徐瑞燚 方理剛

100730 中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)院心內(nèi)科

·疑難病例分析·

第55例：臨床表現(xiàn)發(fā)熱、乏力、胸悶、憋氣

徐瑞燚 方理剛

100730 中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)院心內(nèi)科

心力衰竭； 心肌梗死； 多動脈炎，結(jié)節(jié)性

【Keywords】 Heart failure； Myocardial infarction；Polyarteritis Nodosa

患者，男性，43歲，因“間斷發(fā)熱9個月，乏力6個月，胸悶、憋氣1個月，加重9 d”于2016年6月30日入院?；颊?015年10月下旬無明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱，最高體溫39.5℃，伴盜汗、雙側(cè)球結(jié)膜充血，無寒戰(zhàn)、咳嗽、咳痰等，當(dāng)?shù)卦\為“肺炎”，予“消炎藥”靜點后體溫高峰降至37.5℃。2015年12月24日就診山東某醫(yī)院，查血常規(guī)：白細(xì)胞 8.97×109/L，血紅蛋白110 g/L；血沉111 mm/第1 h；EB病毒(EBV)-DNA 4.46×104拷貝/ml；胸腹盆腔CT：雙肺纖維灶，雙肺支氣管擴張，縱隔、腹膜后淋巴結(jié)腫大，心包增厚，脾大；骨髓涂片：組織細(xì)胞較易見，少數(shù)分化較差，偶見噬血細(xì)胞；活檢考慮符合反應(yīng)性改變?？紤]“EB病毒感染”，予阿昔洛韋等治療，1周后復(fù)查EBV-DNA(-)，之后患者體溫逐漸降至正常范圍，活動耐量基本如常。2016年1月患者逐漸出現(xiàn)雙下肢乏力，跑步后明顯，伴肌痛，休息后緩解，無明顯發(fā)熱等。2016年4月初患者出現(xiàn)腹瀉，每日1～2次糊狀便，伴腹部隱痛，當(dāng)?shù)夭楸銤撗?+)；結(jié)腸鏡(-)(無報告單)；EBV-DNA(-)；血清免疫固定電泳：λ泳道可見異常單克隆條帶?？紤]“胃腸功能紊亂”，未予特殊治療。2016年6月初患者勞累或跑200 m左右出現(xiàn)胸悶、憋氣，休息后緩解，未在意。2016年6月22日患者無明顯誘因出現(xiàn)“怕冷”，伴出汗，爬4層樓出現(xiàn)明顯胸悶、憋氣，伴咳嗽、咯黃痰，休息后無緩解，并出現(xiàn)尿量減少，800～1 000 ml/d，夜間可平臥，無發(fā)熱、雙下肢水腫等。就診當(dāng)?shù)蒯t(yī)院查超聲心動圖：左心增大[舒張末徑(LVED)60 mm]、二尖瓣中-大量反流、三尖瓣少量反流、肺動脈收縮壓43 mmHg，診斷心功能不全，對癥處理后癥狀緩解不明顯，逐漸出現(xiàn)咯粉紅色泡沫痰。2016年6月30日就診我院急診，查N末端B型利鈉肽前體(NT-proBNP) 3 635 pg/ml，肌鈣蛋白I 1.978 μg/L；血氣分析：pH 7.5，二氧化碳分壓28.3 mmHg，氧分壓68.0 mmHg，碳酸氫根22.3 mmol/L，乳酸1.3 mmol/L；心電圖：竇性心律，肢導(dǎo)聯(lián)低電壓。超聲心動圖：心肌病變，LVED 67 mm，左室室壁運動普遍減低，左室后壁及側(cè)壁中部無運動，重度二、三尖瓣關(guān)閉不全，左室收縮功能減低，雙平面法左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)32%，肺動脈收縮壓54 mmHg。予強心、利尿等對癥治療后患者胸悶、憋氣無緩解，期間發(fā)作陣發(fā)性心房顫動，為進一步治療收入急診重癥監(jiān)護室?；颊咂鸩∫詠恚w重減輕約15 kg。病程中否認(rèn)光過敏、口眼干、口腔潰瘍、關(guān)節(jié)痛、雷諾氏現(xiàn)象等。既往史：初中時曾患黃疸型肝炎，后治愈，否認(rèn)乙肝病史。吸煙20余年，平均每日30支；飲白酒7～8年，平均每日半斤(合乙醇100 g)；已戒煙酒9個月?；橛⒓易迨窡o特殊。入室查體：體溫36.8℃，血壓90/60 mmHg(應(yīng)用米力農(nóng))，心率120次/min，氧飽和度95%(鼻導(dǎo)管吸氧2 L/min)，呼吸35次/min，雙上肺可聞及濕啰音，雙下肺呼吸音低，心界左下大，心律齊，二尖瓣區(qū)可聞及Ⅳ/6級收縮期雜音，腹軟，無壓痛，雙下肢無水腫。

分析患者主要臨床表現(xiàn)為：(1)前6～9個月全身癥狀(腹痛、腹瀉、乏力、肌痛、體重減輕)，近1個月收縮性心力衰竭。曾大量吸煙飲酒；(2)有EB病毒感染證據(jù)，M蛋白陽性；(3)全心擴大，室壁運動減低，重度二、三尖瓣關(guān)閉不全，LVEF明顯降低。病因方面需要考慮以下幾種可能：(1)病毒性心肌炎及擴張型心肌?。夯颊咭园l(fā)熱起病，EBV-DNA(+)，抗病毒治療有效，考慮EB病毒感染。部分?jǐn)U張型心肌病源自病毒性心肌炎，尤其是腸道病毒(?？?、柯薩奇病毒等)感染，初始病因不明的心肌病中9%由心肌炎所致，但本患者EB病毒感染與心室擴大、收縮功能減低間的關(guān)系很難得到明確證據(jù)；(2)酒精性心肌?。夯颊哂虚L期大量飲酒史、左心室擴大及LVEF降低，還需考慮酒精性心肌病的可能。乙醇攝入量大于80 g/d持續(xù)至少5年，酒精性心肌病的發(fā)生風(fēng)險增加。酒精性心肌病具有可逆性，其診斷是一種排除性診斷。本患者入我院時已戒酒9個月余，病情仍進展，不支持酒精性心肌病的診斷；(3)缺血性心肌?。夯颊邽槟行?、長期大量吸煙，為冠心病高危人群，左室節(jié)段性無運動，存在缺血性心肌病可能，需進一步檢查除外；(4)心肌淀粉樣變：患者充血性心力衰竭、心電圖肢導(dǎo)聯(lián)低電壓、血清M蛋白，需警惕心肌淀粉樣變，但心肌淀粉樣變多表現(xiàn)為限制型心肌病，常出現(xiàn)心室壁增厚、心肌顆粒狀回聲增強、心房擴大，可同時有心包積液、瓣膜增厚，很少表現(xiàn)為擴張型心肌病樣改變；(5)系統(tǒng)性疾病致心肌損害：患者存在發(fā)熱、腹痛、腹瀉，便潛血陽性，乏力肌痛、體重減輕、肺部病灶、心肌受累等眾多臨床表現(xiàn)，需要考慮系統(tǒng)性疾病尤其是系統(tǒng)性血管炎可能性。系統(tǒng)性血管炎是一個復(fù)雜的疾病譜，因病種不同，受累血管大小、類型和部位不同，臨床表現(xiàn)各異，常見表現(xiàn)包括乏力、發(fā)熱、關(guān)節(jié)痛、腹痛、高血壓、腎功能不全及神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙等，但是這些表現(xiàn)通常敏感性和特異性不高。需進一步進行血管方面的影像學(xué)檢查。

入院后實驗室檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞25.14×109/L，中性88%，血紅蛋白139 g/L，血小板387×109/L；尿常規(guī)：蛋白(-)；多次大便潛血(+)；血生化檢查：血鉀3.7 mmol/L，肌酐79 μmol/L，白蛋白30 g/L，總膽紅素22 μmol/L；總膽固醇3.65 mmol/L，三酰甘油0.94 mmol/L，高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)0.67 mmol/L，低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)2.44 mmol/L。肌酸激酶404 U/L，肌酸激酶同工酶(CKMB-mass)28.6 μg/L，肌鈣蛋白I 6.378 μg/L；NT-proBNP 7 590 pg/ml，D-二聚體1.76 mg/L；乙肝表面抗原、丙肝抗體、人免疫缺陷病毒抗體均(-)；降鈣素原(PCT)0.16 ng/ml；結(jié)核感染T細(xì)胞斑點試驗即T-spot.TB(-)；3次EBV-DNA(-)；細(xì)小病毒B19-IgG(-)；痰培養(yǎng)：鮑曼不動桿菌、念珠菌；血培養(yǎng)(-)；血清蛋白電泳：M蛋白1.9 g/L；血清免疫固定電泳：輕鏈λ型(+)、IgGλ(+)；血輕鏈：λ 801 mg/dl，K/λ 1.21；24 h尿輕鏈：K 13.2 mg/dl，抗核抗體、鹽水可提取性核抗原的抗體(抗ENA)、抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體(ANCA)、補體均(-)；血沉18～51 mm/第1 h，高敏C反應(yīng)蛋白9.51 mg/L；白介素-6：7.9 pg/ml，腫瘤壞死因子(TNF-α)14.6 pg/ml。

患者在急診重癥監(jiān)護室住院期間出現(xiàn)右下肢疼痛，右足皮溫變涼，蒼白，右側(cè)足背動脈搏動消失，遂行外周血管超聲：右側(cè)脛前動脈及脛后動脈中遠(yuǎn)段重度狹窄或閉塞不除外。超聲心動圖：心肌病變，節(jié)段性室壁運動異常(左室后壁中部、側(cè)壁中部)，全心增大(LVED 74 mm)，重度二尖瓣關(guān)閉不全，重度三尖瓣關(guān)閉不全，輕度肺動脈高壓，左室收縮功能減低(雙平面LVEF 39%)，左室限制性舒張功能減低(圖1)。胸部CT：雙肺門周圍大片狀磨玻璃影，肺水腫不除外，雙側(cè)胸腔積液伴肺組織膨脹不全，少量心包積液；全身MR彌散加權(quán)成像未見腫瘤證據(jù)。進一步行腹盆CTA：肝總動脈及脾動脈管壁增厚，脾動脈中遠(yuǎn)段不規(guī)則輕中度狹窄，腸系膜上動脈分支動脈管壁增厚，遠(yuǎn)端分支纖細(xì)，雙腎動脈分支纖細(xì)，雙側(cè)髂內(nèi)動脈末端分支纖細(xì)，脾臟局部梗死可能。心肌灌注延遲成像動態(tài)MRI：左室中段及近心尖段側(cè)下壁、心尖部心肌節(jié)段性變薄，運動減低伴心內(nèi)膜下靜息首過灌注缺損及透壁延遲強化，符合心肌梗死后改變，余部左室心肌心內(nèi)膜下多發(fā)節(jié)段性線樣及斑片樣延遲強化，首先考慮缺血性心肌病變；左、右室收縮功能減低，LVEF 35.5%，右室EF 37.3%。PET/CT心肌代謝顯像：靜息心肌顯像所示左室心尖、下壁心尖、前壁心尖、間隔心尖及前后側(cè)壁中部血流灌注缺損區(qū)未見心肌存活，靜息心肌顯像所示左室下壁基底部及后間隔(中部、基底部)血流灌注減低區(qū)可見少量心肌存活；冠狀動脈造影：左主干斑塊；前降支近段彌漫斑塊伴擴張，中段發(fā)出第一對角支后彌漫狹窄，至遠(yuǎn)段100%閉塞；對角支彌漫斑塊，彌漫狹窄最重90%，間隔支彌漫斑塊狹窄最重90%，可見瘤樣擴張，TIMI血流Ⅲ級；中間支開口狹窄80%，近段瘤樣擴張，遠(yuǎn)段彌漫纖細(xì)，TIMI血流Ⅲ級；回旋支近中段彌漫斑塊伴擴張，遠(yuǎn)段100%閉塞；第一鈍緣支細(xì)小，第二、三鈍緣支纖細(xì)，彌漫狹窄最重90%，TIMI血流Ⅲ級；右冠脈開口狹窄50%，全程斑塊伴擴張，TIMI血流Ⅲ級；后降支中遠(yuǎn)段彌漫變細(xì)，TIMI血流Ⅲ級；左室后支自開口次全狹窄，TIMI血流Ⅰ級(圖2)。主動脈分支選擇性造影結(jié)果：頭臂干、右側(cè)頸總動脈、雙側(cè)鎖骨下動脈及雙側(cè)椎動脈未見明顯異常；雙側(cè)乳內(nèi)動脈彌漫斑塊，開口狹窄50%，中段輕度瘤樣擴張；腹腔干及其分支未見明顯異常；雙腎動脈主干未見明顯異常，遠(yuǎn)段分支血管纖細(xì)(圖3)。于前降支及回旋支分別行OCT檢查：血管壁局部可見內(nèi)膜增厚，內(nèi)膜下未見明確斑塊。胸水常規(guī)：白細(xì)胞733×106/L，單核81.0%，黎氏試驗(+)；蛋白13 g/L；乳糜試驗(-)；病原學(xué)(-)；胸水細(xì)胞學(xué)：未見瘤細(xì)胞。骨髓涂片及活檢未見明顯異常；骨髓、齒齦、腹部脂肪活檢剛果紅染色(-)。

圖1 超聲心動圖示二、三尖瓣反流

圖2 冠狀動脈造影示冠狀動脈三支病變，彌漫擴張、瘤樣擴張及狹窄，遠(yuǎn)段纖細(xì)

圖3 腎動脈造影示雙腎動脈主干未見明顯異常，遠(yuǎn)段分支血管纖細(xì)

分析患者的免疫指標(biāo)及補體均正常，不支持紅斑狼瘡等免疫性疾病。多部位活檢剛果紅陰性不支持淀粉樣變性及多發(fā)性骨髓瘤的診斷。影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)冠狀動脈多支血管、雙側(cè)乳內(nèi)動脈、腹腔動脈(肝總動脈、脾動脈中遠(yuǎn)段、腸系膜上動脈分支動脈、雙腎動脈分支)、雙側(cè)髂內(nèi)動脈末端分支及下肢動脈(脛前動脈及脛后動脈中遠(yuǎn)段)存在不同程度纖細(xì)、狹窄、瘤樣擴張或閉塞。本患者雖有動脈粥樣硬化危險因素包括男性、大量吸煙及HDL-C降低，但冠狀動脈呈狹窄與擴張交替、三支血管遠(yuǎn)端突然纖細(xì)不符合典型的冠心病表現(xiàn)，全身廣泛多發(fā)中等血管受累，即使可能有部分動脈粥樣硬化病變的存在，但更符合血管炎的可能。本例患者存在體重下降、雙下肢乏力伴肌痛和特征性動脈造影異常，符合美國風(fēng)濕病學(xué)會關(guān)于結(jié)節(jié)性多動脈炎(polyarteritis nodosa，PAN)的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

PAN是一種系統(tǒng)性壞死性血管炎，通常累及中型和小型肌性動脈，與抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體無相關(guān)性。Chapel Hill共識會議將PAN定義為：中小動脈壞死性炎癥不伴腎小球腎炎或微動脈、毛細(xì)血管或微靜脈的血管炎。好發(fā)人群為中老年人，男性居多，多數(shù)PAN病例是特發(fā)性的，其發(fā)病機制尚不明確，炎癥造成血管壁增厚和血管內(nèi)膜增生可引起管腔狹窄，血流減少，受累血管容易形成血栓，從而導(dǎo)致組織缺血或梗死，另一方面炎癥還可使血管壁變薄，內(nèi)膜和外彈力層的破壞導(dǎo)致動脈擴張或動脈瘤形成。PAN通常是臨床診斷，需要首先排除類似的其他疾病。PAN患者常伴有全身癥狀(如疲勞、體重減輕、乏力、發(fā)熱、關(guān)節(jié)痛等)和多系統(tǒng)受累表現(xiàn)，可累及任何器官，腎臟、皮膚、關(guān)節(jié)、肌肉、神經(jīng)和胃腸道常受累，北京協(xié)和醫(yī)院曾總結(jié)65例結(jié)節(jié)性多動脈炎病例，最常受累的是皮膚(79%)和腎臟(68%)，心臟受累占17.2%。PAN臨床表現(xiàn)為受累器官或組織慢性缺血或為動脈瘤破裂所致的出血，甚至出現(xiàn)危及生命的急性并發(fā)癥，因累及不同血管臨床表現(xiàn)各異、多樣。尸檢發(fā)現(xiàn)腎臟是最常受累的器官，腎動脈的分支或腎內(nèi)血管受累。約10%患者的冠狀動脈血管受累[1]，冠狀動脈受累可以引起冠狀動脈血管閉塞或瘤樣擴張，但導(dǎo)致心肌梗死的病例非常少見(部分文獻報道為2%)[2]。冠狀動脈狹窄或閉塞導(dǎo)致心肌缺血，因此冠狀動脈血管炎也可導(dǎo)致缺血性心肌病，其與腎臟疾病導(dǎo)致的高血壓都可能引起心力衰竭。

本例患者發(fā)熱，反復(fù)腹痛，大便潛血陽性，應(yīng)考慮PAN所致。腹痛可以是腸系膜動脈炎的早期表現(xiàn)。由于食物攝入減少和(或)吸收不良，可導(dǎo)致體重減輕。對于疑似有結(jié)節(jié)性多動脈炎尤其是伴腹痛的患者，應(yīng)考慮腸系膜血管造影可能顯示動脈瘤、閉塞和血管壁不規(guī)則。肌肉受累也很常見，癥狀包括肌痛和肌無力，血清肌酸激酶水平可輕度升高。治療經(jīng)過：給予患者米力農(nóng)、左西孟旦強心、呋塞米利尿、胺碘酮抗心律失常及無創(chuàng)呼吸機輔助呼吸等治療，癥狀逐漸緩解。血流動力學(xué)逐步穩(wěn)定后，加用螺內(nèi)酯、美托洛爾及伊伐布雷定，因血壓偏低，暫未加用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑。低分子肝素抗凝逐步過渡至華法林口服。血管炎治療：2016年8月5日起加用口服潑尼松60 mg/d、靜脈環(huán)磷酰胺200 mg，隔日1次；2016年8月17日開始靜脈甲基強的松龍1 g/d，連續(xù)3 d，沖擊治療后曾有一過性發(fā)熱及腹痛加重，抗感染及禁食水等治療后癥狀緩解。

分析綜合患者的各項檢查結(jié)果，考慮其異常升高的M蛋白診斷為意義未明的單克隆丙種球蛋白血癥，一種無臨床癥狀的癌前克隆性漿細(xì)胞或淋巴漿細(xì)胞增生性疾病，常偶然被發(fā)現(xiàn)，由于其通常無癥狀，故推測可能在診斷前可能潛伏存在多年。關(guān)于治療：(1)應(yīng)用激素和免疫抑制劑進行原發(fā)病治療；(2)心血管方面：參考指南進行收縮性心力衰竭正規(guī)治療，主要是神經(jīng)內(nèi)分泌拮抗劑的應(yīng)用；針對冠狀動脈炎、冠狀動脈病變本身治療無共識，文獻報道多為個案，可參考冠心病的治療方法，本例患者冠狀動脈多支血管遠(yuǎn)端纖細(xì)、相關(guān)冠狀動脈支配區(qū)存活心肌少，不適合血運重建術(shù)。

本例提示，對存在左室收縮功能降低伴多器官損害的患者，應(yīng)考慮血管炎的可能，進行冠狀動脈及其他全身動脈的影像學(xué)檢查，并結(jié)合各臨床表現(xiàn)對血管炎進行進一步病因分析。

利益沖突：無

[1] Kawajiri H，Koh E，Masuda N，et al.Coronary artery bypass grafting in a patient with polyarteritis nodosa presenting with acute myocardial infarction and multiple coronary aneurysms[J].Ann Thorac Cardiovasc Surg，2014，20 Suppl：769-772.DOI：10.5761/atcs.cr.13-02276.

[2] Pagnoux C，Seror R，Henegar C，et al.Clinical features and outcomes in 348 patients with polyarteritis nodosa：a systematic retrospective study of patients diagnosed between 1963 and 2005 and entered into the French Vasculitis Study Group Database [J].Arthritis Rheum，2010，62(2)：616-626.DOI：10.1002/art.27240.

Case55fever，fatigue，chestdistressanddyspnea

XuRuiyi，F(xiàn)angLigang

DepartmentofCardiology，PekingUnionMedicalCollegeHospital，PekingUnionMedicalCollege，ChineseAcademyofMedicalScience，Beijing10730，China

FangLigang，Email：fanglgpumch@sina.com

方理剛，電子信箱：fanglgpumch@sina.com

10.3969/j.issn.1007-5410.2017.05.010

2017-09-30)

(本文編輯：譚瀟)