盧海燕

經(jīng)鼻空腸管腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)對(duì)SAP患者胃黏膜及血清MCP-1 HMGB-1水平的影響

盧海燕

目的 探討經(jīng)鼻空腸管腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（EN）對(duì)急性重癥胰腺炎（SAP）患者胃黏膜功能及血清單核細(xì)胞趨化蛋白-1（MCP-1）、高遷移率族蛋白-1（HMGB-1）表達(dá)水平的影響。方法 將SAP患者按照營(yíng)養(yǎng)支持方式不同分為TNP組（完全胃腸外營(yíng)養(yǎng)）及EN組（經(jīng)鼻空腸管腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)），每組各43例，比較兩組患者治療前后動(dòng)態(tài)急性生理學(xué)與慢性健康狀況評(píng)分（APACHEⅡ）、Ranson評(píng)分及血清中MCP-1、HMGB-1表達(dá)水平和其他指標(biāo)。結(jié)果 兩組APACHEⅡ及Ranson評(píng)分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F組別*時(shí)間點(diǎn)=3.215，P=0.042，F(xiàn)組別*時(shí)間點(diǎn)=3.111，P=0.045），且治療14d后，TNP組與EN組在MCP-1［（43.24±6.27） vs （27.41±4.51）］、HMGB-1［（10.66±2.36） vs（6.49±1.69）］、乳酸值［（1.66±0.44） vs （0.87±0.39）］、PgCO2［（9.46±1.84） vs （4.42±0.89）］、pH［（7.26±0.09） vs（7.39±0.03）］差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。EN組在高血糖、腹瀉、消化道出血及肝損傷并發(fā)癥發(fā)生率低于TNP組，而治療有效率高于TNP組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論 SAP患者早期進(jìn)行經(jīng)鼻空腸管腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，有助于下調(diào)炎癥因子水平，降低胃黏膜損傷，減少并發(fā)癥發(fā)生，從而提高治療效果。

重癥急性胰腺炎 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng) 單核細(xì)胞趨化蛋白-1 高遷移率族蛋白-1

重癥急性胰腺炎（SAP）是一種具有起病急、進(jìn)展快、并發(fā)癥多，病死率高等特點(diǎn)的消化系統(tǒng)疾病。研究證實(shí)［1］，長(zhǎng)期處于高代謝和內(nèi)環(huán)境紊亂的SAP患者多呈現(xiàn)出營(yíng)養(yǎng)不良癥狀，而這將直接影響最終治療效果。文獻(xiàn)報(bào)道稱［2-3］，胃腸外營(yíng)養(yǎng)（TPN）會(huì)損傷機(jī)體免疫功能，從而導(dǎo)致炎癥反應(yīng)增強(qiáng)，加之細(xì)菌移位，最終增加感染性并發(fā)癥發(fā)生。而腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（EN）則更有利于腸道完整性的維持，對(duì)促進(jìn)腸道血流、增強(qiáng)腸道收縮及調(diào)節(jié)免疫反應(yīng)均有一定作用［4］。本文比較TPN與EN在SAP中的治療效果，分析多項(xiàng)指標(biāo)的變化?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2013年3月至2015年5月本院收治SAP患者86例，納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合《中國(guó)急性胰腺炎診治指南》中SAP相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)［5］。（2）發(fā)病至入院時(shí)間≤24h。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）惡性腫瘤史。（2）有消化道重建或腹部手術(shù)史。（3）近3個(gè)月服用免疫抑制劑。隨機(jī)分為TNP組與EN組，每組各43例。TNP組男33例，女10例；年齡43～59歲，平均年齡（45.3±8.2）歲。病因：膽源性32例，暴飲暴食4例，酗酒4例，其他原因3例。EN組男34例，女9例；年齡42～59歲，平均年齡（45.6±8.6）歲。病因：膽源性34例，暴飲暴食4例，酗酒3例，其他原因2例。兩組患者在性別構(gòu)成、年齡及病因差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。本項(xiàng)目經(jīng)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)同意，所有患者知曉并簽署知情同意書。

1.2 方法 所有患者在入院后均進(jìn)行常規(guī)治療，包括禁食、抑制胃酸和胰腺分泌、胃腸減壓、抗感染，補(bǔ)液等。待患者生命體征平穩(wěn)及血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定后，開始給予營(yíng)養(yǎng)支持。兩組患者日均攝入總熱量為125kJ/kg，糖脂等比例，氮量為0.18g/kg，補(bǔ)充水分、維生素及微量元素等。其中，TPN組患者在符合進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持治療指征后，先依據(jù)標(biāo)準(zhǔn)配置腸外營(yíng)養(yǎng)液3L，通過營(yíng)養(yǎng)泵，將營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)經(jīng)中心靜脈輸入患者體內(nèi)，共治療14d。EN組患者則在胃鏡輔助下，將鼻空腸營(yíng)養(yǎng)管植入空腸屈氏韌帶約30cm處，隨后采用營(yíng)養(yǎng)泵經(jīng)鼻腸管輸入腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)混懸液（紐迪希亞制藥有限公司），500ml中含蛋白質(zhì)30g、脂肪29g、碳水化合物92g、膳食纖維7.5g、能量750kcal。初始滴速為20～30ml/h，緩慢增至90～100ml/h。根據(jù)患者對(duì)營(yíng)養(yǎng)物耐受能力，由500ml/d逐漸增加至2000ml/d后，維持2000ml/d，共14d。

1.3 評(píng)估標(biāo)準(zhǔn) （1）評(píng)分指標(biāo)：采用動(dòng)態(tài)急性生理學(xué)與慢性健康狀況評(píng)分（APACHEⅡ）及Ranson評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，分別由不直接參與本研究的同一位醫(yī)護(hù)人員在治療前、治療3d、7d、14d后對(duì)患者進(jìn)行評(píng)判，并記錄。（2）實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)檢測(cè)：抽取兩組患者在治療前及治療后14d外周血，離心取血清后，采用酶聯(lián)免疫檢測(cè)試劑盒檢測(cè)血清中血清單核細(xì)胞趨化蛋白-1（MCP-1），高遷移率族蛋白-1（HMGB-1）表達(dá)水平，試劑盒均購自北京博凌科為生物科技有限公司。（3）胃腸黏膜功能檢測(cè)：分別抽取兩組患者在治療前及治療14d后餐后2h內(nèi)橈動(dòng)脈血，采用胃張力檢測(cè)儀（芬蘭Dtatex-Ohmede公司 型號(hào)：4670）檢測(cè)乳酸值、PgCO2、pH值。（4）其他指標(biāo)：記錄兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率、治愈人數(shù)、感染人數(shù)、死亡人數(shù)及住院時(shí)間。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS19.0 統(tǒng)計(jì)軟件。其計(jì)量資料以（x±s）表示，用t檢驗(yàn)或重復(fù)資料方差分析；計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者APACHEⅡ及Ranson評(píng)分比較 兩組APACHEⅡ評(píng)分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F組別=4.324，P=0.034，F(xiàn)時(shí)間點(diǎn)=3.532 P=0.038；F組別*時(shí)間點(diǎn)=3.215，P=0.042）。兩組Ranson評(píng)分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F組別=4.147，P=0.035，F(xiàn)時(shí)間點(diǎn)=3.224，P=0.040；F組別*時(shí)間點(diǎn)=3.111，P=0.045），見圖 1。

圖1 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)APACHEⅡ及Ranson評(píng)分

2.2 兩組患者M(jìn)CP-1、HMGN-1表達(dá)水平比較 見表1。

表1 兩組患者M(jìn)CP-1及HMGB-1表達(dá)水平比較（x±s）

2.3 兩組患者乳酸值、Pg CO2、pH變化水平 見表2。

表2 兩組患者乳酸值、Pg CO2、pH變化水平比較（x±s）

2.4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較 見表3。

表3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較［n（%）］

2.5 兩組患者治愈率、感染率、病死率及住院時(shí)間比較 見表4。

表4 兩組治愈率、感染率、病死率及住院時(shí)間比較［n（%）］

3 討論

目前，越來越多的臨床研究顯示，通過腸外營(yíng)養(yǎng)方式為胰腺功能恢復(fù)提供充足時(shí)間的治療思路存在較大問題。正如Sun J［6］發(fā)現(xiàn)，長(zhǎng)期的腸外營(yíng)養(yǎng)將會(huì)導(dǎo)致患者過早出現(xiàn)腸黏膜萎縮，且將會(huì)加重腸道屏障功能進(jìn)一步受損和增加腸內(nèi)細(xì)菌移位發(fā)生率。此外，有研究報(bào)道，因采取腸外營(yíng)養(yǎng)方式而導(dǎo)致導(dǎo)管相關(guān)感染發(fā)生率20%～30%［7］。以往認(rèn)為重癥胰腺炎不宜采用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的治療建議也有所改變。Wu XM［8］發(fā)現(xiàn)，若將營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)直接從近段空腸輸入至遠(yuǎn)端空腸及不經(jīng)胃、十二指腸而直接將營(yíng)養(yǎng)物輸入至空腸均不會(huì)刺激胰腺，并有助于改善胃腸黏膜因缺少食物刺激所引起的消化道更新能力減弱的問題。本資料結(jié)果顯示，在治療第7天開始，EN組在APACHEⅡ及Ranson評(píng)分均低于TNP組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。可見SAP患者采取腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)具有一定的可行性及有效性。

本資料結(jié)果顯示，EN組血清中MCP-1及HMGB-1低于TNP組。以往研究報(bào)道［9］，胰腺細(xì)胞可分泌MCP-1，而單核/巨噬細(xì)胞多高表達(dá)MCP-1受體，由此可以推測(cè)，胰腺細(xì)胞通過分泌MCP-1募集單核/巨噬細(xì)胞，并通過后者釋放細(xì)胞因子、氧自由基、細(xì)胞毒性酶等物質(zhì)造成組織損傷。此外，HMGB-1則是目前研究較多的晚期炎癥因子，動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究顯示，即使在IL-6、TNF-α等細(xì)胞因子降至較低水平時(shí)，HMGB-1仍可維持在正常值100～300倍水平，因此可以作為臨床治療過程中的監(jiān)測(cè)指標(biāo)。此外，有研究報(bào)道，HMGB-1可增加腸上皮細(xì)胞通透性，從而促進(jìn)腸道細(xì)菌移位?？梢娙裟芟抡{(diào)MCP-1及HMGB-1水平，將有助于抑制機(jī)體炎癥反應(yīng)，較少二次感染發(fā)生率。

另外，SAP患者胃腸功能的改善情況可以更直觀評(píng)價(jià)治療效果。本資料顯示，正常人群血液中乳酸值在0.4～1.2mmol/L，PgCO2約7.5mm，pH值約7.32。而兩組治療前在乳酸值、PgCO2及pH值均存在異常。可能是SAP導(dǎo)致機(jī)體出現(xiàn)應(yīng)激性反應(yīng)，并引起交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)興奮，釋放大量?jī)翰璺影?，引起患者胃腸黏膜血管收縮，導(dǎo)致局部組織缺血缺氧所致。本資料顯示，在治療14d后，EN組患者乳酸值、PgCO2均低于TNP組，但pH卻高于TNP組。其可能原因是EN可增加內(nèi)臟血流量，從而帶走大量組織中CO2。由于通過循環(huán)生理途徑補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，有助于提高胃腸道免疫功能，促進(jìn)消化液分泌，減少細(xì)胞內(nèi)毒素進(jìn)入體循環(huán)的幾率，從而避免二次感染等并發(fā)癥的發(fā)生。此外，兩組最終治療效果的差異也與兩組在MCP-1、HMGB-1以及胃腸黏膜功能上的差異基本符合。而這將為進(jìn)一步了解及應(yīng)用經(jīng)鼻空腸管腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)提供依據(jù)。

［1］ 王春友,趙玉沛．重癥急性胰腺炎診治進(jìn)展及國(guó)內(nèi)外指南解讀．中華外科雜志,2013,51(3): 198-200．

［2］ 高曉燕．空腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)與全胃腸外營(yíng)養(yǎng)對(duì)重癥急性胰腺炎患者臨床療效及免疫功能的影響．中國(guó)全科醫(yī)學(xué),2013,16(29):3486-3487．

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Objective To study the effect on gastric mucosa and serum MCP-1，HMGB-1 levels in patients with severe acute pancreatitis by nasogastric enteral nutrition. Methods SAP patients were divided into TNP group（complete parenteral nutrition）and EN group（nosocomial jejunum enteral nutrition）according to the nutritional support way，43 cases in each group. The dynamic acute physiology and chronic health status of the two groups were compared before and after treatment（APACHE Ⅱ），Ranson score and serum MCP-1，HMGB-1 expression levels and other indicators were compared. Results The difference of APACHEⅡ and Ranson score in the two groups statistically significant（Fgroup * time=3.215，P=0.042，F(xiàn)group* time=3.111，P=0.045），and 14 days of treatment，TNP group EN group MCP-1［（43.24±6.27） vs （27.41±4.51）］，HMGB-1［（10.66±2.36） vs （6.49±1.69）］，lactic acid value［（1.66±0.44） vs （0.87±0.39）］，PgCO2［（9.46±1.84） vs （4.42±0.89）］，pH value［（7.26±0.09） vs （7.39±0.03）］on the differences were statistically significant moreover，EN group hyperglycemia，diarrhea，gastrointestinal bleeding and liver damage below the TNP group on morbidity，and in treatment efficient than TNP group，the difference was statistically significant（P＜0.05）. Conclusion An early stage patients with nasogastric enteral nutrition can help to lower levels of inflammatory cytokines，reduce gastric mucosal damage and complications of infection，thereby improving the final therapeutic effect.

Severe acute pancreatitis Enteral nutrition Monocyte chemoattractant protein-1 Mobility group box 1 protein-1

322100 浙江省東陽市中醫(yī)院