河南電力醫(yī)院（450052）云嶷

河南省人民醫(yī)院（450008）原芳

鄭州大學(xué)第五附屬醫(yī)院（450099）方偉

隨著人口的老年化趨勢(shì)進(jìn)一步加強(qiáng)，以及老年人生活習(xí)慣的變化，加之其身體機(jī)能衰退，以及還患有其他基礎(chǔ)疾病，使得各種老年疾患發(fā)生率逐年遞增，且在心血管方面尤為突出。在全球，心血管疾病呈現(xiàn)老年化多發(fā)趨勢(shì)，并且嚴(yán)重威脅人類健康，而各類高血壓疾患更是層出不窮，其并發(fā)率、致殘率以及致死率極高，直接影響老年患者的身心健康。臨床上，凡經(jīng)過(guò)三種以上的不同作用機(jī)制降壓藥物（包括利尿劑）治療后，患者血壓仍未達(dá)標(biāo)，即確定為頑固性高血壓，并經(jīng)研究統(tǒng)計(jì)其約占高血壓患者總數(shù)的14%～21%[1]，其治療之困難直接困擾廣大患者和醫(yī)療工作者，而有關(guān)老年頑固性高血壓（GRH）的治療更是一大研究熱點(diǎn)。多數(shù)研究表明，選擇適合的降壓藥以及聯(lián)合用藥對(duì)GRH患者行之有效，且主選鈣離子拮抗劑（或者利尿劑）與其他藥物聯(lián)合使用[2]。硝苯地平通常用于高血壓治療，另外也有研究證實(shí)替米沙坦對(duì)GRH的治療也有一定作用[3]，但替米沙坦聯(lián)合硝苯地平在治療GRH中的價(jià)值尚需證實(shí)。因此我院在2013年5月～2015年8月期間，對(duì)39例GRH患者給予替米沙坦聯(lián)合硝苯地平治療，取得了理想的效果，現(xiàn)將研究結(jié)果匯報(bào)如下。

1 一般資料

1.1 研究對(duì)象 選擇本醫(yī)院自2013年5月～2015年8月接診的GRH患者39例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡60～75歲之間；②血壓級(jí)別評(píng)定參照2005年《中國(guó)高血壓防治指南》[4]，鑒定為高血壓Ⅱ級(jí)、Ⅲ級(jí)，血壓不能得到充分控制，并且之前經(jīng)三種以上的不同作用機(jī)制的降壓藥物治療后，血壓仍未達(dá)標(biāo)（坐位舒張壓≥12.6kPa）；③患者停止當(dāng)前抗高血壓治療時(shí)無(wú)不良癥狀，且其病例資料完全，愿意接受并配合術(shù)后相關(guān)藥物治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：①體能狀況惡化，有繼發(fā)性高血壓、不穩(wěn)定心絞痛、風(fēng)心病以及高鉀血癥等患者；②3個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄或者急性心腦血管病發(fā)患者；③有明顯肝、腎、心臟等重要器官病變以及惡性腫瘤患者；④病歷資料不全，有相關(guān)藥物過(guò)敏史而無(wú)法耐受，以及不配合用藥，也不配合相關(guān)檢查的患者。另外選取此前一年半內(nèi)進(jìn)行過(guò)相關(guān)治療的GRH患者38例。兩組患者一般資料見(jiàn)附表1，兩組患者的年齡、治療前的心率、合并慢性?。á蛐吞悄虿?、血脂異常癥、合并冠心病以及擴(kuò)張型心肌病等）等一般資料相比，差異不顯著(P ＞0.05)，在本次研究中具有可比性。

1.2 方法 所有患者均經(jīng)硝苯地平控釋片（上?，F(xiàn)代制藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20000079，規(guī)格30mg/片，6片/盒）口服治療，每次30mg，每天1次，期間并根據(jù)其病情給予呼吸支持、心臟監(jiān)測(cè)、體溫控制、血壓血糖以及營(yíng)養(yǎng)支持等。對(duì)照組：加用復(fù)方卡托普利片（山東魯抗醫(yī)藥集團(tuán)賽特有限責(zé)任公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20083926，規(guī)格10mg/粒，14粒/盒）口服治療，每次10mg，每天2次；觀察組：加用替米沙坦（江蘇萬(wàn)邦生化醫(yī)藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20050715，規(guī)格40mg/片，11片/盒）口服治療，口服，每次40mg，每天1次。以上用藥均以1個(gè)月為1療程，連續(xù)治療2個(gè)療程。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 測(cè)定患者治療前后的收縮壓、舒張壓，統(tǒng)計(jì)其總體療效。療效標(biāo)準(zhǔn)：參照美國(guó)JNC報(bào)告標(biāo)準(zhǔn)[5]，患者眼花、頭暈、頭脹等臨床癥狀消失，且其收縮壓降至正常范圍，且下降幅度≥1.3kPa并將至正常范圍或收縮壓未達(dá)正常，但下降幅度≥2.7kPa，為顯效；患者臨床癥狀有所減輕舒張壓下降≤1.3kPa并降至正常范圍，或者舒張壓下降1.3～2.5kPa，或者收縮壓未降至正常水平但下降≥3.9kPa，為有效；患者無(wú)明顯改善甚至是加重，且未達(dá)上述標(biāo)準(zhǔn)，為無(wú)效。以上由不參加本研究的兩位醫(yī)師獨(dú)立評(píng)價(jià)，其中，總有效率=（顯效+有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 用SPSS19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)整理和分析，計(jì)量資料以標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，行t 檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料則行x2檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后的血壓比較 通過(guò)比較兩組患者治療前后不同時(shí)間段的收縮壓和舒張壓，結(jié)果，觀察組患者在治療3周以后的收縮壓和舒張壓明顯低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)附表2。

2.2 兩組患者療效比較 通過(guò)治療后隨訪，統(tǒng)計(jì)各組患者治療后2個(gè)月的療效，結(jié)果，治療后，觀察組和對(duì)照組的總有效率分別為94.9%（37/39）和76.3%（29/38），差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)附表3。

3 討論

臨床上，由于老人患者各器官衰退，機(jī)體抵抗以及自我修復(fù)能力減弱，加之其多數(shù)合并有糖尿病、血脂異常、飲酒、肥胖等，進(jìn)一步加重其心血管負(fù)擔(dān)，極易出現(xiàn)大動(dòng)脈彈性減弱、粥樣硬化等，促進(jìn)血壓升高，因此老年高血壓患者多表現(xiàn)為頑固性高血壓病征[6]。

資料顯示，GRH患者在治療過(guò)程中出現(xiàn)心衰、腦卒、心肌梗死等并發(fā)癥極高，致使其治療異常困難，而選用合適的降壓藥物以及聯(lián)合其他藥物治療GRH患者尤為重要[7][8]。國(guó)內(nèi)大量資料證實(shí)替米沙坦和硝苯地平對(duì)GRH治療均有顯著作用[9]，但二者聯(lián)合用藥樣本數(shù)極少，且其療效和安全性也沒(méi)能給予系統(tǒng)評(píng)定、證實(shí)。鑒于此，本研究選用了替米沙坦聯(lián)合硝苯地平用于GRH患者的治療，為其臨床應(yīng)用提供依據(jù)。

硝苯地平屬于二氫吡啶類Ca2+通道阻滯劑，研究表明，硝苯地平對(duì)降低血壓作用較強(qiáng)，其可作用于細(xì)胞膜上L型鈣通道，抑制該通道的開(kāi)放，從而減少胞外Ca2+通過(guò)該通道流入細(xì)胞內(nèi)，致使細(xì)胞內(nèi)Ca2+濃度降低，小動(dòng)脈平滑肌的張力降低而松弛，極大地減少血管外周阻力而降低血壓[9]。臨床資料顯示，硝苯地平控釋片能使藥物在機(jī)體內(nèi)勻速釋放，長(zhǎng)時(shí)間保持其穩(wěn)定的血藥濃度，且其T/P比率高達(dá)100%，從而實(shí)現(xiàn)對(duì)高血壓患者平穩(wěn)降壓[10]。另外，單獨(dú)使用硝苯地平控釋片GRH雖然有效，但多數(shù)GRH患者最終血壓還是未達(dá)到達(dá)標(biāo)水平[11]。因此尚須與其他藥物聯(lián)合使用，本研究中，兩組患者均采用聯(lián)合用藥治療，且顯示均有效果，這與之前研究結(jié)果一致。替米沙坦是一種特異性的血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑，且具有高效選擇性和不可逆性，研究表明，與氨氯地平聯(lián)合使用時(shí)，可發(fā)揮同時(shí)擴(kuò)張外周動(dòng)脈和靜脈，抑制由于血管擴(kuò)張引發(fā)的自身反饋性RAAS激活反應(yīng)，進(jìn)而有效緩解氨氯地平引起的不良反應(yīng)（如水腫等）[12][13]，另外替米沙坦與氫氯噻嗪聯(lián)合使用時(shí)，能有效減少患者自身反饋性RAAS激活反應(yīng)，顯著加強(qiáng)利尿劑的降壓作用，且替米沙坦用藥很少出現(xiàn)緩激肽的蓄積效應(yīng)，可有效避免一些其他用藥引起的不適癥（如卡托普利類引起的干咳癥狀）[14]，而卡托普利雖有治療作用，但其作用效果短，患者短期內(nèi)需要多次服藥，導(dǎo)致患者用藥依從性差，造成血壓難以控制[15]。本研究中正是選取替米沙坦聯(lián)合硝苯地平治療，與應(yīng)用比較多的硝苯地平加復(fù)方卡托普利治療方案相比，療效顯著，GRH患者的血壓得到更有效控制，有效率明顯提高（P ＜0.05），這也進(jìn)一步證實(shí)了之前的相關(guān)研究。總之，通過(guò)對(duì)GRH患者進(jìn)行替米沙坦聯(lián)合硝苯地平治療，能切實(shí)有效控制其血壓，值得在臨床上推廣應(yīng)用。

附表1 兩組患者一般資料比較

附表2 兩組患者治療前后的血壓比較（±s，kPa）

附表2 兩組患者治療前后的血壓比較（±s，kPa）

注：與對(duì)照組相比，*P＜0.05。

組別 治療前 治療后1周 治療后3周 治療后5周 治療后7周 治療后9周觀察組收縮壓 23.0±1.6 21.8±1.6 20.7±1.4* 19.3±1.4* 18.1±1.3* 18.0±1.3*舒張壓 13.5±1.2 12.8±0.9 12.2±0.5* 11.8±0.5* 11.3±0.6* 11.0±0.5*對(duì)照組收縮壓 22.9±1.6 21.8±1.6 21.2±1.3 20.1±1.4 19.2±1.3 19.0±1.4舒張壓 13.4±1.1 13.0±0.8 12.7±0.6 12.2±0.5 12.0±0.5 11.6±0.5 t值 - - 3.968 4.126 3.851 4.013 P值 - - 0.013 0.009 0.008 0.006

附表3 兩組患者療效比較 (n，%)