楊弘 陸煒 應飛 嚴穎

老年慢性心力衰竭患者血清D-二聚體水平對心電圖QRS波時限的影響

楊弘 陸煒 應飛 嚴穎

目的 探討老年慢性心力衰竭（CHF）患者血清D-二聚體（D-D）水平對心電圖QRS波時限的影響。方法 老年CHF患者212例，按照入院時血清D-D水平分為D-D升高組（＞400μg/L，72例）及D-D正常組（≤400μg/L，140例），收集兩組一般臨床資料及心電圖QRS波時限指標，比較兩組差異；應用多元回歸方程分析血清D-D水平與心電圖QRS波時限的關系。結果 D-D升高組與D-D正常組在ACEI/ARB類藥物、左室射血分數(shù)（LVEF）、左室舒張末期內(nèi)徑（LVEDD）、N末端B型腦鈉肽前體（NT-proBNP）、QRS波時限分布情況及平均時限方面差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；Pearson相關分析顯示D-D水平與QRS波時限成正相關（r=0.266，P＜0.05），亦與NT-proBNP、LVEDD成正相關，而與LVEF成負相關（P＜0.05）；多元線性回歸方程顯示D-D水平是影響QRS波時限的獨立危險因素（β=0.540，t=3.652，P＜0.05）。結論 血清D-D水平增高能夠在一定程度上影響CHF患者QRS波時限，可能是QRS波時限延長的獨立危險因素，臨床中應加強對患者高凝狀態(tài)的干預，以促進QRS波時限恢復，改善患者預后。

慢性心力衰竭 血清D-二聚體 QRS波

心電圖QRS波時限反映心室除極過程的綜合時間，是QRS波形態(tài)重要的參數(shù)指標，較多研究已經(jīng)證實，QRS波時限延長與心臟的失同步化、心肌缺血及心室功能結構損害密切相關［1］，目前被認為是心力衰竭心功能受損及死亡的獨立預測因素［2］。相關研究顯示慢性心力衰竭（CHF）患者中存在一定程度的血栓前狀態(tài)，D-二聚體（D-D）是一種反映機體纖溶及高凝狀態(tài)的生化指標，在CHF患者中其水平顯著高于正常健康人群［3］。本文探討老年CHF患者D-D水平對心電圖QRS波時限的影響。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2014年11月至2016年2月本院老年CHF患者212例，其中男131例，女81例；年齡60～77歲，平均年齡（66.1±6.0）歲。心功能紐約心臟病協(xié)會（NYHA）分級：Ⅱ級80例、Ⅲ級40例、Ⅳ級20例。CHF診斷符合中華醫(yī)學會心血管病學分會制定的《慢性心力衰竭診斷治療南》［4］中相關標準。排除標準：嚴重肝腎功能不全，急性心力衰竭，瓣膜病、先天性心臟病，惡性腫瘤，惡性心律失常，電解質紊亂，造血系統(tǒng)疾病，自身免疫系統(tǒng)疾病，感染性疾病。按照入院時血清D-D水平分為D-D升高組（＞400μg/L，72例）及D-D正常組（≤400μg/L，140例）。

1.2 觀察指標及檢測方法 （1）記錄患者的一般臨床資料，包括年齡、性別、體質量指數(shù)（BMI）、吸煙、合并基礎病（高血壓、糖尿病及冠心病），藥物治療種類（阿司匹林、他汀類藥物、ACEI/ARB、β受體阻滯劑、地高辛、利尿劑、營養(yǎng)心肌類藥物）。（2）記錄患者入院后心功能指標如左室射血分數(shù)（LVEF）、左室舒張末期內(nèi)徑（LVEDD）、N末端B型腦鈉肽前體（NT-proBNP）等，并檢測清晨空腹血清D-D水平，其采用免疫比濁法（日本SYSMEX公司生產(chǎn)的CA-1500型全自動血凝儀，D-D正常參考值0～400μg/L）。（3）患者入院后即刻采用GE公司GE MARQUTTE 5000型心電圖儀完成18導聯(lián)心電圖，QRS波時限由心電圖儀自動測量出后人工校對完成，正常健康成年人QRS波時限參考值范圍約60～120ms。

1.3 統(tǒng)計學方法 采用SPSS19.0統(tǒng)計軟件。正態(tài)資料的計量資料以（x±s）表示，組間比較用兩獨立樣本t檢驗，計數(shù)資料資料用χ2檢驗；相關性分析采用Pearson相關分析；QRS波時限的影響因素采用多元線性回歸方程分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者一般臨床資料、心功能指標、QRS波時限的比較 見表1、2。

2.2 心功能指標、QRS波時限、D-D間的相關性分析 Pearson相關分析顯示D-D水平與QRS波時限成正相關（r=0.266，P＜0.05），亦與 NT-proBNP、LVEDD成正相關，而與LVEF成負相關（P＜0.05），見表3。

表1 兩組患者一般臨床資料、心功能指標、QRS波時限的比較（x±s）

表2 兩組患者一般臨床資料、心功能指標、QRS波時限的比較（x±s）

表3 心功能指標、QRS波時限、D-D之間的相關性分析

2.3 QRS波時限的多元線性回歸方程的分析 以QRS波時為因變量，以年齡、性別、BMI、吸煙、合并基礎?。ǜ哐獕?、糖尿病及冠心?。?，藥物治療種類、LVEF、LVEDD、NT-proBNP及血清D-D為自變量，經(jīng)過多元線性回歸方程顯示D-D水平是影響QRS波時限的獨立影響因素（β=0.540，t=3.652，P＜0.05），見表4。

表4 QRS波時限的多元線性回歸方程的分析

3 討論

心力衰竭發(fā)病機制中最重要是神經(jīng)內(nèi)分泌激活及心室重塑形成，在此病理生理過程中，患者心肌細胞缺血缺氧，壞死及心肌細胞肥大，間質纖維化等可引起一些列電生理異常狀態(tài)［5］。體表心電圖中QRS波直接記錄人體體表的心臟電生理活動，反映心室肌細胞的去極化過程，正常情況下QRS波時限正常參考值為60～120ms。相關研究顯示［6］，CHF患者中心臟舒縮功能障礙時QRS波時限顯著延長，這與CHF患者中心電生理學異常導致引起Na+-K+泵功能障礙有關，由于CHF患者心肌缺血，心室重構，心肌細胞膜面積相對增加，Na+-K+泵數(shù)目降低，引起動作電位去極化速度減慢，心臟機械活動不同步，可引起QRS波時限顯著延長。有研究報道［7］，QRS波時限＞150ms的CHF患者心功能顯著差于QRS波時限為120～150ms及＜120ms的患者，且發(fā)生主要不良心臟事件（MACE）的風險顯著高于后兩類患者。亦有報道顯示［8］，QRS波時限與反映CHF患者左室重構及心功能狀態(tài)、NT-proBNP呈現(xiàn)正相關，QRS波時限越高，則患者NT-proBNP越高。

D-D目前被認為是反映機體高凝及纖溶狀態(tài)的生化指標，在評估及診斷血栓性疾病及抗凝療效中具有重要意義。相關研究顯示［9］，D-D水平在肺動脈栓塞、惡性腫瘤、腦卒中及心肌梗死患者血清中增高，且與患者預后密切相關。近些年研究顯示［3］，CHF患者中D-D水平亦有一定程度的增高，且與患者心功能NYHA分級，舒縮功能相關指標如LEVF、E/A等呈負相關，且D-D水平越高，患者預后越差。本資料結果顯示，D-D升高組中LVEF低于D-D正常組，LVEDD及NT-proBNP、QRS波時限分布情況及平均時限均高于D-D正常組；提示D-D水平越高則患者心功能越差，且心電圖中QRS波時限越長；Pearson相關分析顯示D-D水平與QRS波時限成正相關，通過多元線性回歸方程進一步分析顯示D-D水平是影響QRS波時限的獨立危險因素（β=0.540，t=3.652，P＜0.05）。D-D水平增高對QRS波時限具有顯著的影響。其機制可能是：（1）D-D增高的患者機體處于高凝狀態(tài)，不僅加重心臟負荷，還造成心肌組織微循環(huán)障礙，加重心肌缺血缺氧，促進心肌損害及左室重構［10］。（2）D-D增高能夠損害血管內(nèi)皮細胞［11］，從而誘導炎性因子如TNF-α、IL-6等合成，損害心肌細胞膜并增加通透性，引起Na+-K+泵功能障礙，鉀離子從受損或壞死的心肌細胞中溢出增多，局部高鉀環(huán)境抑制心肌傳導速度，從而導致缺血心肌區(qū)域的除極時間延長，表現(xiàn)為心電圖中QRS波時限延長。

綜上所述，血清D-D水平增高能夠在一定程度上影響CHF患者QRS波時限，可能是QRS波時限延長的獨立危險因素，臨床中應當加強對患者高凝狀態(tài)的干預，以促進QRS波時限恢復，改善患者預后。但本研究為單中心研究、樣本量較小，血清D-D水平在影響QRS波時限方面的工作還需在擴大樣本量的基礎上做進一步探討。

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Objective To investigate the effect of the serum D-dimer （D-D） level on QRS duration in chronic heart failure （CHF）.Methods 212 cases in elderly patients with CHF were divided into increased D-D group（＞ 400μg/L，72 cases） and normal D-D group（≤400μg/L，72 cases） according to the level of serum D-D on admission，two groups of general clinical information and electrocardiogram QRS duration were collected and compared. Relationship between the serum D-D level and QRS duration was analyzed using the multivariate regression equation.Results There were statistically significant different in ACEI/ARB drugs，left ventricular ejection fraction （LVEF），left ventricular end-diastolic diameter（LVEDD），N terminal B-type brain natriuretic peptide precursor（NT-proBNP），QRS distribution and average duration between increased D-D group and normal D-D group（P＜0.05）. Pearson correlation analysis showed that the D-D level was positively correlated with the QRS duration（r=0.266，P＜0.05），was positively associated with NT-proBNP，LVEDD respectively，and negative correlation with LVEF（P＜0.05）. The multivariate linear regression equation showed that the D-D level was an independent risk factor affecting the QRS duration（β=0.540，t=3.652，P＜0.05）. Conclusion Increased serum D-D level has a certain extent affect on the QRS duration in CHF patients，and may be an independent risk factors for QRS duration，clinical intervention should be strengthen to deal with high coagulation state，to promote the QRS duration so as to improving the prognosis of patients.

Chronic heart failure Serum D-dimer QRS duration

310007 浙江省杭州市中醫(yī)院