徐承義 劉心甜 蘇晞 張勇 王軍 熊輝 江旺祥 羅雙萍 劉丹 鄒勇

430022 武漢亞洲心臟病醫(yī)院心內科(徐承義、劉心甜、蘇晞、張勇、王軍、熊輝)；430022 武漢市急救中心(江旺祥、羅雙萍、劉丹、鄒勇)

·臨床研究·

進門-球囊擴張時間對行直接經皮冠狀動脈介入治療患者臨床預后的影響

徐承義 劉心甜 蘇晞 張勇 王軍 熊輝 江旺祥 羅雙萍 劉丹 鄒勇

430022 武漢亞洲心臟病醫(yī)院心內科(徐承義、劉心甜、蘇晞、張勇、王軍、熊輝)；430022 武漢市急救中心(江旺祥、羅雙萍、劉丹、鄒勇)

目的探討進門-球囊擴張時間(DTBT)對行直接經皮冠狀動脈介入(PPCI)治療患者近、遠期臨床預后、住院時間及醫(yī)療費用的影響，為中國胸痛中心建設提供數(shù)據(jù)參考。方法收集自2012年1月27日至2014年12月31日在武漢亞洲心臟病醫(yī)院接受PPCI治療的急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)患者678例，并依據(jù)DTBT將患者分為研究組(DTBT<90 min，411例)和對照組(DTBT≥90 min，267例)，回顧性分析兩組基線臨床資料、冠狀動脈影像特征、PCI相關數(shù)據(jù)以及術后1年主要不良心臟事件(MACE)。結果678例患者平均DTBT為 (86.7±49.6)min，其中研究組為(64.9±15.6)min，對照組為(135.5±66.8)min。研究組住院時間[(9.6±4.1)d 比(10.6±3.4)d，t=3.168，P=0.002]、醫(yī)療費用[(5.05±1.62)萬元 比 (5.39±1.81)萬元，t=2.019，P=0.044]均優(yōu)于對照組。主要終點12個月心原性死亡率研究組低于對照組[7.1%(25/411)比12.7%(30/267)，χ2=46.130，P=0.013]，次要終點術后12個月累計MACE發(fā)生率研究組比對照組降低6.2%，但差異無統(tǒng)計學意義[23.7%(93/411)比29.9%(75/267)，χ2=3.070，P=0.080]。結論與DTBT≥90 min相比，控制DTBT<90 min能降低STEMI患者PPCI術后12個月隨訪心原性死亡率，縮短住院時間，降低醫(yī)療費用。

心肌梗死； 血管成形術，經腔，經皮冠狀動脈； 進門-球囊擴張時間； 胸痛中心

【Keywords】 Myocardial infarction； Angioplasty，transluminal，percutaneous coronary； Door-to-balloon time； Chest pain center

Fundingprogram：Wuhan Science and Technology Commission Project(WG15Z03)；Hubei Health and Family Planning Commission Project(WJ2015MB160)

胸痛中心的建立，可以有效整合臨床急救措施，使得ST段抬高型急性心肌梗死(acute ST segment elevated myocardial infarction，STEMI)的臨床治療效果得到明顯改善。進門-球囊擴張時間(door-to-balloon time，DTBT)是評價STEMI救治情況的重要標準，也是評價胸痛中心運行質量的一項重要標準[1]。美國通過建立胸痛中心使美國絕大多數(shù)醫(yī)院直接經皮冠狀動脈介入(primary percutaneous coronary intervention，PPCI)治療的平均DTBT顯著縮短，甚至接近60 min[2]，使得STEMI患者的預后得到顯著改善。目前中國胸痛中心建設才剛剛起步，胸痛中心模式縮短DTBT對于STEMI患者近遠期臨床預后的影響尚缺乏相關循證醫(yī)學數(shù)據(jù)。本項研究通過分析DTBT對于接受PPCI治療的STEMI患者近遠期臨床預后、住院時間及醫(yī)療費用的影響，為中國胸痛中心建設提供數(shù)據(jù)參考。

1 對象和方法

1.1 研究對象

2012年1月27日至2014年12月31日武漢亞洲心臟病醫(yī)院共收治STEMI患者3 688例，其中PPCI治療753例(起病12 h內行PPCI和補救性PCI治療的患者678例)，擇期PCI治療1 989例，擇期行冠狀動脈旁路移植術48例，藥物保守治療898例。將起病12 h內行PPCI和補救性PCI治療的678例患者依據(jù)DTBT將患者分為研究組(DTBT<90 min，411例)和對照組(DTBT≥90 min，267例)。

1.2 入選標準

入選標準：(1)STEMI的患者[3]；(2)起病12 h內；(3)接受PPCI或靜脈溶栓未通行補救性PCI治療；(4)DTBT記錄完整。

1.3 研究方法

本研究為單中心、回顧性分析。記錄患者的臨床資料，包括DTBT、基線臨床資料、冠狀動脈造影特征、PPCI相關數(shù)據(jù)、住院時間、醫(yī)療費用、住院期間以及隨訪12個月的主要不良心臟事件(major adverse cardiac events，MACE)。MACE定義包括心原性死亡、再發(fā)非致死性心肌梗死、缺血事件驅動的再次PCI。主要研究終點是12個月心原性死亡率，次要研究終點是12個月總體MACE發(fā)生率。對患者在心內科門診或電話定期隨訪。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結果

2.1 進門-球囊擴張時間

678例患者中研究組占60.6%，平均DTBT (86.7±49.6)min，其中研究組(64.9±15.6)min，對照組(135.5±66.8)min。其中DTBT≤30 min者8例，占所有接受PPCI治療患者的1.2%。DTBT分布情況詳見圖1。武漢亞洲心臟病醫(yī)院胸痛中心成立于2014年1月26日，胸痛中心成立前平均DTBT(100.2±32.6)min(2012年1月27日至2014年1月26日)；胸痛中心成立后(2014年1月27日至2014年12月)平均DTBT(71.1±31.0)min，較胸痛中心成立前顯著縮短(t=12.290，P<0.001)。

圖1 進門-球囊擴張時間(min)分布

2.2 基線臨床資料

研究組PPCI術前應用替羅非班的比例顯著高于對照組(64.7%比36.3%，χ2=52.446，P<0.001)，對照組心原性休克的發(fā)生率明顯高于研究組(10.5%比5.8%，χ2=4.937，P=0.026)，余基線臨床資料兩組間的差異無統(tǒng)計學意義，詳見表1。

2.3 冠狀動脈造影特征與PCI相關數(shù)據(jù)

對照組合并或單純左主干病變檢出率明顯高于研究組(6.0%比2.9%，χ2=3.860，P=0.049)，而罪犯血管的分布、置入支架數(shù)量及長度兩組間差異無統(tǒng)計學意義。研究組手術時間顯著少于對照組[(25.8±8.4)min比(29.1±10.0)min，t=2.408，P=0.016]，血栓抽吸導管、IABP及ECMO等器械使用率均較對照組顯著減少(均為P<0.05)。詳見表2。

表1 兩組基線臨床資料的比較

注：a左室射血分數(shù)經由床旁心臟超聲測定；PCI：經皮冠狀動脈介入；CABG：冠狀動脈旁路移植術；DAPT：雙聯(lián)抗血小板口服藥物治療；血清肌酐：正常參考值41～81 μmol/L；LDL-C：低密度脂蛋白膽固醇，正常參考值1～3.35 mmol/L；隨機血糖：正常參考值3.9～5.6 mmol/L

表2 兩組冠狀動脈造影特征與PCI相關數(shù)據(jù)比較

注：a主支血管(左主干、前降支、回旋支、右冠狀動脈)具有狹窄程度≥50%的病變；b手術時間定義為指引導管到達冠狀動脈于升主動脈的開口至手術結束指引導管離開冠狀動脈開口的時間；c血栓抽吸選用的導管涉及機械抽吸導管(AngioJet機械血栓抽吸導管)和常規(guī)手動抽吸導管(Medrad、Export、Zeek抽吸導管)；IABP：主動脈內球囊反搏術；ECMO：體外膜肺氧合

表3 兩組PPCI術后住院期間與隨訪12個月臨床終點比較

注：MACE：主要不良心臟事件；肌鈣蛋白I：正常參考值范圍0～0.03 ng/ml

2.4 研究終點

研究組中位數(shù)肌鈣蛋白I峰值低于對照組(74.5 ng/ml比89.6 ng/ml，z=2.369，P=0.019)?？s短DTBT能顯著降低住院時間[(9.6±4.1)d比(10.6±3.4)d，t=3.168，P=0.002]及減少醫(yī)療費用 [(5.05±1.62)萬元 比 (5.39±1.81)萬元，t=2.019，P=0.044]。12個月隨訪，研究組失訪18例，對照組失訪16例。主要終點12個月心原性死亡率研究組低于對照組(7.1%比12.7%，χ2=6.130，P=0.013)，次要終點在兩組間差異無統(tǒng)計學意義(23.7%比29.9%，χ2=3.070，P=0.080)，詳見表3。

按照DTBT時間，進一步將研究組分為A組(DTBT<60 min，149例)、B組(DTBT 60～90 min，262例)。12個月隨訪中，A組失訪8例，B組失訪10例。12個月心原性死亡A組有7例(5.0%)，B組18例(7.1%)，兩組間比較差異無統(tǒng)計學意義(χ2=0.720，P=0.396)。

3 討論

急性心肌梗死是冠心病危險程度最高的臨床表現(xiàn)，已成為公共健康的嚴重威脅。中國急性心肌梗死年發(fā)病率45/10萬～55/10萬，還呈急劇上升的趨勢，上升趨勢估計將持續(xù)到2020年左右[4]。國外胸痛中心建設顯著縮短胸痛確診時間、STEMI再灌注治療時間和住院時間，降低醫(yī)療費用，改善臨床預后[2，5-6]。本研究結果顯示中國胸痛中心的建設具有同樣的效果。DTBT<90 min能為行PPCI治療的STEMI患者帶來臨床獲益[7]，盡管目前指南推薦以FMC(first medical contact，首次醫(yī)療接觸)-to-balloon時間替代DTBT，將急診救治前移至社區(qū)或基層醫(yī)院[3，8-9]，但我國STEMI患者早期救治水平與發(fā)達國家差距較大，以DTBT<90 min作為PPCI是否及時的重要指標可能更符合中國的國情[1，3]。

中國急性STEMI患者中接受PPCI治療的患者比例只有約5%，從中國急性心肌梗死規(guī)范化救治項目的數(shù)據(jù)來看，參加項目第1期工作的全國50多家大型三級甲等醫(yī)院的平均DTBT為112 min，距離指南推薦的90 min的標準仍有很大的差距[10]，院前未接受心電圖檢查是引起DTBT延遲的一個重要因素[11]。我院2014年初成立胸痛中心，成立前平均DTBT 為(100.2±32.6) min，成立后平均DTBT 為(86.7±49.6) min，平均DTBT縮短13.5 min(P<0.001)，說明胸痛中心模式對于縮短DTBT起到良好的促進作用。本研究亦證實，控制DTBT<90 min，相比DTBT≥90 min，能有效降低12個月心原性死亡率(7.1%比12.7%，P=0.013)，同時有效縮短住院時間，降低醫(yī)療費用。兩組間12個月總的MACE發(fā)生率無統(tǒng)計學差異，與現(xiàn)有的研究結果不一致[2，5-7]，考慮與以下因素相關：(1)研究方案為回顧性研究，非前瞻性設計，樣本量仍少；(2)死亡率偏高，未排除心原性休克患者；(3)將部分分期PCI的患者按缺血事件驅動的再次PCI而納入事件分析，未嚴格區(qū)分；(4)隨訪時間相對短。

在DTBT<90 min時間窗內，進一步縮短DTBT能否讓PPCI術后STEMI患者進一步獲益？Berger等[12]研究顯示DTBT≤60 min能降低30 d死亡率。Takeshi等[13]發(fā)現(xiàn)控制DTBT≤30 min，相比DTBT 30～90 min，住院期間死亡率會進一步下降。本研究中將研究組分為DTBT<60 min組與DTBT 60～90 min組，12個月心原性死亡組間比較差異無統(tǒng)計學意義(5.0%比7.1%，P=0.396)，結果提示進一步縮短DTBT并不能讓患者更多獲益，與近期研究報道一致[14-15]。通過進一步縮短DTBT而存在顯著臨床獲益僅限于部分高危人群，如高齡(≥75歲)、合并心原性休克、前壁心肌梗死[15]。DTBT干擾因素較多，如疾病狀態(tài)良好者較疾病狀態(tài)嚴重者具有更短的DTBT，后者需要更多時間在術前穩(wěn)定病情[16]。此外，患者首診醫(yī)院的硬件條件、PPCI術者的經驗也影響DTBT[17]。

我院行PPCI的STEMI患者DTBT≤30 min占比1.2%，實施更短DTBT非常困難。美國2005年平均DTBT 86 min，2011年縮短至63 min，DTBT顯著縮短，但死亡率并未改善[14]，更短DTBT與臨床獲益關系不明確。因此，需尋求其他能夠改善臨床預后的方法。目前，總體心肌缺血時間延遲得到更多關注，總體缺血時間包括癥狀發(fā)作至FMC時間、FMC至球囊擴張時間，后者又包括DTBT。研究顯示，總體缺血時間是發(fā)生MACE獨立預測因素，縮短總體缺血時間能夠改善1年臨床終點[18-19]。因此，臨床醫(yī)師工作重點應強調如何縮短總體缺血時間，如提高患者疾病認知水平、縮短院前醫(yī)療救助的時間與轉院時間等。

DTBT縮短產生臨床獲益源于DTBT是總體缺血時間的一部分，縮短DTBT即縮短總體缺血時間。DTBT是胸痛中心重要的質量考核標準之一[1]，但不能過分強調DTBT與疾病預后的關系，未來臨床醫(yī)師需更多關注縮短總體缺血時間的重要性。

利益沖突：無

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Effectsofdoor-to-balloontimeonclinicalprognosisinpatientsundergoingprimarypercutaneouscoronaryarteryintervention

XuChengyi，LiuXintian，SuXi，ZhangYong，WangJun，XiongHui，JiangWangxiang，LuoShuangping，LiuDan，ZouYong

DepartmentofCardiology，WuhanAsiaHeartHospital，Wuhan430022，China(XuCY，LiuXT，SuX，ZhangY，WangJ，XiongH)；WuhanFirstAidCenter，Wuhan430022，China(JiangWX，LuoSP，LiuD，ZouY)XuChengyiandLiuXintianmadetheequalcontributiontothisstudy，andshouldbeconsideredastheco-firstauthors

WangJun，Email：brugada@sina.com

ObjectiveTo investigate the effects of door-to-balloon time(DTBT)on clinical prognosis，hospitalization time and medical expenses in patients undergoing primary percutaneous coronary artery intervention(PPCI)，and to provide data for the construction of Chinese Chest Pain Center.MethodsA total of 678 patients with acute ST-segment elevation myocardial infarction(STEMI)who

PPCI were enrolled between January 2012 and December 2014 in Asia Heart Hospital，Wuhan.All patients were divided into two groups according to DTBT，including the study group(DTBT<90 min，n=411)and the control group(DTBT≥90 min，n=267).The baseline clinical characteristics，angiographic and PPCI features，and the 12-month follow-up data of major adverse cardiac events(MACE)were analyzed retrospectively.ResultsThe mean DTBT was (86.7±49.6)min for 678 patients.Mean DTBT was (64.9±15.6)min in the study group，which was 135.5±66.8 min in the control group.Mean hospital stay was significantly shorter[(9.6±4.1)dvs.(10.6±3.4)d，t=3.168，P=0.002] and medical expenses was significantly less [(50.5±16.2)thousand yuanvs.(53.9±18.1)thousand yuan，t=2.019，P=0.044] in the study group than in the control group.The primary endpoint of 12-month mortality was significantly lower in the study group [7.3%(25/411)vs.12.4%(30/267)，χ2=4.235，P=0.040] compared with the control group.The secondary endpoint，which was the rate of 12-month total MACE，was lower in the study group，but with no significant difference between the two groups [20.7%(93/411)vs.26.2%(75/267)，χ2=2.813，P=0.094].ConclusionsCompared with DTBT≥90 min，shorter DTBT(<90 min)was associated with the lower midterm risk of mortality，shortened hospital stay and reduced medical expenses in the patients underwent PPCI.

徐承義與劉心甜對本研究貢獻相同，為共同第一作者

王軍，電子信箱：brugada@sina.com

DOI：10.3969/j.issn.1007-5410.2017.05.004

武漢市科委科研項目(WG15Z03)；湖北省衛(wèi)計委科研項目(WJ2015MB160)

2017-06- 15)

(本文編輯：周白瑜)