江燕云 王濤 劉躍華 晉紅中 方凱
100730北京,中國醫(yī)學科學院 北京協(xié)和醫(yī)學院 北京協(xié)和醫(yī)院皮膚科
·病例報告·
2型糖尿病并發(fā)環(huán)狀肉芽腫及硬腫病一例
江燕云 王濤 劉躍華 晉紅中 方凱
100730北京,中國醫(yī)學科學院 北京協(xié)和醫(yī)學院 北京協(xié)和醫(yī)院皮膚科
患者男,51歲。因左手背紅斑、背部硬腫2年于2016年5月31日就診于我科?;颊咦栽V2年前接觸金屬后出現(xiàn)左手背丘疹(左手第4指指根及手腕各1處),偶伴瘙癢,逐漸擴大呈環(huán)狀紅斑,與季節(jié)及日曬無關(guān)。患者2年前無誘因出現(xiàn)頸項及背部皮膚增厚、變硬、紅腫,逐漸加重,伴輕度瘙癢。既往患2型糖尿病8年,口服阿卡波糖100 mg每日3次,晨起空腹血糖控制在10 mmol/L。高血壓病史4年余,未用藥控制。無高血脂、甲狀腺功能紊亂等疾病,無藥物食物過敏史,無糖尿病或遺傳病家族史。
體檢:一般情況尚可,體型稍胖,全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。心肺腹查體未見特殊。皮膚科檢查:左手背可見2處暗紅斑,直徑分別約為3 cm及5 cm,邊界清楚,中央平坦,邊緣皮損明顯隆起,觸之有浸潤感,較大皮損呈環(huán)狀,邊緣可見數(shù)個小丘疹(圖1A)。背部皮膚彌漫性增厚,呈皮色,皮紋增粗,觸之較硬,無壓痛,背部有數(shù)個拔罐后遺留的皮膚瘀斑(圖1B)。手背部皮損組織病理檢查:表皮角化過度,棘層增厚,真皮內(nèi)大量組織細胞、淋巴細胞構(gòu)成肉芽腫結(jié)構(gòu),部分細胞呈柵欄狀排列,中央見變性的成纖維細胞,可見少許多核巨細胞(圖2A、2B)。背部皮損組織病理檢查:表皮基本正常,真皮增厚,膠原纖維增粗,間隙增寬,少許炎癥細胞浸潤(圖2C)。
診斷:環(huán)狀肉芽腫(GA)、硬腫病、2型糖尿病。
治療:首先請患者到內(nèi)分泌科門診調(diào)整血糖;手背紅斑給予復(fù)方曲安奈德軟膏(每1 g軟膏含曲安奈德1 mg、制霉菌素10萬U、硫酸新霉素2 500 U和短桿菌肽250 U)外用;硬腫病給予外用復(fù)方多磺酸黏多糖軟膏,并在當?shù)蒯t(yī)院行窄譜中波紫外線(NB?UVB)[當?shù)蒯t(yī)院無長波紫外線(UVA)治療設(shè)備]治療,治療10次后,患者自覺背部硬腫稍緩解。目前仍在隨訪中。
討論GA是一種非感染性肉芽腫,呈慢性良性過程,通常具有自限性。皮損好發(fā)于四肢遠端伸側(cè)和頭、面、頸部。組織病理學特征是真皮上、中部膠原纖維呈局灶性、漸進性變性壞死,周圍可見放射狀或柵欄狀排列的組織細胞、淋巴細胞和上皮樣細胞。本病需和環(huán)狀扁平苔蘚、類脂質(zhì)漸進性壞死、環(huán)狀彈性纖維溶解性巨細胞肉芽腫(annular elastolytic giant cell granuloma)鑒別。環(huán)狀扁平苔蘚特征性表現(xiàn)為紫羅蘭色、多邊形瘙癢丘疹,類脂質(zhì)漸進性壞死病變累及全層,而GA無以上特征。GA和環(huán)狀彈力纖維溶解性肉芽腫的鑒別主要依靠臨床,后者與光線損傷相關(guān),好發(fā)于頭頸部等曝光部位,且病理上還可出現(xiàn)巨細胞吞噬彈性纖維,但病理上與GA鑒別困難。本例患者皮損與季節(jié)變化及日照無關(guān),因此診斷考慮GA。Studer等[1]發(fā)現(xiàn),12%的GA患者和糖尿病相關(guān),且糖尿病患者更易表現(xiàn)為慢性、復(fù)發(fā)性GA。也有研究發(fā)現(xiàn),GA和2型糖尿病無關(guān)[2]。本例患者8年前發(fā)現(xiàn)糖尿病,6年后發(fā)現(xiàn)GA皮損,病程長達2年,血糖控制不穩(wěn)定,推測皮損與糖尿病有關(guān)。
圖1 患者臨床表現(xiàn) 1A:左手背可見2處暗紅斑,邊界清楚,中央平坦,邊緣皮損明顯隆起,較大皮損邊緣可見數(shù)個小丘疹;1B:背部皮膚彌漫性增厚,呈皮色,界限不清。其余皮膚圓形瘀斑為拔罐所致 圖2 皮損組織病理表現(xiàn) 2A(HE×50)、2B(HE×200):手背皮損:真皮內(nèi)大量組織細胞、淋巴細胞構(gòu)成的肉芽腫結(jié)構(gòu),部分細胞呈柵欄狀排列,中央見變性的膠原纖維,可見多核巨細胞;2C:背部皮損:表皮基本正常,真皮增厚,膠原纖維增粗,間隙增寬,真皮淺層血管周圍少許炎癥細胞浸潤(HE×20)
硬腫病的特征性改變?yōu)槠つw彌漫性非凹陷性腫脹和發(fā)硬,發(fā)病機制尚不清楚。有研究認為,血糖升高可刺激成纖維細胞增殖及細胞內(nèi)基質(zhì)合成,免疫應(yīng)答也可致病[3]。近年來,陸續(xù)有報道光療對硬腫病有效,UVA是最常采用的光療模式[4?5],NB?UVB及PUVA等也被證明有效[6]。本例患者臨床和病理均十分典型,硬腫病診斷明確,在當?shù)蒯t(yī)院接受NB?UVB治療10次后,皮損有所改善,仍在隨診。
本例患者為中年男性,病程2年,進展緩慢,依據(jù)其皮損特點、部位和組織病理學表現(xiàn),診斷GA并發(fā)硬腫病明確。兩種疾病的發(fā)病機制尚不清楚,但是兩種疾病均與糖尿病和免疫應(yīng)答相關(guān),存在某種潛在的病因關(guān)聯(lián)性,具體機制有待更多病例積累進一步研究。
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王濤,Email:tombearwt@126.com
10.3760/cma.j.issn.0412?4030.2017.08.017
2016?07?21)
(本文編輯:尚淑賢)