北京市豐臺區(qū)南苑醫(yī)院(100076)韓毅音 艾莉萍 薛斌 常佳 戚雯婧
抗菌藥物的應(yīng)用涉及臨床各科,合理應(yīng)用抗菌藥物是提高療效,降低不良反應(yīng)發(fā)生率以及減少或延緩細(xì)菌耐藥發(fā)生的關(guān)鍵[1]。北京市豐臺區(qū)南苑醫(yī)院是一所由北京市政府投資興建有60年歷史的區(qū)級綜合二級醫(yī)院,為考察《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》頒布實(shí)施以來,尋找我院潛在的抗菌藥物使用風(fēng)險(xiǎn),筆者根據(jù)世界衛(wèi)生組織(WHO)推薦的國際指標(biāo)16項(xiàng)及國家衛(wèi)計(jì)委要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)上報(bào)的抗菌藥物臨床應(yīng)用月統(tǒng)計(jì)表中的4項(xiàng)為依據(jù),回顧性分析我院2014~2016年來出院人數(shù)、使用抗菌藥物的總例數(shù)與消耗量增長比例20項(xiàng)指標(biāo)比較,調(diào)查如下。
1.1 資料來源 一部分資料來源于北京市豐臺區(qū)南苑醫(yī)院管理部門、藥庫、檢驗(yàn)科等信息系統(tǒng)(T-His2000,北京同方衛(wèi)康科技有限公司技術(shù)支持)平臺,另一部分資料來源于臨床藥學(xué)室點(diǎn)評的出院病歷,2014年360份(干預(yù)前)及2015年和2016年各360份(干預(yù)后),共計(jì)1080份。
1.2 隨機(jī)采樣方法 采用回顧性及幾率均等系統(tǒng)抽樣法[2],結(jié)合醫(yī)院HIS系統(tǒng)平臺數(shù)據(jù)及每月橫斷面抽樣的30份病歷(每月出院病歷數(shù)/期望樣本數(shù)=抽樣間隔),利用國際及國內(nèi)指標(biāo)重點(diǎn)對住院患者抗菌藥物使用率、使用強(qiáng)度、手術(shù)切口預(yù)防用藥、靜脈輸液占比等進(jìn)行回顧性調(diào)查,對2014年的調(diào)查結(jié)果聯(lián)合醫(yī)務(wù)科及時(shí)強(qiáng)化綜合干預(yù),干預(yù)后的2015年和2016年調(diào)查結(jié)果與2014年比較。
1.3 統(tǒng)計(jì)內(nèi)容與方法 采用Excel表對3年來出院人數(shù)、平均住院天數(shù)、抗菌藥物費(fèi)用情況、特殊級抗菌藥物使用量、用藥頻度等進(jìn)行錄入和處理,對調(diào)查結(jié)果中計(jì)數(shù)資料用%表示,采用x2檢驗(yàn),借助SPSS18.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析,若結(jié)果顯示P<0.5,則認(rèn)為有顯著性差異。
1.4 干預(yù)措施 根據(jù)世界衛(wèi)生組織(WHO)及合理用藥國際網(wǎng)絡(luò)(INRUD)干預(yù)藥物使用的定性方法[3]及發(fā)展中國家抗菌藥物使用的干預(yù)對策[4],結(jié)合國衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)〔2015〕43號《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則(2015年版)》及我院的具體情況,干預(yù)措施如下。
附圖 2014~2016年住院患者使用抗菌藥物的總例數(shù)與消耗量比較
1.4.1 開展處方(醫(yī)囑)與病歷點(diǎn)評 藥劑科每月定期進(jìn)行處方(醫(yī)囑)點(diǎn)評,對使用量和使用金額排名前10位抗菌藥物進(jìn)行動態(tài)監(jiān)測和超常預(yù)警,醫(yī)務(wù)科對點(diǎn)評結(jié)果定期公示并進(jìn)行績效獎罰,2015年處罰9名醫(yī)師,2016年處罰12名醫(yī)師。
1.4.2 持續(xù)推進(jìn)抗菌藥物的規(guī)范化管理 定期召開醫(yī)院藥事與治療學(xué)委員會(組),針對存在問題定期研究制定有針對性的臨床用藥質(zhì)量管理和藥事管理改進(jìn)措施,包括調(diào)整藥品目錄、限制處方人權(quán)限、嚴(yán)格藥品使用適應(yīng)證、處罰相關(guān)責(zé)任人等,2015~2016年因用藥超常,1個(gè)品種暫停用4個(gè)月,替換1個(gè)品種,新增5個(gè)品(規(guī)),停用6個(gè)品(規(guī))。
1.4.3 開展多種形式的合理用藥宣教 聘請首都醫(yī)科大學(xué)附屬朝陽醫(yī)院專家講課1次,在藥訊及院內(nèi)網(wǎng)絡(luò)上發(fā)布抗菌藥物合理使用宣傳資料13次;對全院醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行抗菌藥物知識繼續(xù)教育4次,醫(yī)師抗菌藥物處方權(quán)及藥師調(diào)配權(quán)考試2次;定期派藥師利用早班會到科內(nèi)開展合理用藥宣教,外科系統(tǒng)如預(yù)防性使用抗菌藥物注意事項(xiàng),內(nèi)科系統(tǒng)如抗菌藥物PK/PD理論及溶媒正確選擇等。
1.4.4 加強(qiáng)特殊級抗菌藥物的采購和使用 完善特殊級抗菌藥物采購和使用流程,特殊級抗菌藥物審批表鑲嵌在醫(yī)院電子病歷上(美智),有藥敏培養(yǎng)才同意使用,監(jiān)督臨床嚴(yán)格依照藥敏試驗(yàn)和C反應(yīng)蛋白(CRP)值選擇和使用適當(dāng)?shù)目咕幬铮瑴p少抗菌藥物的濫用。
2.1 住院患者使用抗菌藥物的總例數(shù)與消耗量 住院患者使用抗菌藥物的總例數(shù)與消耗量相對出院人數(shù)增長趨緩,出院人數(shù)2015年、2016年較2014年增長2.91%、31.64%,使用抗菌的總例數(shù)2015年較2014年下降3.68%,2016年增長23.64%(P <0.5);2015年、2016年較2014年抗菌藥物消耗量(累計(jì)DDD數(shù))分別增長了4.91%、20.92%(P<0.5)。詳見附圖。
2.2 抗菌藥物合理使用國際及國內(nèi)指標(biāo)調(diào)研結(jié)果(結(jié)果見附表)。
2002年,美國國際開發(fā)署(USAID) 的合理用藥管理部門(RPM),根據(jù)WHO合理用藥國際指標(biāo)制定了醫(yī)院抗菌藥物調(diào)研指標(biāo)及調(diào)研方法,該方法被INRUD推薦用于醫(yī)院住院患者抗菌藥物使用情況研究[5]的16項(xiàng)指標(biāo),筆者根據(jù)2013年全國抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動方案——醫(yī)療機(jī)構(gòu)抗菌藥物臨床應(yīng)用月統(tǒng)計(jì)表,3年來統(tǒng)計(jì)指標(biāo)稍有變化(2014年12項(xiàng)、2015年14項(xiàng)、2016年21項(xiàng)),選取4項(xiàng)國內(nèi)指標(biāo),20項(xiàng)指標(biāo)以一些主要指標(biāo)為例分析如下。
3.1 1~4項(xiàng)宏觀指標(biāo)較好,制定標(biāo)準(zhǔn)治療指南、核準(zhǔn)抗菌藥物目錄;供應(yīng)較充足,重要抗菌藥物品種斷貨天數(shù)減少;抗菌藥物費(fèi)用占醫(yī)院總費(fèi)用較穩(wěn)定,3年來均不超過10%,低于徐道英[6]調(diào)查的重慶3家醫(yī)院,說明我院領(lǐng)導(dǎo)和職能部門非常重視臨床抗菌藥物的合理應(yīng)用[11][12][13]。
3.2 指標(biāo)5住院患者使用抗菌藥物的百分率,從70.71%(2014年)降到63.72%(2015年)、62.55%(2016年),指標(biāo)10Ⅰ類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物比例超過30%,超過衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)《2013年全國抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動方案(以下簡稱“專項(xiàng)整治方案”)》(綜合醫(yī)院抗菌藥物的百分率低于60%、Ⅰ類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物比例低于30%),這2項(xiàng)指標(biāo)有改善,但未達(dá)標(biāo),通過病歷點(diǎn)評發(fā)現(xiàn)臨床過度預(yù)防(超劑量、超療程用藥)有關(guān),這需要臨床藥師下臨床重點(diǎn)干預(yù)[14][15]。
3.3 指標(biāo)7接受抗菌藥物治療患者的抗菌藥物平均費(fèi)用,2016年比2014、2015年分別增加23.18%、16.19%,雖增幅趨緩,很可能與藥品有15%加成政策,醫(yī)院購進(jìn)的抗菌藥物價(jià)格高、單種抗菌藥物使用天數(shù)長所致,這表明我院還應(yīng)該加強(qiáng)法律法規(guī)培訓(xùn)、合理用藥宣教及獎懲制度的落實(shí)。
3.4 指標(biāo)16限制使用抗菌藥物治療住院患者微生物檢驗(yàn)標(biāo)本送檢率由2014年的45.6%,增加到2016年的64.4%,特殊使用抗菌藥物治療住院患者微生物檢驗(yàn)標(biāo)本送檢率80%以上,達(dá)到“專項(xiàng)整治方案”指標(biāo)要求[16]。
3.5 指標(biāo)18住院患者抗菌藥物使用強(qiáng)度,從59.7(2014年)降到51.5(2015年)、47.9(2016年),這與“專項(xiàng)整治方案”要求低于40還有一定的差距。指標(biāo)19住院患者特殊使用抗菌藥物使用強(qiáng)度從1.4(2014年)上升到2.3(2015年)、4.2(2016年),這與我院2016年新開ICU科及燒傷瘡瘍科重癥患者增多有關(guān)[17]。
3.6 指標(biāo)20住院患者抗菌藥物靜脈輸液占比超過50%(2016年),與陳蓮珍[7]調(diào)查的三甲綜合教學(xué)醫(yī)院6個(gè)手術(shù)科室針劑使用率56%相當(dāng),該指標(biāo)為2015年12月新增指標(biāo),國家衛(wèi)計(jì)委《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則2015版》應(yīng)用抗菌藥物能口服不注射,并給出了可給予注射的6種情況,輸液占比過高的合理性有待于進(jìn)一步研究。
附表 抗菌藥物合理使用國際及國內(nèi)指標(biāo)調(diào)研結(jié)果
通過2014~2016年住院患者抗菌藥物臨床應(yīng)用情況的調(diào)研分析,可見某院干預(yù)措施在改善抗菌藥物合理使用水平成效明顯,生物檢驗(yàn)標(biāo)本送檢率(使用限制級與特殊級抗菌藥物)已達(dá)標(biāo),使用抗菌藥物的百分率、使用強(qiáng)度、Ⅰ類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物比例有不同程度改善,但在規(guī)范臨床標(biāo)本采集、合理用藥宣教,臨床藥師參與會診、病歷點(diǎn)評反饋等方面要加強(qiáng)干預(yù),共同規(guī)范臨床抗菌藥物的使用,不斷提高抗菌藥物療效,減少藥源性疾病和延緩細(xì)菌耐藥性發(fā)生[8][9]。多部門協(xié)力同心管理合理用藥的深度[10],深層次推進(jìn)公立醫(yī)院改革,進(jìn)一步緩解患者看病難、看病貴。