周 立

廣東省茂名市人民醫(yī)院泌尿外一科，廣東茂名 525000

標(biāo)準(zhǔn)通道與微通道經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)對(duì)腎結(jié)石患者術(shù)后感染的影響

周 立

廣東省茂名市人民醫(yī)院泌尿外一科，廣東茂名 525000

目的探討標(biāo)準(zhǔn)通道與微通道經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)對(duì)腎結(jié)石患者術(shù)后感染的影響。方法選取在我院進(jìn)行治療的腎結(jié)石患者94例，按隨機(jī)數(shù)表法分為對(duì)照組與觀察組，各47例。對(duì)照組行標(biāo)準(zhǔn)通道經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療，觀察組予微通道經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療，比較兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)﹑腎主動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)及術(shù)后感染和結(jié)石清除情況。結(jié)果觀察組術(shù)中出血量及術(shù)中輸液量均明顯少于對(duì)照組，手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；術(shù)后30d，觀察組腎主動(dòng)脈收縮期峰值（Vmax）流速﹑收縮期峰值和舒張期流速比值（S/D）均明顯高于對(duì)照組，阻力指數(shù)（RI）較低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組術(shù)后感染率明顯高于對(duì)照組，結(jié)石清除率較低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論與標(biāo)準(zhǔn)通道相比，微通道經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)可減少腎結(jié)石患者術(shù)中出血量，改善腎主動(dòng)脈血流，但其手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，結(jié)石清石率較低，且術(shù)后感染率較高。

標(biāo)準(zhǔn)通道經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)；微通道經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)；腎結(jié)石；術(shù)后感染

腎結(jié)石是一種常見(jiàn)的泌尿系統(tǒng)疾病，以腰部酸痛﹑陣發(fā)性劇烈疼痛為主要表現(xiàn)，嚴(yán)重將對(duì)患者腎功能造成影響[1]。目前，臨床上多采用經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療，但術(shù)后易出現(xiàn)尿源性敗血癥﹑出血等并發(fā)癥[2]。標(biāo)準(zhǔn)通道經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)和微通道經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)是最為常見(jiàn)的兩種手術(shù)方式。前者通道較大，有助于將碎石排出，但易損傷腎血管，增加出血的風(fēng)險(xiǎn)；后者通道較小，可解決標(biāo)準(zhǔn)通道存在的問(wèn)題，但其仍有一定的局限性[3-4]。本研究為探討標(biāo)準(zhǔn)通道與微通道經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)對(duì)腎結(jié)石患者術(shù)后感染的影響，對(duì)我院94例腎結(jié)石患者進(jìn)行研究?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將2015年10月～2017年1月在我院接受治療的94例腎結(jié)石患者納入研究，按隨機(jī)數(shù)表法分為兩組，各47例。對(duì)照組男29例，女18例；年齡28 ～ 60歲，平均年齡（48.8±4.9）歲；結(jié)石大小2～5cm，平均（3.83±0.84）cm；多發(fā)結(jié)石11例，單發(fā)結(jié)石36例；基礎(chǔ)疾?。焊哐獕?例，糖尿病6例，腎積膿2例，泌尿系感染11例，慢性腎功能不全5例。觀察組男27例，女20例；年齡28～59歲，平均（48.9±4.9）歲；結(jié)石大小2～5cm，平均（3.81±0.83）cm；多發(fā)結(jié)石12例，單發(fā)結(jié)石35例；基礎(chǔ)疾?。焊哐獕?例，糖尿病5例，腎積膿2例，泌尿系感染10例，慢性腎功能不全6例。兩組患者一般資料比較（結(jié)石大小﹑基礎(chǔ)疾病等），差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究已通過(guò)我院倫理委員會(huì)審核。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)

（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡＞18歲者；腎積水2 ～5cm者；左腎或右腎結(jié)石者；自愿簽署知情同意書(shū)者。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：凝血功能障礙者；尿培養(yǎng)陽(yáng)性，活動(dòng)性感染者；腎臟結(jié)構(gòu)異常者。

1.3 方法

術(shù)前兩組患者進(jìn)行CT﹑腹部平片或超聲檢查，明確腎積水﹑結(jié)石位置及大小。所有患者均實(shí)施連續(xù)硬膜外麻醉，取膀胱截石位。輸尿管逆行插管于患側(cè)，在腎盂留置F5輸尿管導(dǎo)管，并將F16導(dǎo)尿管留置，與輸尿管導(dǎo)管同時(shí)固定；之后調(diào)整為俯臥位，抬高腰橋，在超聲定位引導(dǎo)下進(jìn)行穿刺并將導(dǎo)絲留置。對(duì)照組行標(biāo)準(zhǔn)通道經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療：使用筋膜擴(kuò)張器從F8開(kāi)始，雙號(hào)遞增擴(kuò)張至F24，成功后置入F24Peel-away鞘及腎鏡，經(jīng)氣壓彈道碎石術(shù)將結(jié)石擊碎。觀察組予微通道經(jīng)皮腎鏡取石治療：自F8使用筋膜擴(kuò)張器擴(kuò)張至F16，之后將F16穿刺外鞘置入，通道建立成功后置入F16Peel-away鞘及腎鏡，通過(guò)氣壓彈道碎石術(shù)將結(jié)石擊碎。兩組均采用輸尿管鏡鉗出較大的結(jié)石。手術(shù)結(jié)束后將雙J管及1根腎造瘺管留置，術(shù)后3～7d將其拔除。術(shù)后5d通過(guò)腹部平片對(duì)是否有結(jié)石殘留情況進(jìn)行檢查。

1.4 評(píng)價(jià)指標(biāo)

（1）術(shù)中﹑術(shù)后相關(guān)指標(biāo)：記錄兩組手術(shù)時(shí)間﹑術(shù)中出血量及術(shù)中輸液量。（2）腎主動(dòng)脈Vmax流速﹑S/D及RI情況：采用德國(guó)Siemens，Acuson S 2000型彩色多普勒超聲診斷儀，通過(guò)彩色多普勒血流顯像對(duì)Vmax流速﹑S/D及RI相關(guān)指標(biāo)進(jìn)行測(cè)量。（3）統(tǒng)計(jì)兩組術(shù)后感染及結(jié)石清除情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS21.0軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料采用（）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以百分?jǐn)?shù)表示，組間比較行χ2檢驗(yàn)；P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

與對(duì)照組比較，觀察組手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)﹑術(shù)中出血量及術(shù)中輸液量較少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較（± s）

表1 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較（± s）

組別 n 手術(shù)時(shí)間（min）術(shù)中出血量（mL）術(shù)中輸液量（mL）對(duì)照組 47 114.67±7.13 148.02±40.13 1544.01±266.89觀察組 47 128.13±10.27 122.36±24.78 1323.71±213.14 t 7.381 3.730 4.422 P＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.2 兩組腎血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較

與對(duì)照組術(shù)后30d比較，觀察組Vmax﹑S/D均明顯較高，RI較低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組腎血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較（ ± s）

表2 兩組腎血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較（ ± s）

組別 時(shí)間 n Vmax（cm/s） S/D RI對(duì)照組 術(shù)前 47 66.03±9.78 2.71±0.17 0.74±0.18觀察組 47 65.91±11.03 2.70±0.23 0.76±0.27 t 0.056 0.240 0.423 P＞0.05 ＞0.05 ＞0.05對(duì)照組 術(shù)后30d 47 73.01±8.23 2.81±0.25 0.64±0.08觀察組 47 85.12±7.07 3.01±0.24 0.53±0.13 t 7.652 3.957 8.533 P＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.3 兩組術(shù)后感染及結(jié)石清除情況比較

與對(duì)照組比較，觀察組術(shù)后感染率較高，結(jié)石清除率較低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

3 討論

與傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)相比，經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)具有創(chuàng)傷小﹑痛苦小﹑結(jié)石清除率高﹑并發(fā)癥少及術(shù)后腎功能恢復(fù)快等特點(diǎn)。但作為一種有創(chuàng)手術(shù)，經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)術(shù)中﹑術(shù)后易引發(fā)出血，嚴(yán)重的將行腎切除；同時(shí)碎石過(guò)程中實(shí)施器械操作易損傷腎實(shí)質(zhì)及結(jié)石附近黏膜，還將增加腎內(nèi)壓。而標(biāo)準(zhǔn)通道及微通道經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)是通道口徑大小不同的兩種術(shù)式，均可在一定程度上影響結(jié)石清除率﹑術(shù)后感染率及腎內(nèi)血液流動(dòng)[5-6]。

表3 兩組術(shù)后感染及結(jié)石清除情況比較[n（%）]

本研究中，觀察組術(shù)中出血量及術(shù)中輸液量明顯低于對(duì)照組，手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，表明標(biāo)準(zhǔn)通道經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)可有效縮短手術(shù)時(shí)間，而微通道經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)可減少術(shù)中出血量及輸液量。分析其主要原因?yàn)槲⑼ǖ澜?jīng)皮腎鏡取石術(shù)通道口徑較小，可有效減少術(shù)中出血量，但其視野較小，不利于手術(shù)操作，進(jìn)而延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間[7-8]。常叢旺等[9]研究表明，部分經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)出血嚴(yán)重患者均出現(xiàn)弓狀動(dòng)脈或葉間腎動(dòng)脈損傷，且有明顯血腫在腎周形成，提示經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)將嚴(yán)重影響腎3級(jí)動(dòng)脈血流。Vmax﹑S/D及RI是對(duì)腎3級(jí)動(dòng)脈血流變化進(jìn)行判斷的指標(biāo)[10]，其中RI主要受血管彈性及腎間質(zhì)的影響，經(jīng)腎動(dòng)脈RI預(yù)測(cè)了解腎功能恢復(fù)情況；Vmax﹑S/D是對(duì)血液供應(yīng)強(qiáng)度及腎血管充盈度進(jìn)行反映的重要指標(biāo)，且Vmax﹑S/D越大表示血管內(nèi)組織灌流越好[11-12]。本研究中，觀察組Vmax﹑S/D明顯高于對(duì)照組，RI值較低，表明微通道可有效減少損傷腎組織及血管，減少影響腎血流灌注，進(jìn)而有效改善末梢組織缺氧及缺血狀態(tài)，降低血管阻力。

許全超等[13]研究表明，結(jié)石清除率及術(shù)后感染率是影響術(shù)后效果的關(guān)鍵。本研究中，觀察組結(jié)石清除率明顯低于對(duì)照組，術(shù)后感染率較高，證實(shí)與標(biāo)準(zhǔn)通道經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)比較，微通道將增加術(shù)后感染率，降低結(jié)石清除率。微通道是在標(biāo)準(zhǔn)通道基礎(chǔ)上發(fā)展而來(lái)的一種手術(shù)方式，但其通道口徑較小將影響碎石排出，造成碎石留置，增加腎盂內(nèi)壓[14]，而當(dāng)腎盂內(nèi)壓增加到一定程度時(shí)將引發(fā)灌注液吸收，造成內(nèi)毒素和細(xì)菌隨灌注液進(jìn)入血液，增加膿毒癥﹑發(fā)熱等并發(fā)癥發(fā)生率。而標(biāo)準(zhǔn)通道口徑較大，則腎鏡和工作鞘間具有較大的間隙，進(jìn)而增加出水的順暢性，降低腎盂內(nèi)壓[15]。

綜上所述，與標(biāo)準(zhǔn)通道經(jīng)皮腎取石術(shù)比較，微通道可有效改善腎動(dòng)脈血流，但其術(shù)后感染率較高，且結(jié)石清除率較低，故臨床選擇中應(yīng)根據(jù)患者實(shí)際情況選擇合適的術(shù)式。

[1] 李建興，肖博.經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)在腎結(jié)石治療中的地位 [J].臨床外科雜志，2017，25（2）：89-90.

[2] 季武，楊秀書(shū)，李榮富，等.腎結(jié)石患者經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)后重癥感染病原菌與對(duì)腎功能影響機(jī)制研究[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2015，25（20）：4621-4623.

[3] 陳偉，湯春波，齊勇，等.腎上盞入路經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療上尿路結(jié)石92例分析[J].浙江醫(yī)學(xué)，2016，38（5）：360-361.

[4] 孟凡湘，王圣燕，何曉晨，等.超微創(chuàng)單通道經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療不復(fù)雜結(jié)石的臨床分析[J].中國(guó)內(nèi)鏡雜志，2016，22（12）：103-106.

[5] 孫翔，習(xí)海波.經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療老年腎結(jié)石患者出血的危險(xiǎn)因素[J].中國(guó)老年學(xué)雜志，2016，36（11）：2708-2709.

[6] 白維斌，王永堂.多通道經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)對(duì)腎功能的影響及腎功能減退的危險(xiǎn)因素分析[J].現(xiàn)代泌尿外科雜志，2016，21（9）：691-693，699.

[7] 王目煒.微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)對(duì)復(fù)雜性腎結(jié)石患者臨床效果觀察及安全性評(píng)價(jià)[J].河北醫(yī)藥，2017，39（7）：1031-1033.

[8] 鐘志剛，潘鐵軍，李功成.F24通道和F16通道經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)中腎盂內(nèi)壓的對(duì)比研究[J].中華泌尿外科雜志，2016，37（5）：354-357.

[9] 常叢旺，王學(xué)華，賴(lài)建平，等.單通道與雙通道經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療復(fù)雜性腎結(jié)石的療效對(duì)比[J].湖南師范大學(xué)學(xué)報(bào)（醫(yī)學(xué)版），2016，13（4）：98-101.

[10] 胡德軍.經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)并發(fā)癥的防治進(jìn)展[J].國(guó)際泌尿系統(tǒng)雜志，2017，37（2）：264-266.

[11] 王凱，王廣健.單通道微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡聯(lián)合輸尿管軟鏡同期﹑分期治療復(fù)雜性腎結(jié)石的臨床研究[J].中國(guó)醫(yī)療設(shè)備，2016，31（11）：110-112.

[12] 李曉明，李騰成，楊飛，等.經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)中不同灌注壓力對(duì)術(shù)后患者感染狀態(tài)及腎功能的影響[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2016，26（19）：4485-4487.

[13] 許全超，郭亮，張?zhí)腋?，?微通道經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療腎結(jié)石 502例報(bào)道[J].安徽醫(yī)藥，2016，20（2）：352-353.

[14] 李高飛，張慕淳，張剛，等.“無(wú)管化”微通道經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療上尿路結(jié)石68例臨床觀察[J].國(guó)際泌尿系統(tǒng)雜志，2017，37（1）：47-50.

[15] 張偉，祖雄兵，齊琳，等.微通道與標(biāo)準(zhǔn)通道經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療復(fù)雜性腎結(jié)石的比較[J].中國(guó)內(nèi)鏡雜志，2015，21（1）：34-36.

Influence of standard channel and micro channel percutaneous nephrolithotomy on postoperative infection in patients with renal calculi

ZHOU Li
Department of Urology,Maoming People's Hospital,Maoming 525000,China

ObjectiveTo investigate the influence of standard passage and micro channel percutaneous nephrolithotomy on postoperative infection in patients with renal calculi.Methods94 patients with renal calculi patients who were treated in our hospital were selected and randomly divided into control group and observation group,47 cases in each.The control group was treated by standard percutaneous nephrolithotomy,and the observation group was treated by micro channel percutaneous nephrolithotomy.The operative indexes,the hemodynamic indexes of the renal artery,the postoperative infection and the removal of calculi were compared between the two groups.ResultsThe intraoperative blood loss and intraoperative infusion volume in the observation group were significantly less than those in the control group,and the operation time was longer,the difference was statistically significant(P＜0.05);30 days after operation,the renal artery peak systolic velocity (Vmax),peak systolic and diastolic velocity ratio (S/D) of the observation group were significantly higher than that of the control group,the resistance index (RI) was lower,the difference was statistically significant (P＜0.05);The postoperative infection rate of the observation group was higher than that of the control group,and the stone clearance rate was lower,the difference was statistically significant (P＜0.05).ConclusionCompared with the standard channel,micro channel percutaneous nephrolithotomy can reduce bleeding in patients with renal calculi,improve renal aortic blood flow,but the operation time is longer,stone stone clearance rate is low,and the postoperative infection rate.

Standard channel percutaneous nephrolithotomy;Micro channel percutaneous nephrolithotomy;Kidney stone;Postoperative infection

R699.2

A

2095-0616（2017）19-243-03

2017-08-07）