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        探析腦外傷術(shù)中急性腦膨出的臨床治療體會(huì)

        2017-10-31 10:17:18河南省安陽(yáng)市人民醫(yī)院455000梁洪磊
        首都食品與醫(yī)藥 2017年14期
        關(guān)鍵詞:遲發(fā)性彌漫性腦外傷

        河南省安陽(yáng)市人民醫(yī)院(455000)梁洪磊

        急性腦膨出是一種較為常見的顱腦外傷手術(shù)并發(fā)癥,易引起短時(shí)間腦缺血、缺氧或壞死,對(duì)患者的生命安全造成嚴(yán)重影響[1]。相關(guān)資料顯示,急性腦膨出患者普遍存在腦組織高于骨窗表現(xiàn),且多合并靜脈怒張,其手術(shù)治療難度大,預(yù)后較差[2]。本次研究為探討顱腦外傷手術(shù)中急性腦膨出的形成原因及其處理方法,隨機(jī)選取近年來(lái)本院收治的此類患者40例,并對(duì)其臨床資料進(jìn)行回顧性分析,現(xiàn)將結(jié)果匯報(bào)如下。

        1 資料與方法

        1.1 一般資料 隨機(jī)選取2013年9月~2015年7月期間本院收治的顱腦外傷合并急性腦膨出患者40例,22例男性,18例女性,年齡分布為19~65歲,平均為(33.9±7.1)歲。其中包括21例交通事故致傷,14例高處墜落傷,5例跌倒摔傷。入院檢查顯示,其中包括18例頂枕部受創(chuàng),16例顳頂部受創(chuàng)和6例額顳部受創(chuàng)。在本研究中,40例患者術(shù)前均存在程度不同的意識(shí)障礙,其中23例GCS評(píng)分3~5分,17例6~8分。術(shù)前檢查顯示,18例合并單側(cè)瞳孔散大,11例雙側(cè)瞳孔散大和11例無(wú)瞳孔散大。

        1.2 方法 所有患者術(shù)前均接受顱腦CT檢查,對(duì)其顱腦損傷情況進(jìn)行觀察記錄。行常規(guī)術(shù)前處理,對(duì)其進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣血腫清除術(shù)。在將顳肌和骨膜剝離后,可于顳骨近顱中窩處實(shí)施顱骨鉆孔,將部分血凝塊放出以減輕顱腦壓力。將骨瓣掀開后,在硬膜外剪開2cm,并將硬膜下血腫緩慢釋放,同時(shí)在四周進(jìn)行硬膜懸吊以備腦膨出后隨時(shí)關(guān)顱。在本次研究中,12例患者急性腦膨出發(fā)生于硬膜剪開5~10min內(nèi),16例發(fā)生于10~30min內(nèi),12例發(fā)生于30~50min內(nèi)。在將硬膜放射狀剪開后,對(duì)硬膜下及腦內(nèi)血腫進(jìn)行清除。對(duì)于急性腦膨出患者,可先給予患者地塞米松或甘露醇以促進(jìn)顱內(nèi)壓降低,同時(shí)對(duì)術(shù)中活動(dòng)性出血進(jìn)行控制,并采用棉片保護(hù)腦組織。之后根據(jù)CT檢查結(jié)果,對(duì)腦膨出原因進(jìn)行明確,并視其情況進(jìn)行針對(duì)性處理:如對(duì)于同側(cè)顱內(nèi)腦血腫應(yīng)及時(shí)清除,若患者存在對(duì)側(cè)腦血腫,則應(yīng)對(duì)同側(cè)術(shù)野進(jìn)行保護(hù)后行對(duì)側(cè)開路血腫清除;若未發(fā)現(xiàn)血腫,或在將受損失活腦組織徹底清除后,其腦膨出仍未消除,則可采用20%甘露醇快速靜脈滴注及過度換氣方法對(duì)顱內(nèi)壓進(jìn)行控制,必要時(shí)可實(shí)施雙側(cè)去骨瓣減壓術(shù)或內(nèi)減壓術(shù),應(yīng)注意盡量避免強(qiáng)行關(guān)顱,防止造成患者病情惡化。

        1.3 預(yù)后效果 評(píng)估參照《神經(jīng)外科學(xué)》相關(guān)內(nèi)容對(duì)患者術(shù)后生活能力進(jìn)行評(píng)估:①Ⅰ級(jí):患者術(shù)后可獨(dú)立完成全部日常生活行為;②Ⅱ級(jí):患者術(shù)后可獨(dú)立進(jìn)行部分日常生活行為,其行為能力得到部分恢復(fù);③Ⅲ級(jí):患者術(shù)后在他人協(xié)助下可完成大部分日常生活行為;④Ⅳ級(jí):患者術(shù)后意識(shí)清晰,但需長(zhǎng)期臥床;⑤Ⅴ級(jí):死亡或呈植物狀態(tài)。

        2 結(jié)果

        急性腦膨出形成原因及其預(yù)后結(jié)果見附表。數(shù)據(jù)表明以遲發(fā)性顱內(nèi)血腫所致急性腦膨出最為常見(45.00%),其次為急性彌漫性腦腫脹(35.00%)、廣泛性腦挫裂傷(20.00%)。40例患者經(jīng)術(shù)中對(duì)癥治療后,共50.00%術(shù)后恢復(fù)程度為Ⅳ級(jí)或Ⅴ級(jí),其中以急性彌漫性腦腫脹患者術(shù)后預(yù)后效果最差(50.00%),其次為遲發(fā)性顱內(nèi)血腫。

        3 討論

        腦外傷手術(shù)中急性腦膨出是一種嚴(yán)重腦外傷并發(fā)癥,易造成手術(shù)難度增加,一旦處理不當(dāng)極易導(dǎo)致患者預(yù)后不良,對(duì)其生命健康造成嚴(yán)重威脅。相關(guān)資料指出,高空墜落、交通事故是常見的腦外傷術(shù)中急性腦膨出患者的致傷原因,其主要為顱腦減速傷所引起的對(duì)沖性顱腦損傷[3]。近年來(lái),大量文獻(xiàn)均指出對(duì)于遲發(fā)性顱內(nèi)血腫患者應(yīng)警惕術(shù)中急性腦膨出的可能性。相關(guān)研究指出,對(duì)于顱腦外傷患者,若其術(shù)前存在受力側(cè)顱骨骨折,則應(yīng)首先考慮患者是否存在遲發(fā)性硬膜外血腫。在本次研究中,18例遲發(fā)性顱內(nèi)血腫患者中包括14例硬膜外血腫,且術(shù)前CT檢查均提示患者存在受力側(cè)骨折。由于遲發(fā)性血腫所致急性腦組織膨出往往在清除顱內(nèi)血腫后出現(xiàn),此時(shí)骨窗緣腦組織易出現(xiàn)裂傷和血液回流障礙,對(duì)于此類患者,若術(shù)野內(nèi)未發(fā)現(xiàn)活動(dòng)性出血或血腫,可在降顱壓治療后快速關(guān)顱,并行頭顱CT復(fù)查,對(duì)膨出原因進(jìn)一步明確,并實(shí)施針對(duì)性治療。若患者血腫量較大,可再次實(shí)施血腫清除術(shù)。

        急性彌漫性腦腫脹則是另一類術(shù)中急性腦膨出原因,臨床研究指出,急性腦膨出多為腦血管過度擴(kuò)張所致,常見于剪切性腦損傷、彌漫性白質(zhì)及腦干損傷,易造成血管調(diào)節(jié)功能喪失。因此,在將血腫清除并減壓后,由于血管外壓力驟然降低,導(dǎo)致腦血管急性擴(kuò)張,腦血容量和血流量迅速增加,從而引發(fā)急性彌漫性腦腫脹,引起急性腦膨出。需要注意的是,對(duì)于急性腦膨出患者,應(yīng)先經(jīng)顱腦CT排除遲發(fā)性顱內(nèi)血腫后方考慮急性彌漫性腦腫脹,避免延誤病情。

        附表 40例顱腦術(shù)中急性腦膨出形成原因及其預(yù)后結(jié)果

        大量報(bào)道指出,對(duì)于腦外傷術(shù)中急性腦膨出患者而言,早期防治、診斷及處理對(duì)于改善預(yù)后具有十分重要的意義。本次研究建議,對(duì)于腦外傷手術(shù)患者,術(shù)前應(yīng)及時(shí)行頭顱CT以及早明確病情。同時(shí),術(shù)前應(yīng)對(duì)患者的受傷機(jī)制進(jìn)行充分分析,對(duì)其影像學(xué)資料認(rèn)真研究,根據(jù)顱腦CT檢查結(jié)果設(shè)計(jì)手術(shù)方案。對(duì)于術(shù)中出現(xiàn)急性腦膨出患者,建議先行降顱壓等對(duì)癥治療,之后快速關(guān)顱行CT檢查,以明確腦膨出原因,從而為二次手術(shù)提供指導(dǎo)。本次研究中18例遲發(fā)性顱內(nèi)血腫患者均經(jīng)CT復(fù)查得到確診,且經(jīng)二次手術(shù)成功好轉(zhuǎn)。

        綜上所述,腦外傷術(shù)中急性腦膨出具有較高的致死率和致殘率,在條件允許時(shí),應(yīng)積極實(shí)施顱腦CT復(fù)查,對(duì)急性腦膨出原因進(jìn)行明確,并通過降顱壓、二次手術(shù)血腫清除等對(duì)癥治療以促進(jìn)患者臨床癥狀的緩解,從而促進(jìn)其預(yù)后改善。

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