張建華 歐陽文博 鄧志海 余鎮(zhèn)佳

廣東省肇慶市第一人民醫(yī)院麻醉科，廣東肇慶 526000

超聲引導(dǎo)腹橫肌平面阻滯對卵巢癌根治術(shù)中七氟醚濃度的影響

張建華 歐陽文博 鄧志海 余鎮(zhèn)佳

廣東省肇慶市第一人民醫(yī)院麻醉科，廣東肇慶 526000

目的探討卵巢癌根治術(shù)采用超聲引導(dǎo)腹橫肌平面阻滯的鎮(zhèn)痛效果及對術(shù)中七氟醚濃度的影響。方法選取我院在2015年1月～2016年12月收治的48例行開腹卵巢癌根治術(shù)患者，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為TAP組和對照組，各24例，TAP組給予超聲引導(dǎo)腹橫肌平面麻醉阻滯，對照組不阻滯；觀察兩組患者手術(shù)指標(biāo)（手術(shù)時間﹑術(shù)后拔管時間﹑蘇醒時間及蘇醒期躁動情況），術(shù)前﹑術(shù)中平均動脈壓（MAP）﹑心率（HR），呼氣末肺泡內(nèi)七氟醚濃度（%），術(shù)后6﹑12﹑24﹑48h的VAS評分。結(jié)果（1）TAP組患者在術(shù)后拔管時間﹑蘇醒時間及蘇醒期躁動情況明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；（2）TAP組患者術(shù)中MAP明顯高于對照組，HR低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；（3）TAP組呼氣末肺泡內(nèi)七氟醚濃度為（1.88±0.29）%，對照組呼氣末肺泡內(nèi)七氟醚濃度為（3.51±0.49）%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；（4）TAP組術(shù)后6﹑12﹑24h VAS評分明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論超聲引導(dǎo)下TAP阻滯在卵巢癌根治術(shù)中能夠有效降低七氟醚用量，縮短患者蘇醒時間，提高鎮(zhèn)痛效果，值得臨床推廣。

超聲引導(dǎo)；TAP阻滯；卵巢癌根治術(shù)；七氟醚

腹橫肌平面（TAP）阻滯是一種新型的腹壁區(qū)域阻滯方式，是指在腹橫肌和腹內(nèi)斜肌之間的神經(jīng)筋膜層注入局麻藥物，麻醉T10～L1神經(jīng)根，以達(dá)到對下腹部腹壁良好的鎮(zhèn)痛作用[1]。該阻滯方式自2001年首次引入臨床以來，廣泛應(yīng)用于外科下腹部手術(shù)中[2-3]。研究表明[4]，TAP阻滯可以有效抑制下腹部手術(shù)前期的切皮反應(yīng)，減少術(shù)中麻醉藥物的用量；且大量文獻(xiàn)報道[5-7]，其對于術(shù)后鎮(zhèn)痛具有良好的效果，作為一種手術(shù)疼痛管理方式廣泛參與腹部手術(shù)術(shù)后多模式的鎮(zhèn)痛管理。七氟醚作為一種吸入的麻醉藥物廣泛應(yīng)用于外科麻醉誘導(dǎo)﹑維持過程中，但研究發(fā)現(xiàn)[8]，術(shù)中維持濃度過高可引起血壓下降﹑心率失常，且蘇醒后患者易出現(xiàn)躁動。臨床上尚無TAP阻滯對術(shù)中七氟醚濃度影響的報道，本研究旨在觀察卵巢癌根治術(shù)中應(yīng)用TAP阻滯對術(shù)中七氟醚濃度的影響，為選擇更好的麻醉方式提供客觀參考，現(xiàn)報道如下。

表1 兩組患者手術(shù)指標(biāo)比較

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院在2015年1月～2016年12月收治的48例行開腹卵巢癌根治術(shù)患者，年齡47～61歲，平均（55.3±4.2）歲，納入標(biāo)準(zhǔn)：ASA Ⅰ～Ⅱ級；BMI＜26kg/m2；腫瘤分期I～Ⅲa期；患者及家屬知情同意并簽署同意書；排除標(biāo)準(zhǔn)：合并嚴(yán)重心肝肺腎功能障礙者；腫瘤分期Ⅳ者；存在局麻藥物過敏史者；房室傳導(dǎo)阻滯或其他心律失常者；其他手術(shù)禁忌證者。本研究上報醫(yī)院倫理委員會并獲得批準(zhǔn)。按照隨機(jī)數(shù)字表法分為TAP組和對照組，各24例，TAI組平均年齡（54.9±3.8）歲，BMI（24.1±1.7）kg/m2，腫瘤分期Ⅰ期8例，Ⅱ期11例，Ⅲ期5例；對照組平均年齡（55.4±2.6）歲，BMI（23.6±2.2）kg/m2，腫瘤分期Ⅰ期9例，Ⅱ期11例，Ⅲ期4例，兩組患者在年齡﹑BMI﹑腫瘤分期等基線資料方面比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

患者入室監(jiān)測血壓﹑心率﹑血氧飽和度，開放靜脈通路，給予面罩吸氧。TAP組患者在麻醉誘導(dǎo)前行超聲引導(dǎo)下腹橫肌平面阻滯，具體方式如下：患者仰臥位，取一側(cè)12肋間腋中線入路，采用彩色多普勒超聲定位儀（MicroMaxx Sonosite公司，美國），探頭頻率6～13MHz，掃描患者髂嵴與肋緣下連線中點(diǎn)腋中線水平，依次識別皮下脂肪﹑腹外斜肌﹑腹內(nèi)斜肌和腹橫肌，腹膜及腹膜內(nèi)組織，采用腋前線入路，長軸平面內(nèi)超聲引導(dǎo)技術(shù)，引導(dǎo)針刺到達(dá)腹橫肌平面，回抽無回血后先注入2mL生理鹽水，待腹橫肌被撐開后，再注入0.3%羅哌卡因20mL；對照組患者不阻滯。麻醉誘導(dǎo)：依次靜脈給予丙泊酚（西安力邦制藥有限公司，H19990281）2mg/kg﹑順苯阿曲庫銨（浙江海正藥業(yè)股份有限公司，12962006）0.2mg/kg﹑舒芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，H20054171）0.4μg/kg，待患者意識消失后行氣管插管，機(jī)械通氣，設(shè)定VT8～10mL/kg，RR10～12次/min，I：E為1：2，并維持PETCO230～35mm Hg。麻醉維持：吸入七氟醚維持麻醉，靜脈泵注順式阿曲庫銨1～2μg/（kg·min）﹑瑞芬太尼 0.05～ 0.2μg/（kg·min）。術(shù)中監(jiān)測患者M(jìn)AP和HR，調(diào)節(jié)七氟醚濃度，維持MAP＞50mm Hg，HR＞50次/min，麻醉氣體檢測儀監(jiān)測呼氣末七氟醚濃度。

1.3 評價指標(biāo)

（1）手術(shù)指標(biāo)：手術(shù)時間﹑術(shù)后拔管時間﹑蘇醒時間﹑蘇醒期躁動情況；（2）血流動力學(xué)指標(biāo)：平均動脈壓（MAP）﹑心率（HR）；（3）記錄平均呼氣末肺泡內(nèi)七氟醚濃度（%）；（4）采用疼痛視覺模擬評分法（VAS）對患者術(shù)后 6﹑12﹑24﹑48h的疼痛情況進(jìn)行VAS評分。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS21.0軟件進(jìn)行分析，計量資料采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)指標(biāo)比較

兩組患者手術(shù)時間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；TAP組患者在術(shù)后拔管時間﹑蘇醒時間及蘇醒期躁動情況明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表 1。

2.2 兩組患者M(jìn)AP、HR及平均七氟醚濃度比較

TAP組患者術(shù)中MAP明顯高于對照組，HR低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；TAP組呼氣末肺泡內(nèi)七氟醚濃度明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

2.3 兩組患者術(shù)后鎮(zhèn)痛效果比較

TAP組術(shù)后6h﹑12h﹑24h VAS評分明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表2 兩組患者M(jìn)AP、HR及平均七氟醚濃度比較（ ± s）

表2 兩組患者M(jìn)AP、HR及平均七氟醚濃度比較（ ± s）

組別 n MAP（mmHg） HR（次/min） 平均七氟醚濃度（%）TAP組 24 68.11±9.57 65.44±8.92 1.88±0.29對照組 24 54.39±10.66 83.19±11.24 3.51±0.49 t 4.692 6.059 14.024 P＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

表3 兩組患者術(shù)后鎮(zhèn)痛效果比較（ ± s）

表3 兩組患者術(shù)后鎮(zhèn)痛效果比較（ ± s）

注：與對照組比較，#P＜0.05

組別 n 術(shù)后6h 術(shù)后12h 術(shù)后24h 術(shù)后48h TAP組 24 3.26±0.64# 2.41±0.32# 2.17±0.29# 1.73±0.44對照組 24 5.89±0.58 3.14±0.66 2.95±0.48 1.89±0.61

3 討論

腹橫肌平面麻醉（TAPB）是一種新型的區(qū)域麻醉技術(shù)，能夠有效阻斷T7～L1平面的感覺神經(jīng)，抑制機(jī)體切皮反應(yīng)[9]，減輕術(shù)中﹑術(shù)后切口疼痛。早期TAPB是利用體表解剖學(xué)標(biāo)志即背闊肌﹑腹外斜肌和髂嵴形成的三角區(qū)域進(jìn)行定位[10]，要求穿刺針穿過腹外與腹內(nèi)斜肌及腹內(nèi)斜肌與腹橫肌之間的筋膜，中間有兩次突破感即為穿刺成功，整個過程對操作者要求較高，穿刺成功率較低，常常達(dá)不到滿意的鎮(zhèn)痛效果。隨著超聲引導(dǎo)技術(shù)引入TAPB，使得定位為更加準(zhǔn)確，可更加直觀的實時監(jiān)測穿刺針走向﹑位置，提高了穿刺成功率，避免了對周圍臟器和血管的損傷。近年來研究表明[11-12]，腹部手術(shù)中采用TAPB可以減少術(shù)中阿片類藥物的用量，對于降低術(shù)中心血管反射﹑蘇醒后躁動﹑血流動力學(xué)改變具有一定效果。本研究選取我院收治的48例卵巢癌根治術(shù)患者，觀察腹橫肌平面阻滯的鎮(zhèn)痛效果及對術(shù)中七氟醚濃度的影響。卵巢癌根治術(shù)屬于婦科開腹手術(shù)中切口最長﹑創(chuàng)傷最大的手術(shù)，術(shù)中機(jī)體對疼痛的反應(yīng)來源較多，腹壁皮膚﹑肌肉的切割痛及腹腔內(nèi)操作帶來的內(nèi)臟痛均可引起機(jī)體出現(xiàn)一系列反應(yīng)。TAPB能夠有效阻斷T10～L1的感覺神經(jīng)，有效的抑制切皮反應(yīng)，減少機(jī)體對疼痛出現(xiàn)的應(yīng)激。

本研究結(jié)果顯示，TAP組術(shù)后6h﹑12h﹑24h VAS評分明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；TAP組平均呼氣末肺泡內(nèi)七氟醚濃度明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；且TAP組在術(shù)后拔管時間﹑蘇醒時間及蘇醒期躁動情況明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；報道顯示[13]，應(yīng)用七氟醚吸入麻醉的患者中13%會出現(xiàn)血壓下降﹑心律失常，少數(shù)患者會出現(xiàn)深度麻醉反應(yīng)，如躁動等，本研究TAP組七氟醚濃度降低，進(jìn)而患者蘇醒時間﹑拔管時間縮短，術(shù)后躁動反應(yīng)輕。應(yīng)激反應(yīng)是一種保護(hù)性反應(yīng)，但若反應(yīng)過強(qiáng)或持久，則會導(dǎo)致術(shù)中患者出血過多，機(jī)體耗氧量增加[14]，同時疼痛應(yīng)激會導(dǎo)致機(jī)體交感神經(jīng)興奮，腎上腺皮質(zhì)激素分泌增多，心率增快﹑血壓上升；正是由于TAPB對切皮反應(yīng)的抑制作用，降低了應(yīng)激的反應(yīng)[15]。本研究TAP組術(shù)中HR低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），亦證實了這一點(diǎn)。而TAP組MAP高于對照組則是由于TAP組吸入七氟醚濃度較低所致。TAP阻滯和低呼氣末肺泡內(nèi)七氟醚濃度兩者相互作用，維持了術(shù)中MAP和HR的平衡穩(wěn)定。

綜上所述，超聲引導(dǎo)下腹橫肌平面阻滯在卵巢癌根治術(shù)中能夠有效降低吸入七氟醚的濃度，維持術(shù)中血流動力學(xué)穩(wěn)定，縮短患者蘇醒時間，減少術(shù)后躁動發(fā)生，值得臨床推廣。

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Effect of ultrasound guided transversus abdominis plane block on sevoflurane concentration in radical surgery for ovarian cancer

ZHANG Jianhua OUYANG Wenbo DENG Zhihai YU Zhenjia
Department of Anesthesiology,the First People’s Hospital of Zhaoqing,Zhaoqing 526000,China

ObjectiveTo explore the analgesic effect of ultrasound guided transversus abdominis plane of ovarian cancer (TAP) in radical resection and its influence on sevoflurane concentration.Methods48 cases of laparotomy radical ovarian cancer treated in our hospital from January 2015 to December 2016 were selected,and they were randomly divided into TAP group and control group,24 cases each group.Patients in TAP group were given ultrasound guided transversus abdominis plane block anesthesia,while the control group were not given ultrasound guided transversus abdominis plane block anesthesia.Operation index (operation time,postoperative extubation time,recovery time and restlessness),preoperative mean arterial pressure (MAP),heart rate (HR),end expiratory alveolar concentration of sevoflurane(%),VAS score of 6,12,24,48h after the operation of patients in two groups were observed.Results(1)The extubation time,recovery time and recovery period of restlessness in TAP group were significantly lower than those in the control group,the difference was statistically significant (P＜0.05);(2)The MAP in the TAP group was significantly higher than that in the control group,and HR was lower than that in the control group,the difference was statistically significant (P＜0.05);(3)The concentration of sevoflurane at the end of breath was (1.88+0.29)% in group TAP,while the concentration of sevoflurane in the breath end of the control group was (3.51+0.49)%,the difference was statistically significant (P＜0.05);(4)The VAS scores of 6,12,24h after the operation in TAP group were lower than those in control group,the difference was statistically significant (P＜0.05).ConclusionUltrasound guided TAP block in the radical resection of ovarian cancer can effectively reduce the dosage of sevoflurane,shorten the recovery time of patients,and improve the analgesic effect,it is worthy of clinical promotion.

Ultrasound guidance;TAP block;Radical resection of ovarian cancer;Sevoflurane

R614.1；R737.31

A

2095-0616（2017）19-186-04

2017-06-06）