楊春華 李嵩民

青海油田職工總醫(yī)院外一科，甘肅敦煌 736202

腹腔鏡膽囊切除術在老年患者中的應用及圍手術期處理

楊春華 李嵩民

青海油田職工總醫(yī)院外一科，甘肅敦煌 736202

目的探討腹腔鏡膽囊切除術在老年患者中的應用及圍手術期處理。方法選取2014年6月～2016年6月在我院進行腹腔膽囊切除術的老年患者60例作為觀察對象（研究組），另抽取同期進行開腹膽囊切除術的老年患者60例作為對照組，比較兩組患者的手術時間﹑下床活動時間﹑肛門排氣時間﹑住院時間和術后并發(fā)癥發(fā)生率。結果研究組患者的下床活動時間﹑手術時間﹑肛門排氣時間以及住院時間均明顯優(yōu)于對照組患者，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；兩組患者在下肢靜脈血栓﹑膽漏﹑切口感染和肺部感染等方面比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；研究組并發(fā)癥總發(fā)生率僅為5.00%，對照組并發(fā)癥總發(fā)生率高達16.67%，組間比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。對比兩組患者治療總滿意度，研究組95.00%高于對照組85.00%，組間數(shù)據(jù)有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。結論老年患者手術危險性增加，應加強圍術期處理，老年患者進行腹腔鏡膽囊切除術較傳統(tǒng)開腹術安全﹑可靠﹑創(chuàng)傷小﹑術后恢復快，可促進患者康復。值得臨床推廣使用。

腹腔膽囊切除術；老年；圍術期；并發(fā)癥

近年來，隨著人口老齡化的加劇和人們飲食結構的變化，膽囊性疾病在老年人中的發(fā)病率明顯升高，其并發(fā)癥及伴發(fā)癥較多，死亡率居高不下[1]?；颊咭话爿^肥胖，臨床癥狀主要表現(xiàn)為伴有或不伴有發(fā)熱﹑嘔吐﹑血管彈性差﹑病程長等。腹腔鏡膽囊切除術（laparoscopic cholecystectomy，LC）與傳統(tǒng)開腹手術相比，具有創(chuàng)傷小，術后疼痛感輕及恢復快等優(yōu)點，在臨床中已成為治療膽囊良性疾病的首選方法[2]。隨著腹腔膽囊切除術的開展，有效減短了治療時間，提高了臨床療效，患者術后疼痛輕，創(chuàng)傷小，恢復快，在膽囊性疾病方面得到了廣泛的應用[3]。為了進一步探討其在老年患者中的療效，本研究選擇2014年6月～2016年6月在我院進行腹腔膽囊切除術的老年患者60例作為觀察對象（研究組），另抽取同期進行開腹膽囊切除術的老年患者60了作為對照組，旨在探討腹腔鏡膽囊切除術在老年患者中的應用效果及圍術期注意事項，現(xiàn)報道如下。

表1 者術后恢復情況及住院時間比較（± s）

表1 者術后恢復情況及住院時間比較（± s）

組別 n 手術時間（min） 下床活動時間（d） 肛門排氣時間（d） 住院時間（d）研究組 60 53.45±13.12 1.32±0.75 1.96±0.40 5.81±0.71對照組 60 82.11±14.45 1.80±0.30 2.10±0.35 6.25±0.80 t 11.374 4.603 2.040 3.186 P 0.000 0.000 0.043 0.002

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2014年6月～2016年6月在我院進行腹腔膽囊切除術的老年患者60例作為觀察對象（研究組），另抽取同期進行開腹膽囊切除術的老年患者60了作為對照組，入選標準：（1）體征及實驗室指標：體溫＞38℃；外周血白細胞＞10.0×109/L；右上腹壓痛﹑肌緊張或Murphy征（+）；（2）B超檢查結果：膽囊壁增厚＞4.5mm或合并膽囊增大。120例患者中女55例，男65例，年齡60～70歲，平均（65.0±11.4）歲。35例伴有一種或多種慢性疾病，45例合并心血管疾病，40例合并其他呼吸性疾病﹑糖尿病。兩組患者均經(jīng)術后病理證實為良性膽囊疾病。排除標準：（1）患者癥狀和體征并不明顯Murphy征（-）；（2）囊壁有增厚或不增厚，超聲發(fā)現(xiàn)有膽囊結石，膽囊增大不明顯的患者。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 圍術期處理具體如下 （1）術前準備：術前兩組患者均仔細詢問病史，對重要臟器功能進行評估，然后進行術前常規(guī)檢查﹑血常規(guī)﹑尿常規(guī)﹑肝腎功能檢查﹑凝血時間﹑生化﹑心電圖﹑胸片及彩色多普勒超聲等檢查，綜合分析術前的相關情況；（2）積極治療合并癥，合并糖尿病患者術前血糖控制在5.60～11.10mmol/L，高血壓患者控制血壓在155/100mm Hg以下，慢性支氣管炎﹑肺氣腫患者預防性使用抗生素治療等；（3）術后患者均進入ICU病房，監(jiān)護24～48h，并給予吸氧，待病情穩(wěn)定后轉入普通病房。常規(guī)應用抑酸劑﹑抗生素治療，原有合并癥繼續(xù)對癥治療。

1.2.2 手術方法 對照組患者采用傳統(tǒng)開腹膽囊切除術進行治療，患者麻醉后于右肋切開長度為10cm左右的切口，探查膽囊及其周圍的組織，分離并結扎相關動脈及膽囊管，取出膽囊并進行放置引流管處理，閉合腹腔手術完成；研究組患者采用腹腔鏡膽囊切除術進行治療，建立CO2氣腹，充氣速度1～4L/min，維持壓力在10～13mm Hg，應用3孔或4孔法進行手術，在腹腔鏡下探查并分離膽囊及探查周圍情況，分離并結扎相關動脈及膽囊管，從劍突下取出膽囊，進行后期處理，手術完成；術后詳細記錄兩組患者的手術時間﹑肛門排氣時間﹑住院時間﹑下床活動時間及術后并發(fā)癥發(fā)生率。

1.3 觀察指標

兩組患者的手術時間﹑下床活動時間﹑肛門排氣時間﹑住院時間及并發(fā)癥發(fā)生率。用我院自主設計的滿意度問卷調(diào)查表調(diào)查其滿意度狀況，設非常滿意﹑滿意﹑不滿意三個選項，并計算總滿意度狀況。自制滿意度調(diào)查表經(jīng)過信效度檢驗（經(jīng)計算量表克朗巴赫系數(shù)α為0.906），其中共包括5個方面：術前準備﹑手術過程﹑術后處理﹑癥狀改善及恢復情況。每個方面2分，共10分，6分以下為不滿意，6～8分為滿意，8分以上為非常滿意。

1.4 統(tǒng)計學處理

本研究選擇SPSS19.0進行處理，計量資料以（）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料以百分比表示，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者術后恢復情況及住院時間比較

研究組患者的下床活動時間﹑手術時間和肛門排氣時間以及住院時間均明顯優(yōu)于對照組患者，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1。

2.2 兩組患者術后并發(fā)癥發(fā)生率比較

兩組患者在下肢靜脈血栓﹑膽漏﹑切口感染和肺部感染等方面比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；研究組并發(fā)癥總發(fā)生率僅為5.00%，對照組并發(fā)癥總發(fā)生率高達16.67%，組間比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。

2.3 治療滿意度狀況

兩組患者治療總滿意度比較，研究組95%高于對照組85%，組間數(shù)據(jù)有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表3。

表2 兩組患者術后并發(fā)癥發(fā)生率比較

表3 兩組患者治療滿意度狀況比較[n（%）]

3 討論

膽囊良性外科疾病是老年人的常見多發(fā)疾病，且隨年齡的增長發(fā)病率明顯升高[4-5]。腹腔鏡膽囊切除術（LC）與傳統(tǒng)開腹膽囊切除術比較，具有創(chuàng)傷小﹑痛苦輕﹑術后恢復快及住院時間短等優(yōu)點，已被廣大外科醫(yī)生和患者所接受[6-7]。老年膽囊疾病患者各組織器官功能減退，病程長﹑常合并其他臟器疾病，導致患者手術耐受性差及較難承受開腹手術的創(chuàng)傷。因此LC手術在老年膽囊疾病患者中的應用較傳統(tǒng)開腹術更安全。本研究也證實，研究組的并發(fā)癥發(fā)生率僅3%，明顯低于對照組的10%。在老年膽囊疾病患者的治療中，手術時機﹑適應證的選擇及圍術期處理是LC手術能否成功的關鍵。老年人群具有上述特殊的臨床特點，筆者認為應注意以下幾點：（1）行LC手術前應仔細詢問患者病史，根據(jù)患者的身體情況及CT﹑超聲等檢查結果，對其重要臟器功能進行全面的評估，對合并癥進行積極治療，如合并高血壓患者應在術前控制血壓在155/100mm Hg以下，術前對嚴重心律失?；颊哌M行糾正，冠心病患者需治療后維持心功能在II級以上，糖尿病患者需將血糖控制在8mmoL左右，并預測其手術耐受能力[8]；（2）對于老年膽囊患者應以擇期手術為佳，在手術即將開始前預防性使用足量抗生素預防感染，術前腸道準備，預防內(nèi)源性細菌感染，研究表明，一般認為癥狀發(fā)作72h內(nèi)進行LC是安全的，高齡并不是LC禁忌證[9-10]，因膽囊炎患者發(fā)病72h以炎性水腫為主，術中解剖層次清晰，易于分離，但如手術中或超過72h后出現(xiàn)解剖不清，嚴重粘連﹑膽道損傷及嚴重出血時，應立即中轉開腹術[11-12]；（3）LC術需要建立氣腹，不可避免的會造成腹內(nèi)壓增高，引起患者血壓升高甚至出現(xiàn)心功能不全﹑心肌梗死等，其次CO2氣體在腹內(nèi)的彌散作用，會導致患者出現(xiàn)高碳酸血癥，以上因素都會導致老年膽囊疾病患者行LC的危險性增加[11]。因此，老年患者建立氣腹時進氣速度宜慢，氣腹壓力應較年輕人群稍稍低，以減輕氣腹對循環(huán)系統(tǒng)的影響，降低引起心率加快﹑心律失常﹑血壓升高及心腦血管意外事件的發(fā)生率，在進行Calot三角區(qū)解剖時，應遵循寧傷膽囊，勿傷膽管原則，術中處理需要臨床醫(yī)師的重視和關注[13]。本研究證實，通過上述術前﹑術中及術后處理，研究組術后恢復情況及住院時間，明顯優(yōu)于對照組。術后引流管的放置可及時發(fā)現(xiàn)出血﹑膽漏等并發(fā)癥，并及時將積液排除體外，防止感染，有助于患者康復。

本研究通過對兩組患者手術資料及術后并發(fā)癥進行分析，結果顯示研究組患者在手術時間﹑下床活動時間﹑肛門排氣時間﹑住院時間及術后并發(fā)癥發(fā)生率均明顯優(yōu)于對照組，組間比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。同時，治療滿意度也證實了腹腔鏡膽囊切除術的可行性。這進一步肯定了LC的優(yōu)勢，此結果和吳偉等學者所報道的結果相符[14-15]。其通過圍術期的處理及無創(chuàng)優(yōu)勢降低了患者手術期間的機體應激水平，從而降低了患者并發(fā)癥發(fā)生，促進患者機體康復。

綜上所述，老年患者手術危險性增加，應加強圍術期處理，老年患者進行腹腔鏡膽囊切除術較傳統(tǒng)開腹術安全﹑可靠﹑創(chuàng)傷小﹑術后恢復快，可促進患者康復。

[1] 楊建科，金平，樓衛(wèi)英，等.老年急性膽囊炎腹腔鏡膽囊切除術后臨床并發(fā)癥的預防及治療措施[J].中國老年學雜志，2015，35（3）：810-811.

[2] 馬月仙，馬秀梅，劉麗萍，等.快速康復外科理念在老年患者圍術期腹腔鏡膽囊切除手術中的應用[J].中國老年學雜志，2015，35（4）：984-986.

[3] 馬雪，胡占升.腹腔鏡膽囊切除術與開腹膽囊切除術治療老年急性膽囊炎的療效比較[J].實用醫(yī)學雜志，2015，31（6）：931-933.

[4] 楊金霞，王英.老年腹腔鏡膽囊切除患者圍術期護理需求的調(diào)查與分析[J].中國微創(chuàng)外科雜志，2015，15（4）：382-384.

[5] 劉建軍，張紅柱，王今.腹腔鏡膽囊切除術治療老年人膽囊良性疾病的療效[J].實用醫(yī)學雜志，2015，31（9）：1501-1502.

[6] 薛源，薛林，李偉，等.器械打結和雙極電凝在急性膽囊炎腹腔鏡膽囊切除術中的應用[J].中國微創(chuàng)外科雜志，2015，15（8）：759-760.

[7] 陳富剛.腹腔鏡膽囊切除術治療老年患者急性結石性膽囊炎48例臨床體會[J].中華腫瘤防治雜志，2016，23

（S1）：267-268.

[8] 李宇，郝杰，孫昊，等.一期腹腔鏡膽囊切除聯(lián)合膽總管探查取石與分期內(nèi)鏡取石和腹腔鏡膽囊切除術治療膽囊結石合并膽總管結石的比較[J].中國普通外科雜志，2016，25（2）：202-208.

[9] 王小梅，王夢娜，夏瑾，等.術前評估清單在腹腔鏡膽囊切除術前準備中的應用[J].重慶醫(yī)學，2016，45（8）：1029-1031.

[10] 李菊芳，金杰波，張勇.腹腔鏡膽囊切除術中膽囊破裂不應用抗生素對切口感染的影響[J].中國微創(chuàng)外科雜志，2016，45（8）：733-735.

[11] 肖丹宇，衛(wèi)駱云，俞俊峰，等.可吸收止血微球在腹腔鏡膽囊切除術中的臨床應用[J].中國內(nèi)鏡雜志，2014，20（4）：398-400.

[12] 謝德貴.腹腔鏡膽囊切除術治療急性膽囊炎的臨床觀察 [J].重慶醫(yī)學，2014，43（13）：1637-1638.

[13] 冷凱，羅燕青，曾鵬飛.老年急性膽囊炎經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿刺引流術應用[J].中國現(xiàn)代醫(yī)學雜志，2014，24（24）：86-88.

[14] 吳偉.經(jīng)臍入路腹腔鏡膽囊切除術138例回顧性分析 [J].中國內(nèi)鏡雜志，2014，20（8）：889-890.

[15] 鄧放，王宏升，蔡俊，等.腹腔鏡膽囊切除術治療老年膽囊疾病的臨床研究[J].中國老年學雜志，2014，34（19）：5582-5583.

Application and perioperative management of laparoscopic cholecystectomy in elderly patients

YANG Chunhua LI Songmin
Department of Surgery 1,the General Hospital of Qinghai Oilfield Workers,Dunhuang 736202,China

ObjectiveTo explore the application and perioperative management of laparoscopic cholecystectomy in elderly patients.MethodsFrom June 2014 to June 2016,60 cases in our hospital for laparoscopic cholecystectomy in elderly patients were selected as the observation object (Study Group),the other 60 cases for open cholecystectomy in elderly patients simultaneously were selected as the control group.The operative time,ambulation time,anal exhaust time,hospitalization time and the incidence of postoperative complications of two groups were compared.ResultsThe ambulation time,operation time,anal exhaust time and hospitalization time of the study group were significantly better than that of the control group,the difference was statistically significant(P＜0.05).The lower limb vein thrombosis,bile leakage,wound infection and pulmonary infection of two patients were compared,the difference was not statistically significant(P＞0.05).The total complication rate in study group was 5.00%,The total complication rate of control group was 16.67%,there was significant differences between the groups(P＜0.05).The total satisfaction of the two groups was compared,the study group was 95.00% higher than the control group(85.00%),and the difference was statistically significant(P＜0.05).ConclusionElderly patients increased risk,we should strengthen the perioperative management,elderly patients with laparoscopic cholecystectomy compared with traditional open surgery is safe,reliable,less trauma,faster postoperative recovery,can promote the rehabilitation of patients.It is worthy of clinical promote.

Laparoscopic cholecystectomy;Elderly;Perioperative;Complication

R473.6

A

2095-0616（2017）19-250-04

2017-07-12）