秦桂躍

江蘇省泰州市中醫(yī)院普外科，江蘇泰州 225300

PTGD聯(lián)合腹腔鏡膽囊切除序貫微創(chuàng)治療78例高危急性膽囊炎的有效性及安全性分析

秦桂躍

江蘇省泰州市中醫(yī)院普外科，江蘇泰州 225300

目的探討PTGD聯(lián)合腹腔鏡膽囊切除序貫微創(chuàng)治療高危急性膽囊炎的有效性及安全性的影響效果。方法選擇我科收治的78例高危急性膽囊炎患者，隨機(jī)分為兩組，即：予以PTGD聯(lián)合腹腔鏡膽囊切除序貫微創(chuàng)治療歸為觀察組，予以腹腔鏡膽囊切除序貫微創(chuàng)治療歸為對(duì)照組，每組均39例，觀察兩組患者的術(shù)中情況（手術(shù)時(shí)間﹑術(shù)中出血量﹑住院時(shí)間及中轉(zhuǎn)開(kāi)腹率）﹑術(shù)后情況（并發(fā)癥發(fā)生率）。以及隨訪評(píng)定生活質(zhì)量。結(jié)果觀察組患者的手術(shù)時(shí)間（53.21±21.62）min﹑術(shù)中出血量（28.11±9.59）mL﹑住院時(shí)間（3.21±1.05）d﹑中轉(zhuǎn)開(kāi)腹率12.82%以及并發(fā)癥發(fā)生率5.13%，與對(duì)照組比較，均降低明顯，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。隨訪1個(gè)月前，兩組患者的各項(xiàng)生活質(zhì)量比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；隨訪1年后，與對(duì)照組比較，觀察組患者的人際間關(guān)系﹑營(yíng)養(yǎng)/健康責(zé)任﹑以及總分均增加明顯，差異具統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論P(yáng)TGD聯(lián)合腹腔鏡膽囊切除序貫微創(chuàng)治療可較好的降低高危急性膽囊炎患者的手術(shù)時(shí)間及住院時(shí)間，減少出血量，降低中轉(zhuǎn)開(kāi)腹率及并發(fā)癥發(fā)生率，且對(duì)于生活質(zhì)量提高較為明顯，兼具有效性及安全性。

PTGD；腹腔鏡膽囊切除術(shù)；微創(chuàng)治療；序貫治療；高危急性膽囊炎

急性膽囊炎屬于臨床肝膽科常見(jiàn)疾患之一，隨著近年來(lái)，飲食及生活方式的轉(zhuǎn)變，加之各種壓力的急劇增加，以致于該病的發(fā)病率呈現(xiàn)逐年增加的趨勢(shì)[1]，且該病臨床多以右上腹疼痛﹑嘔吐﹑寒戰(zhàn)﹑發(fā)熱﹑惡心﹑肩背部放射痛等為主要癥狀，嚴(yán)重者可導(dǎo)致黃疸，若失治誤治極易危及患者生命健康[2]，有鑒于此，探索該病的有效干預(yù)措施勢(shì)在必行，就目前臨床診療方法而言，腹腔鏡膽囊切除術(shù)對(duì)于患者，尤其是高危急性患者，并發(fā)癥較多且致死率較高，而經(jīng)皮肝膽囊穿刺引流術(shù)（PTGD）以其可較好的減壓膽囊﹑緩解癥狀﹑控制炎癥而漸趨應(yīng)用于臨床，從而為高?；颊叩木戎乌A得了時(shí)間[3]，因此，本研究中將上述兩種治療措施序貫應(yīng)用于高危急性膽囊炎患者的干預(yù)之中，對(duì)于有效性及安全性進(jìn)行探討，以期探索最佳干預(yù)措施，裨益臨床。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

將我科自2014年6月～2016年6月收治的78例高危急性膽囊炎患者，根據(jù)擲幣隨機(jī)法分為觀察組與對(duì)照組兩組，每組各39例。所有患者（家屬）均簽署知情同意書(shū)，且隨機(jī)方法﹑研究方案經(jīng)我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)后實(shí)施，其中前者予以PTGD聯(lián)合腹腔鏡膽囊切除序貫微創(chuàng)治療，患者中男性19例，女性20例；平均年齡（58.5±1.8）歲；ASA麻醉分級(jí)：2級(jí)者8例，3級(jí)者22例，4級(jí)這9例。后者僅予以腹腔鏡膽囊切除序貫微創(chuàng)治療，患者中男性21例，女性18例；平均年齡（58.2±1.6）歲；ASA麻醉分級(jí)：2級(jí)者6例，3級(jí)者22例，4級(jí)這11例。兩組患者在性別﹑年齡﹑以及麻醉分級(jí)的一般資料上比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。所有患者均依照下列標(biāo)準(zhǔn)納入，具體為：

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡：18～75歲；（2）符《外科學(xué)》中關(guān)于“膽囊炎”診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]，且均經(jīng)腹部超聲檢查，提示膽囊腫大﹑膽囊壁增厚；（3）具備高危因素的急性膽囊炎患者[3]。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）有心肝腎等其他基礎(chǔ)疾患者；（2）有其他原因?qū)е碌母文懠不颊撸唬?）不能耐受手術(shù)者；（4）臨床資料不完整者；（5）意識(shí)模糊者或者有嚴(yán)重精神疾患。

1.2 治療措施

常規(guī)措施：入院伊始，即對(duì)于所有患者進(jìn)行生命體征監(jiān)控。

對(duì)照組：直接予以患者腹腔鏡膽囊切除序貫微創(chuàng)治療，即：對(duì)于患者的膽囊三角區(qū)進(jìn)行解剖，以觀察粘連程度，若患者膽囊結(jié)構(gòu)清晰，三角區(qū)無(wú)粘連，進(jìn)行分離操作時(shí)且出現(xiàn)出血量較多的情況，則需要進(jìn)行中轉(zhuǎn)開(kāi)腹手術(shù)，術(shù)后在在文氏孔位置固定腹腔引流管，予以常規(guī)術(shù)后干預(yù)措施，如吸氧﹑抗感染等治療，以及8h內(nèi)禁飲食和水，同時(shí)，肌肉注射1U白眉蛇毒血凝酶（錦州奧鴻藥業(yè)有限責(zé)任公司，H20041730），8h予以 1次，連續(xù)給藥 2d，直至患者腸鳴音恢復(fù)后，方可予以少量溫水，逐步給予流質(zhì)飲食﹑半流質(zhì)飲食。

觀察組：予以PTGD聯(lián)合腹腔鏡膽囊切除序貫微創(chuàng)治療，即：患者取左側(cè)臥位或平臥位，根據(jù)其CT掃描結(jié)果選擇穿刺位置，進(jìn)行麻醉后，在CT引導(dǎo)下予膽囊上﹑中1/3左右的位置使用18G穿刺針行穿刺。成功后拔除針心，將置入的導(dǎo)絲漸趨置入導(dǎo)管之中，而后將導(dǎo)絲抽出，固定豬尾導(dǎo)管，接引流袋，告知患者臥床，予以甲硝哩注射液（湖南正清制藥集團(tuán)股份有限公司，H43021226）進(jìn)行引流袋沖洗，1次/d。持續(xù)觀察患者，待2個(gè)月后進(jìn)行腹部B超檢查，根據(jù)膽囊壁的厚度（若＜0.3cm）且炎癥消除，可擇期行腹腔鏡膽囊切除序貫微創(chuàng)治療，操作步驟同“對(duì)照組”。

1.3 觀察指標(biāo)

術(shù)中情況：觀察兩組患者的手術(shù)時(shí)間﹑術(shù)中出血量﹑住院時(shí)間及中轉(zhuǎn)開(kāi)腹率。

術(shù)后情況：主要觀察兩組患者的并發(fā)癥情況。

1.4 隨訪觀察

在患者出院1個(gè)月﹑1年后采用健康促進(jìn)生活方式評(píng)定量表Ⅱ（HPLPⅡ）國(guó)內(nèi)修訂版進(jìn)行生活質(zhì)量評(píng)價(jià)[4-5]，該量表由5個(gè)分量表36個(gè)條目構(gòu)成，即：自我實(shí)現(xiàn)（1～9）﹑運(yùn)動(dòng)和鍛煉 （10～18）﹑營(yíng)養(yǎng) （19～22）﹑壓力管理 （23～29）﹑人際間關(guān)系（30～36）。問(wèn)卷采用正面描述，量表的計(jì)分方式由“從來(lái)沒(méi)有”“偶爾如此”“時(shí)常如此”至“都是如此”，分別給予0～3級(jí)計(jì)分，總量表得分0～108分，得分愈高代表健康促進(jìn)生活方式愈好。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS23.0對(duì)本研究中的數(shù)據(jù)進(jìn)行整理與分析，其中計(jì)數(shù)資料以（）表示，對(duì)應(yīng)采用t檢驗(yàn)；計(jì)量資料以百分?jǐn)?shù)表示，予以χ2檢驗(yàn)，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義則P＜0.05。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)中情況比較

觀察組患者的手術(shù)時(shí)間（53.21±21.62）min﹑術(shù)中出血量（28.11±9.59）mL﹑住院時(shí)間（3.21±1.05）以及中轉(zhuǎn)開(kāi)腹率12.82%，與對(duì)照組比較，均降低明顯，差異具統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1 。

表1 術(shù)中情況比較（n=39）

表2 術(shù)后情況比較[n（%）]

表3 隨訪生活質(zhì)量比較（n=39，分）

2.2 術(shù)后情況比較

觀察組共發(fā)生并發(fā)癥2例（5.13%），其中膽漏1例，切口感染1例子，與對(duì)照組發(fā)生10例（25.64%）比較，降低明顯，差異具統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

2.3 隨訪生活質(zhì)量比較

隨訪1個(gè)月前，兩組患者的各項(xiàng)生活質(zhì)量比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；隨訪1年后，與對(duì)照組比較，觀察組患者的人際間關(guān)系﹑營(yíng)養(yǎng)/健康責(zé)任﹑以及總分均增加明顯，差異具統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)果見(jiàn)表3。

3 討論

急性膽囊炎由多種致病因素所導(dǎo)致膽囊管梗阻，如細(xì)菌感染﹑膽囊結(jié)石阻塞﹑膽囊管水腫等，從而使得膽汁無(wú)法順利排出，進(jìn)而誘發(fā)疾患[6]，可見(jiàn)，如何促進(jìn)膽汁順利排出是膽囊炎診治過(guò)程中的關(guān)鍵所在，尤其是對(duì)于高危急性患者而言，尤為重要。

本研究中收入的患者中大多為高齡﹑麻醉風(fēng)險(xiǎn)較高﹑基礎(chǔ)疾病較多，且B超示膽囊脹大﹑膽囊壁增厚，部分膽囊周?chē)e液等問(wèn)題，而此類(lèi)高?；颊咝屑痹\手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大﹑中轉(zhuǎn)開(kāi)腹率，加之并發(fā)癥及致死率亦居高不下[7]，有鑒于此，本研究引入PTGD聯(lián)合腹腔鏡膽囊切除序貫微創(chuàng)治療，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，觀察組患者的手術(shù)時(shí)間（53.21±21.62）min﹑術(shù)中出血量（28.11±9.59）mL﹑住院時(shí)間（3.21±1.05）以及中轉(zhuǎn)開(kāi)腹率12.82%，與對(duì)照組比較，均降低明顯，差異具統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），提示，該治療措施可降低術(shù)中出血量，減少手術(shù)時(shí)間及住院時(shí)間，同時(shí)降低患者的中轉(zhuǎn)開(kāi)腹率，而對(duì)于并發(fā)癥的研究則發(fā)現(xiàn)，觀察組共發(fā)生并發(fā)癥2例（5.13%），其中膽漏1例，切口感染1例，與對(duì)照組發(fā)生10例（25.64%）比較，降低明顯，差異具統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），可見(jiàn)，該措施有利于機(jī)體的恢復(fù)。既往研究發(fā)現(xiàn)，若對(duì)于高危急性膽囊炎患者，入院伊始即行膽囊切除術(shù)或膽囊造口術(shù)，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及病死率均高發(fā)，而若對(duì)于該類(lèi)患者行經(jīng)皮肝膽囊穿刺引流術(shù)，不僅可較好的引流膽汁，降低膽囊腔壓力，降低毒素吸收，而且亦可為擇期行腹腔鏡膽囊切除序貫微創(chuàng)術(shù)創(chuàng)造手術(shù)時(shí)機(jī)[8-9]。

另外一方面，CT引導(dǎo)行PTGBD定位準(zhǔn)確﹑受胃腸道氣體影響小﹑置管成功率較高，較為安全可靠。導(dǎo)管滑脫是PTGD常見(jiàn)的并發(fā)癥，穿刺時(shí)應(yīng)經(jīng)過(guò)肝臟及膽囊床，并應(yīng)用“豬尾巴型”引流管，使導(dǎo)管末端在膽囊內(nèi)彎曲，另外要妥善縫合固定[10-12]。出血﹑膽漏﹑氣胸也時(shí)有發(fā)生，穿刺時(shí)應(yīng)確定好進(jìn)針平面及穿刺方向，避開(kāi)結(jié)腸﹑肺組織﹑肝內(nèi)血管及膽管，這樣可有效減少相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生[13]。

經(jīng)皮肝膽囊穿刺引流術(shù)在手術(shù)過(guò)程中，可較好的減小高危急性膽囊炎患者行膽囊手術(shù)的創(chuàng)傷[14-15]，從而有效降低并發(fā)癥的發(fā)生率。同時(shí)，經(jīng)皮肝膽囊穿刺引流術(shù)可減少高危急性膽囊炎患者行膽囊手術(shù)的創(chuàng)傷，有效降低并發(fā)癥的發(fā)生率。另外，經(jīng)皮肝膽囊穿刺引流術(shù)要求患者存在手術(shù)相關(guān)的適應(yīng)證，如膽囊腫大直徑大于8cm，膽囊壁增厚大于4mm，且發(fā)病在72h內(nèi)，并經(jīng)輔助檢查發(fā)現(xiàn)病灶局部炎癥過(guò)重等，滿足以上條件的即可行PTGD術(shù)治療。

同時(shí)，我們對(duì)于本病患者的生活質(zhì)量進(jìn)行隨訪一年評(píng)定，主要是由于隨著現(xiàn)今生活質(zhì)量的提高，人們對(duì)于健康更加的關(guān)注于生活質(zhì)量，而不再僅僅局限于軀體，而通過(guò)隨訪我們發(fā)現(xiàn)，隨訪1個(gè)月前，兩組患者的各項(xiàng)生活質(zhì)量比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；隨訪1年后，與對(duì)照組比較，觀察組患者的人際間關(guān)系﹑營(yíng)養(yǎng)/健康責(zé)任﹑以及總分均增加明顯，差異具統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。推測(cè)，是該種治療措施的預(yù)后較好，并發(fā)癥較少，以致患者的情緒較佳，而對(duì)于人際關(guān)系，以及健康更為看重，故而得分相對(duì)較高。

綜上可見(jiàn)，PTGD聯(lián)合腹腔鏡膽囊切除序貫微創(chuàng)治療可較好的降低高危急性膽囊炎患者的手術(shù)時(shí)間及住院時(shí)間，減少出血量，降低中轉(zhuǎn)開(kāi)腹率及并發(fā)癥發(fā)生率，且對(duì)于生活質(zhì)量提高較為明顯，兼具有效性及安全性，具臨床推廣價(jià)值。

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Efficacy and safety of PTGD combined with laparoscopic cholecystectomy sequential minimally invasive treatment of 78 patients with high risk acute cholecystitis

QIN Guiyue
Department of General Surgery, the Hospital of Traditional Chinese Medicine of Taizhou City, Taizhou 225300, China

ObjectiveTo discuss the efficacy and safety of PTGD combined with laparoscopic cholecystectomy sequential minimally invasive treatment of 78 patients with high risk acute cholecystitis.Methods78 high risk acute cholecystitis patients who treated in our department were selected as research objects, and randomly were divided into two groups, the patients of observation group were adopted PTGD combined with laparoscopic cholecystectomy sequential minimally invasive treatment, the patients of control group were adopted laparoscopic cholecystectomy sequential minimally invasive treatment, 39 cases in each group. The intraoperative condition (operation time,peroperative bleeding, length of stay and conversion to laparotomy percent), postoperative condition (complication incidence rate) of two group were observed. And follow up, the life quality were evaluated.ResultsThe operation time of observation group was (53.21±21.62) min, peroperative bleeding was (28.11±9.59) mL, length of stay was(3.21±1.05)d, conversion to laparotomy percent was 12.82% and complication incidence rate was 5.13%. And above these indexes all obviously decreased than those of control group, the differences were statistically significant(P＜0.05). Before 1 month follow-up, each index of life quality of patients in two group was compared and the differences was not statistically significant (P＞0.05). After 1 year follow-up, the interpersonal relationship, nutrition and health responsibility, total scores of observation group were all obviously increased than those of control group, the differences was statistically significant(P＜0.05).ConclusionPTGD combined with laparoscopic cholecystectomy sequential minimally invasive treatment can better reduce operation time and hospitalization time of the high risk patients with acute cholecystitis, less blood loss, reduce transit operation rate and incidence of complications, and to improve living quality more apparent, both efficacy and safety

PTGD; Laparoscopic cholecystectomy; Minimally invasive treatment; Cequential therapy; High risk acute cholecystitis

R657.4

A

2095-0616（2017）19-20-04

2017-07-05）