石徐 崔鳳? 康書朝 胡日紅 葉斌 來曉春

256層iCT在上肢動靜脈瘺CTA檢查的臨床應(yīng)用

石徐 崔鳳? 康書朝 胡日紅 葉斌 來曉春

目的 探討256層iCT對尿毒癥血液透析患者行上肢動靜脈瘺CT血管造影術(shù)（CTA）檢查的臨床應(yīng)用價值。方法 收集尿毒癥血液透析上肢動靜脈造瘺患者30例，采用飛利浦256層iCT行上肢動靜脈瘺CTA檢查，選擇臨床提示造瘺時間0～3年內(nèi)，血液透析流速＜200ml/min患者。從非患側(cè)手背注射對比劑350安射力60～80ml，監(jiān)測氣管分叉處下方1cm處的降主動脈，閾值150HU，達(dá)到閾值后再延遲15s從頭側(cè)開始掃描。后處理使用飛利浦星云5.0工作站，使用最大密度投影（MIP），多平面重建（MPR），曲面重建（CPR）等多種重建方法。對造瘺血管狹窄段進(jìn)行多種方法分析處理。結(jié)果 30例患者中引流動脈異常1例（0.33%），造瘺血管異常9例（30%），回流靜脈異常20例（66.7%）。結(jié)論 上肢動靜脈瘺CTA檢查可以準(zhǔn)確顯示造瘺血管情況異常程度，血管異常與造瘺時間與穿刺次數(shù)有關(guān)，上肢動靜脈瘺CTA對臨床造瘺血管狹窄診斷提供幫助。

上肢動靜脈瘺CTA 重建方法 血液透析后處理

動靜脈內(nèi)瘺是進(jìn)行長期血液透析、血液濾過、血液透析濾過等的先決條件，是慢性腎功能衰竭尿毒癥患者作維持性血液透析賴以生存的生命線，良好的血管通路是透析質(zhì)量和透析生命的有力保證。內(nèi)瘺血管在長期透析治療中經(jīng)反復(fù)穿刺、壓迫等局部損傷，極易產(chǎn)生血管狹窄、血栓形成、血管瘤樣擴(kuò)張等并發(fā)癥，導(dǎo)致動靜脈內(nèi)瘺功能不全。上肢動靜脈瘺CT血管造影術(shù)（CTA）能早期診斷造瘺血管的狹窄情況，明確并發(fā)癥原因，為臨床早期對造瘺血管狹窄干預(yù)提供幫助［1］。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選擇2013年7月至2014年12月本院腎內(nèi)科行維持性血液透析的慢性腎功能不全患者30例。男22例，女8例；年齡30～75歲，平均年齡56歲。均為前臂橈動脈-頭靜脈內(nèi)瘺，內(nèi)瘺使用時間為0～3年。

1.2 方法 （1）檢查前準(zhǔn)備：患者檢查前在非患側(cè)上肢肘正中靜脈植入留置針，推注安射力2ml（370mgI/ml）非離子型造影劑，觀察15min有無過敏反應(yīng)。30例患者均無過敏反應(yīng)。所有患者在進(jìn)行CT檢查前均被告知CT檢查的電離輻射與對比劑副作用，并簽署知情同意書［2］。（2）檢查技術(shù)：患者仰臥檢查床上，頭先進(jìn)，非患側(cè)手上舉過頭頂?；紓?cè)手平放于身體一側(cè)，手心往上。采用256層iCT正位定位像掃描，范圍為外耳孔至患側(cè)手指末端。管電壓100kV，管電流200mA，iDose4，掃描螺距為0.99，探測器準(zhǔn)直為128×0.625 mm，掃描層厚 1mm，間距 1mm［3］。對比劑選用非離子型安射力60～80ml（370mgI/ml），經(jīng)高壓注射器從非患肢留置針打藥，速率4～5ml/s，對比劑注射后追加50ml生理鹽水，注射速率4～5ml/s。掃描使用對比劑濃度跟蹤技術(shù)，設(shè)感興趣區(qū)（ROI）位于氣管分叉下方1cm水平降主動脈處，閾值設(shè)為150HU，ROI到達(dá)閾值后延遲15s啟動增強(qiáng)掃描［4-5］。掃描上下范圍為下頜骨下緣至患側(cè)手指末端，左右重建范圍應(yīng)包括患側(cè)上肢及腹主動脈。掃描時間5～8s［6］。

1.3 圖像后處理及分析 掃描完成后采用iDose4迭代重建技術(shù)，進(jìn)行層厚1mm，間隔1mm重建。后處理采用最大密度投影（MIP），多平面重建（MPR），曲面重建（CPR）等多種重建方法［7］。

2 結(jié)果

2.1 CTA檢查結(jié)果 30例患者均在感興趣區(qū)（ROI）處測得CT值150HU后延遲15s開始掃描，CTA圖像均有良好的信噪比，經(jīng)后處理重建血管顯示良好，能清晰顯示管腔狹窄的形態(tài)和范圍，及周圍側(cè)支循環(huán)的形成，均能滿足臨床診斷需求。30例患者CTA提示引流動脈異常1例（0.33%），造瘺血管異常9例（30%），回流靜脈異常20例（66.7%）。見圖1。

圖1 A內(nèi)瘺口管腔狹窄，瘺口近端靜脈輕度瘤樣擴(kuò)張；B橈動脈多發(fā)動脈瘤伴附壁血栓形成；C 瘺口近端頭靜脈瘤樣擴(kuò)張，近心端管腔充盈缺損，側(cè)支循環(huán)形成；D 肱靜脈多處節(jié)段性狹窄，部分重度狹窄；E 肘關(guān)節(jié)處橈動脈和頭靜脈CT值

2.2 造瘺時間和穿刺次數(shù)與狹窄部位的關(guān)系 隨著造瘺時間和穿刺次數(shù)的增加，造瘺血管發(fā)生病變的幾率呈增加趨勢。血管造瘺術(shù)后1年內(nèi)，發(fā)生病變的幾率相對較小，1～2年發(fā)生病變的幾率有增加趨勢，2～3年發(fā)生病變的幾率大幅度上升。見表1。

表1 造瘺時間和穿刺次數(shù)與狹窄部位的關(guān)系

3 討論

動靜脈內(nèi)瘺是進(jìn)行長期血液透析、血液濾過的先決條件，是慢性腎功能衰竭尿毒癥患者作維持性血液透析賴以生存的生命線，良好的血管通路是透析質(zhì)量有力保證。隨著血液透析患者壽命的不斷延長。上肢動靜脈瘺CTA檢查通過一次掃描能夠同時顯示動脈與靜脈，通過三維重建能夠立體觀察造瘺血管的情況。

由于長期定點(diǎn)反復(fù)穿刺，造成血管內(nèi)膜損傷引起纖維化，壓迫止血不當(dāng)。有研究發(fā)現(xiàn)，多處血栓發(fā)生在距離吻合口5cm左右，提示反復(fù)穿刺可能是引起血栓的主要原因。內(nèi)瘺形成后，高壓動脈血流刺激，損傷靜脈內(nèi)皮，引起靜脈內(nèi)膜增生，纖維化而導(dǎo)致血管阻塞。局部感染后使局部損傷修復(fù)困難，對血管通暢產(chǎn)生影響［8］。

目前內(nèi)瘺的影像檢查中多采用超聲和DSA。超聲具有無創(chuàng)、簡便、經(jīng)濟(jì)等優(yōu)點(diǎn)，但是其準(zhǔn)確性欠佳（靜脈具有較大的變異性），且無法提供進(jìn)一步干預(yù)治療所必需的完整血管走行影像，因此僅適用初步篩查［9］。目前DSA是評估血管通路功能不良的金標(biāo)準(zhǔn)，但DSA作為創(chuàng)傷性檢查，并發(fā)癥較多，且只能顯示血管間二維關(guān)系，對于血液透析血管通路走行及解剖較為復(fù)雜的情況，在診斷方面的局限性較大。CTA與其比較有相對無創(chuàng)，能完整地顯示血管走行及鄰近組織關(guān)系的優(yōu)點(diǎn)，已廣泛應(yīng)用于各種血管疾病檢查。同時多項研究表明，在評價內(nèi)瘺血管功能不全方面，CTA也有較高的準(zhǔn)確性，同時還能提供DSA不能顯示的三維立體影像。造瘺血管病變的原因，多是因長期定點(diǎn)穿刺，反復(fù)刺激血管，加上血液透析結(jié)束后使用壓迫帶固定壓迫后讓患者離開血透室。可能在患者離開的過程中手臂移動，使壓迫點(diǎn)位置變化。長此以往，導(dǎo)致靜脈血管管壁內(nèi)膜增生，纖維化導(dǎo)致血管阻塞。上肢動靜脈CTA檢查可以為臨床醫(yī)師提供造瘺血管病變異常的情況，對病變提早干預(yù)，從而延長瘺口的使用時間。

上肢動靜脈瘺CTA檢查顯示成功的最主要原因是延遲掃描時間的選擇。作者認(rèn)為：首先檢查患者前應(yīng)查看患者的病歷或與血液透析室醫(yī)師溝通。從而得知患者造瘺后血管透析時的血流量數(shù)值和CTA檢查前最后一次血液透析時的血流量數(shù)值。如血流量數(shù)值減少50%左右，掃描延遲時間應(yīng)在ROI處測得CT值150HU后延遲15s開始掃描。如血流量減少＞50%可以適當(dāng)延長掃描時間。如最近一次血流量數(shù)值幾乎為零，較大可能提示瘺口已經(jīng)堵塞，可在延遲掃描一次后再加掃一期，觀察側(cè)支循環(huán)形成對回心血量的影響。在CTA掃描時上下范圍為下頜骨下緣至患側(cè)手指末端，左右重建范圍應(yīng)包括患側(cè)上肢及腹主動脈，從患者檢查的對側(cè)注藥。做血管后處理的時候，首先應(yīng)重建一個整體的血管VRT圖像，要有虛擬骨的顯示，這樣可以把造瘺血管的整體走形及瘺口在體表的定位顯示（如圖A所示）。其次需把主動脈弓和上腔靜脈平面放大顯示，區(qū)分出引流動脈和回流靜脈。放大瘺口的位置，多角度的旋轉(zhuǎn)，使病變位置能充分顯示。最后在病變區(qū)加箭頭標(biāo)注。

綜上所述，256層iCT CTA可以準(zhǔn)確顯示血液透析患者上肢動靜脈內(nèi)瘺血管清晰、直觀、完整的血管走形圖像，并具有相對無創(chuàng)、能夠三維顯示，回顧性重建等優(yōu)點(diǎn)，可以準(zhǔn)確評價血管管壁及管腔的病變情況，幫助臨床醫(yī)師對造瘺側(cè)前臂的血管情況有全面的了解，對慢性腎衰竭內(nèi)瘺功能不全患者的臨床進(jìn)一步處理有指導(dǎo)作用。

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［3］ 陳濤,向海鴻,歐陽建龍,等．64排螺旋CT血管成像技術(shù)對血液透析患者上肢動靜脈內(nèi)瘺血管的評價．實(shí)用臨床醫(yī)學(xué),2013,14(2):94-96．

［4］ 顧錢峰,夏文評,陳俊波,等．經(jīng)橈動脈或肱動脈CT血管成像診斷上肢動靜脈血液透析內(nèi)瘺血管狹窄,中華放射醫(yī)學(xué),2013,47(4):373-374．

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Objective To evaluate the clinical value of CT angiography（CTA）with 256-slice CT scanner for autogenous arteriovenous fistula dysfunction in hemodialysis patients. Methods 30 hemodialysis patients with autogenous arteriovenous fistula dysfunction of the affected upper limbs underwent CTA the fistula was used within 0～3years，flow rate was lower than 200ml/min. A total of 60～80ml of contrast agent was injected into the antecubital vein of contralateral limb，the bifurcation of the trachea at 1cm below the descending aorta was monitored，threshold was 150HU，when reaching the threshold，delay 15s before starting scanning from the head side. Using different postprocessing techniques such as maximum intensity projection（MIP），multiple planar reconstruction（MPR），surface reconstruction（CPR）and other reconstruction methods at the Philips cloud 5 work station. The stenosis of fistula were analyzed with several ways. Results The fistula could be clearly displayed on CTA.In 30 hemodialysis patients，including draining artery variation 1（0.33%），vascular fistula variation 9（30%），regurgitant vein variation 20（66.7%）.Conclusion CTA examination of the upper extremity arteriovenous fistula can accurately show the abnormal fistula，and the abnormal blood vessel related to the time of the puncture and the number of puncture. It is an important tool to diagnose the stenosis of the fistula.

Arteriovenous fistula CT angiography Reconstruction methods Hemodialysis postprocessing

2011年杭州市科技局項目（2011KJJ20）

310007 浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬廣興醫(yī)院

*通信作者