■陳劍芳

SQL多維分析巧審特殊人群定點藥店違規(guī)刷卡問題

■陳劍芳

藥店購藥全額報銷導(dǎo)致的趨利行為一直是醫(yī)保監(jiān)管的熱點與難點。一些藥店為追求利潤最大化，將非醫(yī)保藥品串換成醫(yī)保藥品，記入醫(yī)保結(jié)算；而一些擁有藥店購藥“全額報銷”特權(quán)的特殊人群人員也與藥店共謀，套刷甚至空刷醫(yī)?？ㄌ兹♂t(yī)?；稹Ｒ虼?，如何有效地揪出侵蝕醫(yī)保基金的“碩鼠”，維護基金安全是醫(yī)保監(jiān)管的難點和重點。采用大數(shù)據(jù)多維分析技術(shù)，使用非現(xiàn)場審計與現(xiàn)場稽查相結(jié)合的監(jiān)管手段核查藥店的經(jīng)營行為，應(yīng)是醫(yī)保審計著力探索的問題。

特殊人群；藥店購藥；AO審計；實例

特殊人群是指離休、512人員以及二乙軍人等執(zhí)行特殊醫(yī)療保障的群體。上述人群是黨和國家的寶貴財富，他們?yōu)閲业膭?chuàng)立和建設(shè)事業(yè)作出了重要貢獻，理應(yīng)享受較為優(yōu)異的醫(yī)療保障待遇。目前，這一特殊群體人員普遍進入高齡期、高發(fā)病期，醫(yī)藥費用開支較大，醫(yī)療保障問題日益突出。

特殊人群享受有定點零售藥店購藥實報實銷的特殊政策。2014年度醫(yī)保信息系統(tǒng)中，經(jīng)整理上述特殊人群人均醫(yī)藥費總額為0.71萬元，是普通退休人員人均醫(yī)藥費總額0.08萬元的8.79倍。特殊人群定點零售藥店購藥人均醫(yī)藥費總額較普通退休人員高，一方面有上述所說的特殊人群普遍進入高齡期、高發(fā)病期和普通退休人員自行購藥的客觀因素，但也不乏“一人公費，全家保障”、“醫(yī)?？ㄙ徫铩币约翱账⑻赚F(xiàn)等不合理用卡潛規(guī)則作祟導(dǎo)致的定點零售藥店購藥金額虛高、侵占醫(yī)保統(tǒng)籌基金的情況。

一、審計思路

某地對離休、512人員、二乙軍人等三類人群執(zhí)行特殊的醫(yī)保報銷政策，對該三類人群發(fā)生的醫(yī)保費用（包括定點零售藥店購藥）予以全額報銷。藥店購藥全額報銷導(dǎo)致的趨利行為一直是社會輿論詬弊的現(xiàn)象之一，社會影響極為惡劣。特殊人群在定點零售藥店買藥時，可能存在以下違規(guī)行為：醫(yī)?？账⑻赚F(xiàn)甚至將就醫(yī)?？舸嬖诙c零售藥店內(nèi)連續(xù)刷卡的；轉(zhuǎn)借自身就醫(yī)保卡購藥的；與定點零售藥店或其他人員串通，以藥易藥、以藥易物，騙取醫(yī)療保險基金的。如何有效地揪出侵蝕醫(yī)?；鸬摹按T鼠”，維護基金安全是醫(yī)保監(jiān)管的難點和重點。采用大數(shù)據(jù)的多維分析技術(shù)，使用非現(xiàn)場審計與現(xiàn)場稽查相結(jié)合的監(jiān)管手段核查藥店的經(jīng)營行為，應(yīng)是醫(yī)保審計著力探索的問題。

本審計方法重點是通過醫(yī)保信息管理系統(tǒng)審查特殊人群在各定點零售藥店不規(guī)范的購藥現(xiàn)象，運用績效審計的理念與大數(shù)據(jù)的分析方法評估特殊人群定點零售藥店不合理用卡的規(guī)律與特征，為醫(yī)保的監(jiān)管工作提供數(shù)據(jù)信息及執(zhí)法決策參考。

二、審計方法和步驟

【步驟一】采集整理相關(guān)業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)。本次審計提取的數(shù)據(jù)表及字段依托2012年全國社會保障資金審計時審計署的提取要求，從職工醫(yī)保部門提取審計署命名為《城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險待遇應(yīng)付實付明細》的數(shù)據(jù)表，每次醫(yī)保消費（報銷）就產(chǎn)生一條支付記錄，這里將其命名為《yb_ZF2014支付》。

該計算機審計方法所需數(shù)據(jù)資料及其字段如下：《城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險待遇應(yīng)付實付明細》［yb_ZF2014支付］：［年度］，［險種名稱］，［行政區(qū)劃代碼］，［統(tǒng)籌區(qū)代碼］，［單位編號］，［人員編號］，［人員身份］，［系統(tǒng)中的人員身份］，［結(jié)算年月］，［實付年月］，［醫(yī)療費總額］，［基本醫(yī)療統(tǒng)籌支付金額］，［補充醫(yī)療統(tǒng)籌支付金額］，［個人自付金額］，［個人自費金額］，［醫(yī)院等級］，［醫(yī)院類別］，［醫(yī)療類別］，［實付標(biāo)志］，［個人賬戶支付金額］，［單據(jù)號］，［網(wǎng)點編號］，［網(wǎng)點名稱］，［就診類別］，［病情名稱］，［住院號］，［住院日期］，［出院日期］，［科室］，［姓名］，［單位名稱］

【步驟二】特殊人群定點零售藥店報銷頻次較多，金額較大情況。審計人員以藥店購藥情況分析作為本次的審計重點，并以使用次數(shù)、報銷金額等為標(biāo)的抽查了特殊人群參保人員的藥店購藥報銷情況來對定點零售藥店的服務(wù)情況進行分析評價。

第一小步，匯總特殊人群人員定點零售藥店年度購藥報銷記錄。從職工醫(yī)保2014年支付表中篩選出“離休”及“512人員”定點零售藥店的購藥報銷記錄，并按人員進行年度匯總，生成臨時新表《特殊人群人員定點零售藥店購藥報銷表》。語名如下：

第二小步，匯總特殊人群人員定點零售藥店年度大額（190元以上）購藥報銷記錄。由于醫(yī)保政策規(guī)定特殊人群一次在定點零售藥店購藥報銷金額不得超過200元，所以審計組以一次購藥報銷金額190元以上為大額報銷記錄，同時也將作為套取醫(yī)?；鸬南右捎涗浖{入審計分析。從職工醫(yī)保2014年支付表中篩選出“離休”及“512人員”定點零售藥店的購藥報銷記錄，并且將“基本醫(yī)療統(tǒng)籌支付金額”限定在190元以上，按人員進行年度匯總，生成臨時新表《特殊人群人員定點零售藥店大額購藥報銷表》。語名如下：

第三小步，統(tǒng)計特殊人群人員大額購藥次數(shù)金額情況及年度占比情況。將《特殊人群人員定點零售藥店購藥報銷表》與《特殊人群人員定點零售藥店大額購藥報銷表》交叉連接，統(tǒng)計出特殊人群人員大額購藥次數(shù)金額情況及年度占比情況，由此評價特殊人群人員定點零售藥店購藥的嚴峻情勢。語名如下：

命令運行結(jié)果如下：

【步驟三】特殊人群人員在專一藥店購藥情況。經(jīng)醫(yī)保中心人員介紹，存在部分參保人員將醫(yī)保卡留存在定點零售藥店內(nèi)由藥店人員協(xié)助連續(xù)刷卡的情況。根據(jù)這一情況，審計人員利用計算機分析技術(shù)進行篩查。

第一小步，匯總特殊人群人員各定點零售藥店年度購藥報銷記錄。從職工醫(yī)保2014年支付表中篩選出“離休”及“512人員”定點零售藥店的購藥報銷記錄，并按人員及網(wǎng)點進行年度匯總，生成臨時新表《特殊人群人員各定點零售藥店購藥明細表》。語名如下：

第二小步，篩選出特殊人群人員在哪一家定點零售藥店年度購藥報銷金額最高。對第一小步生成的臨時新表《特殊人群人員各定點零售藥店購藥明細表》利用SQL語句中的“row_number（） over（partition by 人員編號 order by對應(yīng)費款所屬期）”語句增加“排序”列，對相同的“人員編號”列按“基本醫(yī)療統(tǒng)籌支付金額”的高低情況進行序號編排，以便篩選出排序最前的列，即為特殊人群人員在某一家定點零售藥店年度購藥報銷金額最高的記錄。語名如下：

第三小步，匯總特殊人群人員定點零售藥店全年購藥報銷總額。從職工醫(yī)保2014年支付表中篩選出“離休”及“512人員”定點零售藥店的購藥報銷記錄，并按人員進行年度匯總，生成臨時新表《特殊人群人員定點零售藥店全年購藥總額》。語名如下：

第四小步，統(tǒng)計特殊人群人員單一藥店購藥報銷最高比率。將《特殊人群人員各定點零售藥店購藥金額最高列表》與《特殊人群人員定點零售藥店全年購藥總額》交叉連接，統(tǒng)計出特殊人群人員單一藥店購藥報銷的最高比率情況。語名如下：

命令運行結(jié)果如下：

【步驟四】定點零售藥店大額售藥予特殊人群情況。藥店購藥為滿足不同時期的醫(yī)療保障需要，刷卡金額呈現(xiàn)不規(guī)則分布為正常現(xiàn)象，如若大額刷卡較為頻繁，難免讓審計人員認為是為了“套取”而“刷卡”了。

一些藥店為追求利潤最大化，將保健品、食品甚至化妝品串換成醫(yī)保藥品，記入醫(yī)保結(jié)算。而一般有提供串換藥品服務(wù)的藥店能夠吸引到較多擁有“全額報銷”特權(quán)的特殊人群，同謀大額刷卡套取醫(yī)保基金。根據(jù)這一審計思路，審計人員利用計算機分析技術(shù)進行篩查。

第一小步，匯總各定點零售藥店售藥予特殊人群人員的全年購藥報銷記錄。從職工醫(yī)保2014年支付表中篩選出“離休”及“512人員”定點零售藥店的購藥報銷記錄，并按網(wǎng)點進行年度匯總，生成臨時新表《定點零售藥店售藥予特殊人群人員情況表》。語名如下：

第二小步，匯總各定點零售藥店大額（190元以上）售藥予特殊人群人員的全年購藥報銷記錄。由于醫(yī)保政策規(guī)定特殊人群一次在定點零售藥店購藥報銷金額不得超過200元，所以審計組以一次購藥報銷金額190元以上為大額報銷記錄，同時也將作為套取醫(yī)保基金的嫌疑記錄納入審計分析。從職工醫(yī)保2014年支付表中篩選出“離休”及“512人員”定點零售藥店的大額購藥報銷記錄，并按網(wǎng)點進行年度匯總，生成臨時新表《定點零售藥店大額售藥予特殊人群人員情況表》。語名如下：

第三小步，統(tǒng)計定點零售藥店大額售藥予特殊人群金額情況及年度占比情況。將《定點零售藥店售藥予特殊人群人員情況表》與《定點零售藥店大額售藥予特殊人群人員情況表》交叉連接，統(tǒng)計出定點零售藥店大額售藥予特殊人群金額情況及年度占比情況，由此評估定點零售藥店售藥套取醫(yī)?；鸬目赡芮闆r。語名如下：

命令運行結(jié)果如下：

【步驟五】定點零售藥店2014年度醫(yī)保銷售比重與特殊人群銷售比重對比。通過統(tǒng)計2014年度各定點零售藥店（總店＋分店）藥品銷售占有的市場份額情況，與售藥予特殊人群藥品占有的市場份額情況，兩個兩率放入同一張圖中對比分析，可明顯看出兩比率背離的情況。由此初步篩查出存在套取醫(yī)保基金可能性較高的定點零售藥店。

第一小步，匯總各定點零售藥店全年的醫(yī)保售藥金額。從職工醫(yī)保2014年支付表中按網(wǎng)點進行年度匯總醫(yī)保售藥銷售額，生成臨時新表《定點零售藥店年度醫(yī)保銷售額》。語名如下：

第二小步，匯總各定點零售藥店售藥予特殊人群人員的全年售藥金額。從職工醫(yī)保2014年支付表中篩選出“離休”及“512人員”定點零售藥店的購藥報銷記錄，并按網(wǎng)點匯總年度售藥銷售額，生成臨時新表《定點零售藥店年度特殊人群銷售額》。語名如下：

第三小步，將定點零售藥店的總店與各分店銷售額匯總統(tǒng)計。由于信息系統(tǒng)未對同屬一家公司的藥店網(wǎng)點（總店和分店）作規(guī)律性的號碼編排，所以審計人員只能手工進行統(tǒng)計。抽取售藥銷售總額（總店＋分店）位列前八的定點零售藥店，分析該八家定點零售藥店2014年度醫(yī)保銷售比重與特殊人群銷售比重進行比對。經(jīng)手工整理出如下表格：

藥店名稱 I藥店 A藥房 J藥店 B店 F醫(yī)藥超市 D藥店 G大藥房 C公司 小計2014年醫(yī)保售藥總額（萬元）367 230 70 69 45 45 45 41 924.24 2014年特殊人群售藥金 額（萬元）1.99 11.02 0.00 2.42 1.32 1.50 1.23 1.63 21.11醫(yī)保銷售額比重占比38.96% 27.62% 7.38% 7.36% 4.78% 4.78% 4.77% 4.36% 1.00特殊人群售藥比 重占 比9.43% 52.20% 0.00% 11.46% 6.25% 7.11% 5.83% 7.72% 1.00

【步驟六】審計數(shù)據(jù)及分析結(jié)果為定點藥店的現(xiàn)場核查工作鋪路。根據(jù)審計組的審計思路，將“特殊人群定點零售藥店購藥”的詳細情況進行剖析。利用大數(shù)據(jù)分析結(jié)果，審計人員直接鎖定了延伸審計的藥店及購藥人群，通過藥店現(xiàn)場的購藥錄像回放，審計人員發(fā)現(xiàn)定點藥店存在空刷、套刷等涉嫌套取醫(yī)?；鸬倪`規(guī)行為。

三、審計結(jié)果

某區(qū)對離休、512人員、二乙軍人等三類人群執(zhí)行特殊的醫(yī)保報銷政策，對該三類人群發(fā)生的醫(yī)保費用予以全額報銷。藥店購藥全額報銷導(dǎo)致的趨利行為也一直是醫(yī)保監(jiān)管的熱點與難點。此次審計人員試圖借助計算機審計手段分析三類人群藥店購藥的規(guī)律與特征，為醫(yī)保的監(jiān)管工作提供數(shù)據(jù)信息及執(zhí)法決策參考。

1.特殊人群使用到統(tǒng)籌報銷頻次較多，金額較大。

某區(qū)職工醫(yī)保特殊人群參保人員只有38人，審計人員簡單羅列三組數(shù)據(jù)來說明當(dāng)前基金監(jiān)管的嚴峻形式。特殊人群使用到統(tǒng)籌（一次住院只算使用一次統(tǒng)籌，一年住院使用不了幾次統(tǒng)籌，主要是門診或藥店購藥使用到統(tǒng)籌）次數(shù)前三位分別為321次、179次及167次，周均分別為6.2次、3.4次、3.2次；在門診看病使用統(tǒng)籌基金前三名分別為169 068.00元、54 898.55元、43 250.29元，周均門診看病報銷分別為3 251元、1 056元及832元；在藥店購藥使用統(tǒng)籌基金前三名分別為13 195.36元及13 020.38元、11 490.52元，周均藥店購藥金額分別為254元及250元、220元。

審計人員以藥店購藥情況分析作為本次的審計重點，并以使用次數(shù)、使用金額等為標(biāo)的抽查了特殊人群參保人員的藥店報銷情況來對藥店的服務(wù)情況進行分析評價。特殊人群參保人員2014年度在藥店購藥190元以上的次數(shù)多則65次，其中一年超52次（含52次）的達9人，即該9人一年平均每一周都有在藥店大額（購藥190元以上）購藥。

2.特殊人群在專一藥店購藥情況。

經(jīng)醫(yī)保中心人員介紹，存在部分參保人員將醫(yī)?？ǚ胖糜谒幍暧伤幍耆藛T協(xié)助刷卡套取醫(yī)保基金的情況。根據(jù)這一情況，審計人員利用計算機分析技術(shù)進行匯總，發(fā)現(xiàn)參保人員專一網(wǎng)點購藥比率超過八成五的有九名參保人員，其中專一網(wǎng)點購藥比率達100%的達六名。分析該九名參保人員的購藥規(guī)律，發(fā)現(xiàn)藥店方面存在較為集中（注：A藥店偏多）現(xiàn)象。詳見下表：

特殊人群單一網(wǎng)點藥店購藥（年度購藥7000元以上）情況表

參保人員姓名 參保人員專一網(wǎng)點購藥比率 網(wǎng)點名稱 全年定點零售藥店購藥總額 單一網(wǎng)點購藥金額100.00% A藥房Ⅰ店 10396.68 10396.68 B 100.00% B醫(yī)藥 7200 7200 C 100.00% C藥房 7399.58 7399.58 D 100.00% A藥房Ⅰ店 11597.27 11597.27 E 100.00% B醫(yī)藥 10199.9 10199.9 F 100.00% D藥店 7293.18 7293.18 G 96.08% A藥房Ⅱ店 10198.25 9798.25 H 91.31% E醫(yī)藥商場 11490.52 10492.52 I 85.79% A藥房Ⅰ店 8447.05 7247.05 A

3.定點零售藥店大額售藥予特殊人群情況。

一些藥店為追求利潤最大化，將保健品、食品甚至化妝品串換成醫(yī)保藥品，記入醫(yī)保結(jié)算，造成醫(yī)?；饟p失，社會影響極為惡劣。而一般有提供串換藥品服務(wù)的藥店能夠吸引到較多擁有“全額報銷”特權(quán)的特殊人群，共謀大額刷卡套取醫(yī)保基金。根據(jù)這一審計思路，審計人員利用計算機分析技術(shù)進行篩查，發(fā)現(xiàn)A藥房各店在服務(wù)特殊人群方面占有較多的市場份額，特別是A藥房Ⅰ店服務(wù)總次數(shù)為333次，190元以上次數(shù)310次，遠遠超過其他店。B店、F醫(yī)藥超市、G大藥房、A藥房Ⅲ店四家店大額購藥金額占比均超過99%，F(xiàn)醫(yī)藥超市甚至達到100%。詳見下表：

定點零售藥店大額售藥予特殊人群情況表

4.定點藥店2014年度銷售比重與特殊人群銷售比重對比。

審計人員抽查某區(qū)職工醫(yī)保定點藥店位列前八的藥店，分析該八家藥店服務(wù)特殊人群的情況。對定點藥店2014年度銷售比重與特殊人群銷售比重進行比對，詳見下圖：

分析上圖，可以明顯發(fā)現(xiàn)兩條比重指標(biāo)的不一致性，差異最大的為A藥房，特殊人群銷售比重占比比2014年銷售額比重占比多了24.58個百分點，其次為I藥店，比率對比少了29.53個百分點，第三為J藥店，特殊人群銷售額為零。綜合分析兩指標(biāo)背離度較大的定點零售藥店，A藥房存在較大“套取”醫(yī)?；鸬南右?。

四、項目實施的最終效果

審計人員運用計算機手段對定點藥店購藥情況進行大數(shù)據(jù)分析，大數(shù)據(jù)分析的審計成果使審計人員對于下一步即將展開的定點藥店現(xiàn)場核查審計工作感到信心十足。利用大數(shù)據(jù)分析，審計人員迅速鎖定了延伸審計的藥店及購藥人群，通過定點藥店現(xiàn)場的購藥錄像回放，審計人員發(fā)現(xiàn)定點藥店存在將醫(yī)?？舸嫠幍赀B續(xù)刷卡、參保人員空刷套現(xiàn)、套刷串換物品以及轉(zhuǎn)借醫(yī)?？ㄙ徦幍壬嫦犹兹♂t(yī)保基金的違規(guī)行為。

基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管工作，是遏制不合理醫(yī)療費用增長、提高醫(yī)療保險基金使用效率、維護廣大參保人員權(quán)益的重要措施。人社部《關(guān)于進一步加強基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管的意見》指出：“經(jīng)辦機構(gòu)要將定點醫(yī)療機構(gòu)、醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療服務(wù)信息和參保人員的就醫(yī)購藥信息納入監(jiān)控范圍……加強數(shù)據(jù)分析研判，強化重點信息監(jiān)控。經(jīng)辦機構(gòu)要指定專人負責(zé)醫(yī)療保險費用數(shù)據(jù)分析工作，重點加強對異常數(shù)據(jù)的分析”。綜上，醫(yī)保監(jiān)管任重道遠，如藥店，存在串換藥的現(xiàn)象如何杜絕、特殊人群的購藥行為如何規(guī)范、藥店如何監(jiān)管。其中涉及醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)（特別是私營機構(gòu)）、參保群眾及政府監(jiān)管部門等多方機構(gòu)，亟需管理制度設(shè)計的完善、重拳處理處罰相結(jié)合的辦法，防止不合理醫(yī)療消費現(xiàn)象侵蝕醫(yī)?；?。

（作者單位：福建省莆田市城廂區(qū)審計局）