］。當(dāng)臨床上表現(xiàn)為面頸部大小不等的片狀、瘙癢性紅斑或斑丘疹時(shí)，要注意詢問患者的個(gè)人和家族特應(yīng)性病史，結(jié)合必要的過敏原檢測(cè)，提高本病的診斷水平。

2.接觸性皮炎：指由于皮膚接觸外源性物質(zhì)后所發(fā)生的皮炎，根據(jù)機(jī)制可分為刺激性和變應(yīng)性。由于面部暴露在外，可能接觸多種多樣的變應(yīng)原，以及臨床病史和斑貼試驗(yàn)變應(yīng)原的有限性，使發(fā)生在面部的接觸性皮炎在臨床表現(xiàn)上呈現(xiàn)多樣性、不典型性和復(fù)雜性［8?9，11，14?17］。急性接觸性皮炎比較容易發(fā)現(xiàn)致敏物質(zhì)，而慢性接觸性皮炎和一些特殊物質(zhì)引起的接觸性皮炎，其致敏原往往不容易確定［9］。

氣傳接觸性皮炎（airborne contact dermatitis，aCD）是臨床少見且容易被忽略的一種接觸性皮炎，好發(fā)于暴露部位，非常類似光敏性皮炎［14，18］。鑒別的要點(diǎn)包括，aCD早期可在頜下和耳后出現(xiàn)皮疹，皮疹在頸部非曝光但灰塵集聚的地方（衣領(lǐng)處）明顯，而光敏性皮炎的皮疹主要位于曝光部位（衣領(lǐng)上方）。誘發(fā)aCD的物質(zhì)包括植物（特別是菊科類）、化學(xué)物質(zhì)（如甲醛）或特殊物質(zhì)（如飼料中添加物質(zhì)）等。

值的一提的是，有些患者特別是女性，會(huì)在春秋季出現(xiàn)反復(fù)發(fā)生的、由花粉引起的接觸性皮炎（國(guó)內(nèi)稱之為季節(jié)性接觸性皮炎），這類患者多伴有呼吸道過敏性疾?。ㄈ邕^敏性鼻炎或哮喘）和對(duì)花粉變應(yīng)原的皮膚試驗(yàn)陽(yáng)性或血清IgE升高，其實(shí)質(zhì)是特應(yīng)性疾病的面部皮膚表現(xiàn)，也屬于氣傳性（花粉）接觸性皮炎［4，18?19］。

3.脂溢性皮炎：是皮脂溢出基礎(chǔ)上的一種慢性炎癥性皮膚病，表現(xiàn)為暗紅色斑片上覆有油膩性鱗屑或痂皮，常分布于鼻翼、額中部、胸背部等皮脂分泌活躍部位。根據(jù)皮疹分布的部位和特點(diǎn)，臨床診斷并不困難［4?5］。由于皮疹反復(fù)發(fā)作和外用糖皮質(zhì)激素，部分皮疹可能不典型或繼發(fā)激素依賴性皮炎/玫瑰痤瘡。本病可伴發(fā)脂溢性脫發(fā)、痤瘡等面部炎癥性疾病。

4.眼瞼皮炎：是主要發(fā)生在眼瞼周圍的皮炎，特征性表現(xiàn)為眼周的紅斑、丘疹乃至苔蘚化。不少患者伴有過敏性結(jié)膜炎，因此反復(fù)揉眼或使用眼藥可能與本病發(fā)生相關(guān)。外用化妝品所致的接觸致敏也是部分眼瞼皮炎的主要因素。最后，特應(yīng)性皮炎患者可能出現(xiàn)反復(fù)發(fā)作的眼瞼皮炎，甚至可能是成人患者的唯一表現(xiàn)［2］。因此臨床上眼瞼皮炎應(yīng)特別注意追查上述3個(gè)方面的原因。

5.光敏性皮炎：是一組由光線誘發(fā)或加重的皮炎，主要發(fā)生于面、頸部暴露部位。根據(jù)機(jī)制可分為光毒性和光變態(tài)反應(yīng)性。多在接觸（外用、口服、氣傳等途徑）光敏性物質(zhì)并經(jīng)日光或紫外線照射后發(fā)病［5，14］。病因不明或無法避免過敏物質(zhì)的患者可由光敏性皮炎發(fā)展到慢性光化性皮炎和類網(wǎng)狀組織細(xì)胞增多癥。多形性日光疹是一種特發(fā)性光敏性皮炎，好發(fā)于春夏季，日曬后數(shù)小時(shí)（偶數(shù)天）發(fā)病，皮疹類型包括丘疹、丘皰疹、斑塊、濕疹、多形紅斑等。光敏性皮炎的診斷應(yīng)結(jié)合病史、光暴露以及光敏實(shí)驗(yàn)。

三、其他尚有爭(zhēng)議的面部皮炎

1.激素依賴性皮炎：國(guó)內(nèi)的定義為由于長(zhǎng)期外用糖皮質(zhì)激素制劑后，患處皮膚對(duì)該藥產(chǎn)生依賴性導(dǎo)致的皮膚非化膿性炎癥［20］。臨床診斷包括4條標(biāo)準(zhǔn)：①面部使用糖皮質(zhì)激素制劑＞1個(gè)月；②停用糖皮質(zhì)激素后2～10 d原有皮損復(fù)發(fā)或加重；③主觀癥狀有皮膚灼熱、瘙癢、疼痛、干皺感或緊脹感；④客觀癥狀有毛細(xì)血管擴(kuò)張、紅斑或潮紅、脫屑、丘疹、膿皰、色素沉著或表皮萎縮。根據(jù)皮損好發(fā)部位有學(xué)者建議分為口周型、中心型和彌散型［21］。

然而，對(duì)本病命名尚存爭(zhēng)議，國(guó)外文獻(xiàn)對(duì)該病有多種命名，包括激素上癮性皮炎（steroid addictive dermatitis）、外用激素誘導(dǎo)的玫瑰痤瘡樣面部皮炎（topical steroid?induced rosaceiform facial dermatitis）、激素皮炎（（steroid dermatitis）、玫瑰痤瘡樣激素皮炎（steroid dermatitis resembling rosacea）、激素酒渣鼻（steroid rosacea）、激素誘導(dǎo)的玫瑰痤瘡（steroid?induced rosacea）、激素誘導(dǎo)的酒渣鼻樣改變（steroid?induced rosacea?like changes）等［4?6，13］。國(guó)外皮膚病學(xué)專著中均尚未將激素依賴性皮炎作為一個(gè)獨(dú)立疾病闡述，而新版《Bolognia皮膚病學(xué)》將其作為“激素誘導(dǎo)性玫瑰痤瘡”放在玫瑰痤瘡的鑒別診斷中?？紤]到未來國(guó)際交流，建議將此病統(tǒng)一稱為激素誘導(dǎo)性玫瑰痤瘡［22］。

2.玫瑰痤瘡樣皮炎（rosaceiform dermatitis）：臨床發(fā)現(xiàn)，除了糖皮質(zhì)激素，外用鈣調(diào)神經(jīng)磷酸酶抑制劑、表皮生長(zhǎng)因子受體抑制劑等藥物也可引起面部出現(xiàn)玫瑰痤瘡樣皮疹，國(guó)外文獻(xiàn)及新版《Bolognia皮膚病學(xué)》稱之為玫瑰痤瘡樣皮炎［6，13］。本病臨床表現(xiàn)為面部紅斑、小丘疹和膿皰，且隨著藥物的使用時(shí)間增加而逐漸加重；與玫瑰痤瘡的中心分布不同，本病的皮疹可分布于整個(gè)面部；多數(shù)患者面部毛囊蟲數(shù)量增多，可能與局部免疫抑制有關(guān)［23］。

3.顏面再發(fā)性皮炎：此診斷名稱來自日本皮膚病書籍，是指一種發(fā)生于面部的輕度紅斑鱗屑性皮膚病，主要見于中年女性，皮疹一般經(jīng)過1周左右可自行消退，但容易反復(fù)發(fā)生。本病發(fā)病原因尚不明，可能與化妝品、溫?zé)帷⒐饩€刺激、塵埃、花粉等過敏或刺激有關(guān)。從病因和臨床表現(xiàn)來看，本病名可能包括特應(yīng)性皮炎、接觸性皮炎、光敏性皮炎甚至可能還有玫瑰痤瘡在內(nèi)的多種疾病。早年報(bào)道的本病后續(xù)部分被證實(shí)為未引起注意的接觸性皮炎［15，24］，部分患者既往曾有特應(yīng)性皮炎病史。我們的研究發(fā)現(xiàn)，大多數(shù)顏面再發(fā)性皮炎發(fā)生在特應(yīng)性體質(zhì)人群［25］。

四、注意排除其他類似面部皮炎的疾病

1.玫瑰痤瘡：是發(fā)生在面中部的一種慢性炎性皮膚病，以面頰、鼻部出現(xiàn)紅斑、毛細(xì)血管擴(kuò)張、丘疹和膿皰為特征，病變呈進(jìn)行性發(fā)展，少部分患者晚期形成鼻贅［6］。玫瑰痤瘡的發(fā)病與血管高反應(yīng)性密切相關(guān)。然而，遺傳、環(huán)境因素和不恰當(dāng)?shù)闹委煶?dǎo)致臨床表現(xiàn)的多樣性和反復(fù)性［6，26］。玫瑰痤瘡是常被誤診為面部皮炎的疾病之一，與早期不少國(guó)內(nèi)醫(yī)生對(duì)玫瑰痤瘡的認(rèn)識(shí)不足有關(guān)［26］。

2.免疫性或炎癥性疾?。喊t斑狼瘡、皮肌炎、銀屑病、扁平苔蘚等，也是面部皮炎需要鑒別的一大類疾病。這些疾病多有相對(duì)特征性的臨床表現(xiàn)，結(jié)合實(shí)驗(yàn)室檢查（如自身抗體）和組織病理學(xué)檢查，臨床上建立相應(yīng)診斷并不困難［1］。

3.感染相關(guān)的皮膚?。喊l(fā)生在面部的細(xì)菌或真菌等感染，在皮損不典型或受治療干擾時(shí)，容易被誤診為面部皮炎［27］。

五、規(guī)范化診斷建議

臨床所遇到的“面部皮炎”可能是多種因素共同或先后作用的結(jié)果，所以可能出現(xiàn)不典型或“四不像”的模糊現(xiàn)象，在診斷和治療上應(yīng)有充分的認(rèn)識(shí)。當(dāng)臨床上某種皮炎的特征比較明顯時(shí)，建議使用明確的診斷名稱，比如面部特應(yīng)性皮炎、接觸性皮炎、脂溢性皮炎等；只有當(dāng)臨床癥狀不典型、診斷一時(shí)難以確定時(shí)，可先用面部皮炎作為一種診斷上的傘，在積極進(jìn)行相關(guān)檢查并排除相關(guān)的炎癥性皮膚病后，盡量尋找可能的致病基礎(chǔ)或誘發(fā)因素，及時(shí)更正診斷名稱，以利于后續(xù)的個(gè)體化治療（圖2）。

圖2 面部皮炎診斷思路

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宋志強(qiáng)，Email：zhiqiang.song@hotmail.com

國(guó)家自然科學(xué)基金（81673059）；西南醫(yī)院“軍事醫(yī)學(xué)科技創(chuàng)新計(jì)劃”項(xiàng)目（SWH2016JCZD?12）

10.3760/cma.j.issn.0412?4030.2017.08.018

2017?05?04）

（本文編輯：顏艷）