江燕云 王濤 劉躍華 晉紅中 方凱

100730北京，中國醫(yī)學科學院 北京協(xié)和醫(yī)學院 北京協(xié)和醫(yī)院皮膚科

·病例報告·

2型糖尿病并發(fā)環(huán)狀肉芽腫及硬腫病一例

江燕云 王濤 劉躍華 晉紅中 方凱

100730北京，中國醫(yī)學科學院 北京協(xié)和醫(yī)學院 北京協(xié)和醫(yī)院皮膚科

患者男，51歲。因左手背紅斑、背部硬腫2年于2016年5月31日就診于我科?；颊咦栽V2年前接觸金屬后出現(xiàn)左手背丘疹（左手第4指指根及手腕各1處），偶伴瘙癢，逐漸擴大呈環(huán)狀紅斑，與季節(jié)及日曬無關(guān)。患者2年前無誘因出現(xiàn)頸項及背部皮膚增厚、變硬、紅腫，逐漸加重，伴輕度瘙癢。既往患2型糖尿病8年，口服阿卡波糖100 mg每日3次，晨起空腹血糖控制在10 mmol/L。高血壓病史4年余，未用藥控制。無高血脂、甲狀腺功能紊亂等疾病，無藥物食物過敏史，無糖尿病或遺傳病家族史。

體檢：一般情況尚可，體型稍胖，全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。心肺腹查體未見特殊。皮膚科檢查：左手背可見2處暗紅斑，直徑分別約為3 cm及5 cm，邊界清楚，中央平坦，邊緣皮損明顯隆起，觸之有浸潤感，較大皮損呈環(huán)狀，邊緣可見數(shù)個小丘疹（圖1A）。背部皮膚彌漫性增厚，呈皮色，皮紋增粗，觸之較硬，無壓痛，背部有數(shù)個拔罐后遺留的皮膚瘀斑（圖1B）。手背部皮損組織病理檢查：表皮角化過度，棘層增厚，真皮內(nèi)大量組織細胞、淋巴細胞構(gòu)成肉芽腫結(jié)構(gòu)，部分細胞呈柵欄狀排列，中央見變性的成纖維細胞，可見少許多核巨細胞（圖2A、2B）。背部皮損組織病理檢查：表皮基本正常，真皮增厚，膠原纖維增粗，間隙增寬，少許炎癥細胞浸潤（圖2C）。

診斷：環(huán)狀肉芽腫（GA）、硬腫病、2型糖尿病。

治療：首先請患者到內(nèi)分泌科門診調(diào)整血糖；手背紅斑給予復(fù)方曲安奈德軟膏（每1 g軟膏含曲安奈德1 mg、制霉菌素10萬U、硫酸新霉素2 500 U和短桿菌肽250 U）外用；硬腫病給予外用復(fù)方多磺酸黏多糖軟膏，并在當?shù)蒯t(yī)院行窄譜中波紫外線（NB?UVB）［當?shù)蒯t(yī)院無長波紫外線（UVA）治療設(shè)備］治療，治療10次后，患者自覺背部硬腫稍緩解。目前仍在隨訪中。

討論GA是一種非感染性肉芽腫，呈慢性良性過程，通常具有自限性。皮損好發(fā)于四肢遠端伸側(cè)和頭、面、頸部。組織病理學特征是真皮上、中部膠原纖維呈局灶性、漸進性變性壞死，周圍可見放射狀或柵欄狀排列的組織細胞、淋巴細胞和上皮樣細胞。本病需和環(huán)狀扁平苔蘚、類脂質(zhì)漸進性壞死、環(huán)狀彈性纖維溶解性巨細胞肉芽腫（annular elastolytic giant cell granuloma）鑒別。環(huán)狀扁平苔蘚特征性表現(xiàn)為紫羅蘭色、多邊形瘙癢丘疹，類脂質(zhì)漸進性壞死病變累及全層，而GA無以上特征。GA和環(huán)狀彈力纖維溶解性肉芽腫的鑒別主要依靠臨床，后者與光線損傷相關(guān)，好發(fā)于頭頸部等曝光部位，且病理上還可出現(xiàn)巨細胞吞噬彈性纖維，但病理上與GA鑒別困難。本例患者皮損與季節(jié)變化及日照無關(guān)，因此診斷考慮GA。Studer等［1］發(fā)現(xiàn)，12%的GA患者和糖尿病相關(guān)，且糖尿病患者更易表現(xiàn)為慢性、復(fù)發(fā)性GA。也有研究發(fā)現(xiàn)，GA和2型糖尿病無關(guān)［2］。本例患者8年前發(fā)現(xiàn)糖尿病，6年后發(fā)現(xiàn)GA皮損，病程長達2年，血糖控制不穩(wěn)定，推測皮損與糖尿病有關(guān)。

圖1 患者臨床表現(xiàn) 1A：左手背可見2處暗紅斑，邊界清楚，中央平坦，邊緣皮損明顯隆起，較大皮損邊緣可見數(shù)個小丘疹；1B：背部皮膚彌漫性增厚，呈皮色，界限不清。其余皮膚圓形瘀斑為拔罐所致 圖2 皮損組織病理表現(xiàn) 2A（HE×50）、2B（HE×200）：手背皮損：真皮內(nèi)大量組織細胞、淋巴細胞構(gòu)成的肉芽腫結(jié)構(gòu)，部分細胞呈柵欄狀排列，中央見變性的膠原纖維，可見多核巨細胞；2C：背部皮損：表皮基本正常，真皮增厚，膠原纖維增粗，間隙增寬，真皮淺層血管周圍少許炎癥細胞浸潤（HE×20）

硬腫病的特征性改變?yōu)槠つw彌漫性非凹陷性腫脹和發(fā)硬，發(fā)病機制尚不清楚。有研究認為，血糖升高可刺激成纖維細胞增殖及細胞內(nèi)基質(zhì)合成，免疫應(yīng)答也可致病［3］。近年來，陸續(xù)有報道光療對硬腫病有效，UVA是最常采用的光療模式［4?5］，NB?UVB及PUVA等也被證明有效［6］。本例患者臨床和病理均十分典型，硬腫病診斷明確，在當?shù)蒯t(yī)院接受NB?UVB治療10次后，皮損有所改善，仍在隨診。

本例患者為中年男性，病程2年，進展緩慢，依據(jù)其皮損特點、部位和組織病理學表現(xiàn)，診斷GA并發(fā)硬腫病明確。兩種疾病的發(fā)病機制尚不清楚，但是兩種疾病均與糖尿病和免疫應(yīng)答相關(guān)，存在某種潛在的病因關(guān)聯(lián)性，具體機制有待更多病例積累進一步研究。

［1］Studer EM,Calza AM,Saurat JH.Precipitating factors and associated diseases in 84 patients with granuloma annulare:a retrospective study［J］.Dermatology,1996,193（4）:364?368.

［2］Nebesio CL,Lewis C,Chuang TY.Lack of an association between granuloma annulare and type 2 diabetes mellitus［J］.Br J Dermatol,2002,146（1）:122 ?124.DOI:10.1046/j.0007 ?0963.2001.04527.x.

［3］Martín C,Requena L,Manrique K,et al.Scleredema diabeticorum in a patient with type 2 diabetes mellitus［J/OL］.Case Rep Endocrinol,2011,2011:560273［2016?07?21］.https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3420415/.DOI:10.1155/2011/560273.

［4］Rongioletti F,Kaiser F,Cinotti E,et al.Scleredema.A multicentre study of characteristics,comorbidities,course and therapy in 44 patients［J］.J Eur Acad Dermatol Venereol,2015,29（12）:2399?2404.DOI:10.1111/jdv.13272.

［5］Kroft EB,Berkhof NJ,van de Kerkhof PC,et al.Ultraviolet A phototherapy for sclerotic skin diseases:a systematic review［J］.J Am Acad Dermatol,2008,59（6）:1017 ?1030.DOI:10.1016/j.jaad.2008.07.042.

［6］Yoshimura J,Asano Y,Takahashi T,et al.A case of scleredema adultorum successfully treated with narrow?band ultraviolet B phototherapy［J］.Mod Rheumatol,2016,26（2）:302 ?306.DOI:10.3109/14397595.2013.875640.

王濤，Email：tombearwt@126.com

10.3760/cma.j.issn.0412?4030.2017.08.017

2016?07?21）

（本文編輯：尚淑賢）