河南省新鄉(xiāng)市長垣縣婦幼保健院（453400）何金閣

異位妊娠（EP）為受精卵在正常部位子宮體腔外著床，其中輸卵管妊娠約占90%～95%，已成為影響現(xiàn)代女性生育功能的主要原因之一[1]。隨HCG測定、經(jīng)陰道超聲及腹腔鏡診療手段的普及，EP的早期診斷率不斷增加，國內(nèi)外對EP的治療也從搶救休克轉(zhuǎn)變?yōu)楸Ｗo輸卵管功能。手術(shù)及藥物是EP保守治療的重要手段，常用藥物有甲氨蝶呤（MTX）、前列腺素、米非司酮等[2][3]。本文選取我院確診為異位妊娠并要求治療的患者94例為研究對象，分析手術(shù)保守治療與藥物保守治療效果及對再生育結(jié)局的影響，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2013年6月～2014年7月我院確診為異位妊娠并要求治療的患者94例為研究對象，均符合《中西醫(yī)臨床婦產(chǎn)科學(xué)(第1版)》[4]中異位妊娠診斷標(biāo)準(zhǔn)，治療標(biāo)準(zhǔn)：①藥物保守治療患者：一般情況良好，有或無陰道出血，腹部墜脹不適，無明顯腹痛，血HCG＜2000mIU/mL，超聲提示盆腔內(nèi)無積液或少量積液，附件區(qū)包塊在5cm以下；②保守性手術(shù)患者：一般情況較差，腹痛較劇，血HCG在2000mIU/mL，超聲提示盆腔積液較多，附件區(qū)包塊較大，在5cm以上。排除標(biāo)準(zhǔn)：①依從性差者；②合并嚴(yán)重心腦血管疾病、肝腎功能不全或大量蛋白尿者；③存在嚴(yán)重精神障礙或?qū)Ψ盟幬镞^敏者。根據(jù)治療方式不同將其分為觀察組（藥物保守治療）和對照組（手術(shù)保守治療）各47例，觀察組年齡21～42歲，平均（31.39±1.65）歲，對照組年齡20～41歲，平均（31.40±1.63）歲，兩組一般資料比較無顯著差異（P＞0.05），具有可比性。

附表 住院時間及HCG恢復(fù)正常時間比較

1.2 方法 觀察組實施藥物保守治療，給予米非司酮片（上海新華聯(lián)制藥有限公司）50mg，口服，2次/d，連用3d，配合注射用甲氨蝶呤（悅康藥業(yè)集團有限公司）全身給藥，20mg/次，1次/d，肌肉注射，連用5d為一療程。對照組實施腹腔鏡保守手術(shù)治療：在連續(xù)硬膜外麻醉下，于患者臍孔下穿刺，腹腔內(nèi)注入二氧化碳，壓力至15mmHg時，放入10.0mm Trocar及腹腔鏡，在直視狀態(tài)下進行手術(shù)，患者取頭低腳高位置，通過腹腔鏡發(fā)現(xiàn)患者輸卵管呈節(jié)段性增大或有明顯包塊生成，固定患者患側(cè)輸卵管，在峽部注射垂體后葉素約4～5U，于病灶兩端切口，長度為1.5cm左右，后取出相關(guān)胚胎組織或血塊，創(chuàng)面出血時，通過電凝止血，并清洗盆腔。治療后兩組均經(jīng)過進一步復(fù)查確定HCG逐步下降且最終恢復(fù)正常，如治療過程中血HCG下降緩慢及診斷為持續(xù)性異位妊娠者，可加用單次肌肉注射甲氨蝶呤50mg。治療期間注意觀察患者生命體征、腹痛及陰道流血情況。

1.3 觀察指標(biāo) 對比兩組住院時間、HCG恢復(fù)正常時間、初次宮內(nèi)妊娠時間，同時記錄其半年內(nèi)、1年內(nèi)、2年內(nèi)宮內(nèi)妊娠率，分析其2年內(nèi)再次異位妊娠率、不孕率及治療后患側(cè)/對側(cè)輸卵管通暢率，并觀察并發(fā)癥（宮內(nèi)妊娠與輸卵管通暢等的診斷標(biāo)準(zhǔn)均參照上述診斷標(biāo)準(zhǔn)）。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS19.0軟件處理數(shù)據(jù)，計數(shù)資料以%表示，采取χ2檢驗，計量資料以（±s）表示，行t 檢驗，P ＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 住院時間及HCG恢復(fù)正常時間比較 觀察組住院時間、HCG恢復(fù)正常時間與對照組比較明顯較短（P ＜0.05），兩組初次宮內(nèi)妊娠時間比較無顯著差異（P ＞0.05）。見附表。

2.2 半年內(nèi)、1年內(nèi)、2年內(nèi)宮內(nèi)妊娠率比較 治療后半年內(nèi)兩組宮內(nèi)妊娠率比較無顯著差異（P＞0.05），觀察組1年內(nèi)宮內(nèi)妊娠率、2年內(nèi)宮內(nèi)妊娠率與對照組比較明顯較低（P＜0.05）。

2.3 2年內(nèi)再次異位妊娠率與不孕率及輸卵管通暢率比較 觀察組2年內(nèi)再次異位妊娠率、不孕率高于對照組，觀察組患側(cè)輸卵管通暢率與對照組比較明顯較低（P＜0.05）。

2.4 并發(fā)癥發(fā)生率比較 觀察組術(shù)后出現(xiàn)感染2例，腸粘連1例，腸梗阻2例，對照組出現(xiàn)骨髓抑制2例，腹瀉1例，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率10.64%與對照組6.38%比較無顯著差異（X2=0.547，P＞0.05）。

3 討論

近年來隨人們生活觀念變化，如多個性伴侶使婦科炎癥發(fā)生率增加、晚婚晚育等的推行及輔助生殖技術(shù)的應(yīng)用使異位妊娠（EP）發(fā)生率增加，且呈年輕化趨勢，EP為受精卵在子宮體腔外部位著床，保守治療方法包括期待療法、保守手術(shù)及藥物治療，如何采取有效的方式治療異位妊娠，且最大限度保留生育能力，提高治療后輸卵管通暢率及宮內(nèi)妊娠率為臨床婦產(chǎn)科工作者的首要研究課題[5]。目前異位妊娠治療方法有腹腔鏡手術(shù)及藥物保守治療兩類，其中腹腔鏡下保守性手術(shù)不僅可保留患側(cè)輸卵管，同時行盆腔粘連松解術(shù)及對側(cè)輸卵管造口術(shù)，以往資料大多顯示腹腔鏡保守性手術(shù)具有療效快、住院時間短，可提高患者術(shù)后宮內(nèi)再次妊娠率，但因腹腔鏡的特殊性，常需在氣腹下進行，因此易形成氣栓，腹膜下氣腫、膈肌刺激癥狀及腹部穿刺點形成血腫、皮下瘀血等，而藥物保守治療為一種無創(chuàng)性治療方法，能盡可能保留輸卵管，為生育要求者提供更多的受孕機會，且恢復(fù)快、副作用小、醫(yī)療費用低，因此保守性藥物治療及保守性手術(shù)治療對再生育結(jié)局的影響是臨床爭議熱點[6]。

曹立萍等的結(jié)果顯示，腹腔鏡手術(shù)治療住院時間、HCG恢復(fù)正常時間低于藥物保守治療，而前者輸卵管通暢率高于后者，但兩組治療后期宮內(nèi)妊娠率比較無顯著差異，王曉紅等的研究結(jié)果顯示，腹腔鏡組總有效率較藥物組高，而其β-HCG、腹部包塊消失時間、腹部疼痛消失時間及住院時間均明顯優(yōu)于藥物組，兩組1年內(nèi)再次異位妊娠率、宮內(nèi)妊娠率比較無顯著差異，本研究結(jié)果顯示觀察組在實施腹腔鏡保守性手術(shù)后，其住院時間、HCG恢復(fù)正常時間短于對照組，兩組初次宮內(nèi)妊娠時間比較無顯著差異，這與上述研究結(jié)果基本一致。

綜上所述，腹腔鏡保守性手術(shù)及藥物保守治療對異位妊娠均有一定療效，但腹腔鏡術(shù)后再生育結(jié)局整體較藥物保守治療差，因此可對早期未破裂輸卵管妊娠可采用藥物保守治療，而對于輸卵管破裂或流產(chǎn)者，應(yīng)盡早實施腹腔鏡保守性手術(shù)。