王雅慧 李桂香 李佩佩 聶道芳

中西醫(yī)結(jié)合臨床護(hù)理路徑在冠脈支架植入術(shù)后康復(fù)的應(yīng)用

王雅慧 李桂香 李佩佩 聶道芳

目的 觀察中西醫(yī)結(jié)合臨床護(hù)理路徑在冠脈支架術(shù)后康復(fù)患者的應(yīng)用的效果。方法 選取2014-03—2016-10于某院住院的冠脈支架術(shù)后患者74例，隨機(jī)分為對(duì)照組(37例)和觀察組(37例)，對(duì)照組予以常規(guī)護(hù)理，觀察組納入中西醫(yī)結(jié)合臨床護(hù)理路徑管理，在康復(fù)療程結(jié)束后，對(duì)比兩組的中國(guó)心血管病生活質(zhì)量評(píng)定問(wèn)卷、焦慮評(píng)分、冠心病知識(shí)知曉率、護(hù)理滿意度。結(jié)果 干預(yù)后兩組在中國(guó)心血管病生活質(zhì)量評(píng)定問(wèn)卷評(píng)分、焦慮評(píng)分、冠心病知識(shí)知曉率、護(hù)理滿意度上差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論 中西醫(yī)結(jié)合臨床護(hù)理路徑的應(yīng)用具有良好的效果，提高了護(hù)理質(zhì)量。

中西醫(yī)結(jié)合；護(hù)理；康復(fù)

臨床護(hù)理路徑是將醫(yī)療護(hù)理行為進(jìn)行程序化、規(guī)范化的管理，以達(dá)到提高護(hù)理質(zhì)量、加強(qiáng)治療風(fēng)險(xiǎn)控制、提高醫(yī)療資源的管理和應(yīng)用，是一種以患者為中心的成效管理模式[1]。2014年筆者所在科室正式制定實(shí)施了冠脈支架術(shù)后患者康復(fù)的中西醫(yī)結(jié)合臨床護(hù)理路徑，在臨床中取得了較好的效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

作者單位：300191 中國(guó)人民解放軍第464醫(yī)院中醫(yī)針灸康復(fù)科

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2014-03—2016-10于我科住院的冠脈支架植入術(shù)后患者74例。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合冠心病診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]，且成功實(shí)施冠脈支架植入術(shù)；心功能Ⅱ級(jí)。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并有嚴(yán)重的心、肺等臟器功能衰竭；新近出現(xiàn)的心悸、眩暈、呼吸困難或嗜睡者；意識(shí)障礙、存在精神疾患或者不能配合治療者。按隨機(jī)數(shù)字表法，分為觀察組及對(duì)照組各37例，觀察組男性20例，女性17例，年齡48～72歲，病程3～66個(gè)月。對(duì)照組男性19例，女性18例，年齡53～75歲，病程3～60個(gè)月。兩組性別、年齡、病程、受教育程度等一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 干預(yù)方法 對(duì)照組采用常規(guī)心內(nèi)科治療，包括抗血小板聚集類、硝酸酯類、他汀類及ACEI類藥物治療。觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上，加用個(gè)體化運(yùn)動(dòng)鍛煉。兩組在干預(yù)前后均進(jìn)行運(yùn)動(dòng)心肺功能測(cè)定。

1.2.1 個(gè)體化康復(fù)運(yùn)動(dòng)方案的制定 根據(jù)患者性別、年齡、心電圖ST段變化、血壓、體能、病情及運(yùn)動(dòng)心肺功能測(cè)試結(jié)果，制定個(gè)體化訓(xùn)練方案。

患者通過(guò)在活動(dòng)跑臺(tái)上依改良布魯斯跑臺(tái)方案[3]進(jìn)行遞增負(fù)荷運(yùn)動(dòng)，依此控制靶心率有氧運(yùn)動(dòng)的運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度。每周一、三、五下午兩點(diǎn)至四點(diǎn)為整體訓(xùn)練時(shí)間，包括熱身、有氧訓(xùn)練為主的康復(fù)訓(xùn)練、恢復(fù)3個(gè)階段。其中熱身運(yùn)動(dòng)時(shí)間為15 min左右，主要為肌肉、關(guān)節(jié)放松訓(xùn)練。主體康復(fù)訓(xùn)練時(shí)間為30～40 min，運(yùn)動(dòng)項(xiàng)目包括跑臺(tái)、功率自行車、兩人一組的分組球類練習(xí)、太極拳，嚴(yán)格按照個(gè)體處方執(zhí)行，使之規(guī)范化?；謴?fù)運(yùn)動(dòng)時(shí)間為10 min，為自行擬定訓(xùn)練的放松操練習(xí)。

訓(xùn)練前后及訓(xùn)練中監(jiān)測(cè)患者生命體征，分別于治療2周、4周后對(duì)患者身體及病情狀況進(jìn)行綜合評(píng)估，檢驗(yàn)個(gè)體化訓(xùn)練方案是否有效并優(yōu)化調(diào)整處方。

1.2.2 臨床護(hù)理路徑的制定 制定組成員由科主任、本院心血管專家、護(hù)士長(zhǎng)、醫(yī)師、康復(fù)師及主管護(hù)師共同組成，結(jié)合現(xiàn)有的臨床護(hù)理路徑管理方法，查閱相關(guān)資料，并結(jié)合我科護(hù)理特點(diǎn)、康復(fù)治療計(jì)劃及監(jiān)測(cè)項(xiàng)目，制定臨床護(hù)理路徑表。制定實(shí)施過(guò)程中所需填寫(xiě)評(píng)價(jià)表 (患者基本資料登記表、中國(guó)心血管病人生活質(zhì)量評(píng)定問(wèn)卷調(diào)查[4]、中醫(yī)體質(zhì)與判定評(píng)測(cè)表[5])，進(jìn)行路徑管理培訓(xùn)及制定評(píng)價(jià)、檢查方式、方法。

1.2.3 臨床護(hù)理路徑(CNP)的具體內(nèi)容 入院24 h之內(nèi)制定護(hù)理計(jì)劃，進(jìn)行常規(guī)入院介紹、健康宣教，指導(dǎo)其服藥、告知其常規(guī)康復(fù)流程，指導(dǎo)其自我監(jiān)測(cè)脈搏及異常脈搏的知識(shí)，發(fā)放自制的《冠脈支架術(shù)后知識(shí)問(wèn)答50問(wèn)》，完成常規(guī)抽血及檢查準(zhǔn)備。

入院后2～3 d，與主管醫(yī)師協(xié)同綜合評(píng)估患者情況，進(jìn)行中醫(yī)體質(zhì)辨識(shí)表填寫(xiě)，根據(jù)體質(zhì)辨識(shí)及合并癥情況，進(jìn)行中醫(yī)膳食食譜制定，進(jìn)行焦慮狀態(tài)評(píng)估[采用焦慮問(wèn)卷量表(GAD-7)[6]評(píng)定]，填寫(xiě)表格，進(jìn)行生活質(zhì)量評(píng)估(用中國(guó)心血管病人生活質(zhì)量評(píng)定問(wèn)卷調(diào)查)，讓患者填寫(xiě)基本資料登記表(吸煙情況、飲酒情況、飲食習(xí)慣、作息時(shí)間、業(yè)余愛(ài)好等)。

參與醫(yī)師組織的冠脈支架術(shù)后患者的康復(fù)訓(xùn)練評(píng)估工作，了解其運(yùn)動(dòng)耐受能力及運(yùn)動(dòng)風(fēng)險(xiǎn)程度。

在為期四周的康復(fù)訓(xùn)練中，訓(xùn)練開(kāi)始前進(jìn)行常規(guī)監(jiān)測(cè)患者的生命體征及狀態(tài)，記錄訓(xùn)練室的室溫、濕度，檢查訓(xùn)練器械、搶救器材(除顫儀、心電圖機(jī)、氧氣袋)及急救藥品準(zhǔn)備(硝酸甘油、硝苯地平片、速效救心丸等)，保證訓(xùn)練正常運(yùn)行及藥品計(jì)數(shù)。正式康復(fù)訓(xùn)練開(kāi)始后帶領(lǐng)患者進(jìn)行熱身運(yùn)動(dòng)及放松操練習(xí)，整個(gè)康復(fù)訓(xùn)練結(jié)束后再次進(jìn)行生命體征監(jiān)測(cè)，記錄訓(xùn)練中出現(xiàn)的問(wèn)題，自我感覺(jué)勞累程度[7]，用藥、用餐及睡眠情況，并進(jìn)行指導(dǎo)干預(yù)。

療程結(jié)束后進(jìn)行末次評(píng)估，讓患者進(jìn)行健康知識(shí)問(wèn)題及出院滿意度調(diào)查，給予出院指導(dǎo)及隨訪登記，每月隨訪一次，為期1年。

1.2.4 CNP的實(shí)施及評(píng)估檢查 成立CPN的質(zhì)量控制小組，由護(hù)士長(zhǎng)、主管護(hù)師、護(hù)理骨干(高年資護(hù)師)、主治醫(yī)師組成，護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)CPN的整體評(píng)價(jià)，主管護(hù)師負(fù)責(zé)日常檢查及考評(píng)，路徑實(shí)施為護(hù)理骨干負(fù)責(zé)，全體指控小組成員，每月召開(kāi)評(píng)價(jià)會(huì)一次，以評(píng)價(jià)本周期路徑實(shí)施的問(wèn)題、經(jīng)驗(yàn)及修改方案的制定。

1.2.5 對(duì)照組的護(hù)理方案 對(duì)照組予以中醫(yī)康復(fù)科常規(guī)護(hù)理，主要有一般護(hù)理觀察，生命體征監(jiān)測(cè)，用藥指導(dǎo)，日?；顒?dòng)的常規(guī)注意事項(xiàng)，飲食及健康指導(dǎo)，心理護(hù)理及出院指導(dǎo)及隨訪。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo) ①出院滿意度調(diào)查，采用我科自制的滿意度調(diào)查量表進(jìn)行調(diào)查，分為滿意、基本滿意與不滿意，總滿意度＝(滿意＋基本滿意)/總例數(shù)×100%。②兩組焦慮量表評(píng)價(jià)，判斷兩組間心理狀態(tài)的變化情況：0～4分，沒(méi)有焦慮，5～9分，輕度焦慮，10～14分，中度焦慮，15～21分重度焦慮。③運(yùn)用中國(guó)心血管病人生活質(zhì)量評(píng)定問(wèn)卷調(diào)查，問(wèn)卷得分范圍為0～154分，得分越高提示疾病對(duì)生活質(zhì)量的限制越少，以此判斷兩組患者康復(fù)訓(xùn)練后的生活質(zhì)量狀態(tài)。④康復(fù)療程結(jié)束后運(yùn)用《冠脈支架術(shù)后知識(shí)問(wèn)答50問(wèn)》判斷知曉率的差異，共計(jì)50個(gè)問(wèn)題，每題2分，總分為100分。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示，采用χ2檢驗(yàn)，α＝0.05為檢驗(yàn)水準(zhǔn)。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者滿意度比較 觀察組總滿意度高于對(duì)照組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.05(表1)。

2.2 兩組患者治療前后焦慮評(píng)分比較 兩組干預(yù)前后焦慮評(píng)分有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，且觀察組焦慮改善優(yōu)于對(duì)照組(均P＜0.05，表2)。

表1 兩組患者滿意度比較(n)

2.3 兩組患者治療前后生活質(zhì)量比較 兩組干預(yù)前后生活質(zhì)量各維度差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)，且 觀 察 組 優(yōu) 于 對(duì) 照 組 (P＜0.05，表 3)。

2.4 兩組患者治療后《冠脈支架術(shù)后知識(shí)問(wèn)答50問(wèn)》評(píng)分比較 觀察組對(duì)疾病的知曉率高于對(duì)照組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05，表4)。

表2 兩組患者治療前后焦慮評(píng)分比較(±s) 單位：分

表2 兩組患者治療前后焦慮評(píng)分比較(±s) 單位：分

注：與治療前比較，*P＜0.05；與對(duì)照組比較，#P＜0.05。

組別 例數(shù) 治療前 治療后觀察組 47 18.16±5.23 11.25±3.24*#對(duì)照組 47 17.82±5.07 12.14±3.78*

表3 兩組患者治療前后生活質(zhì)量比較(±s) 單位：分

表3 兩組患者治療前后生活質(zhì)量比較(±s) 單位：分

注：與治療前比較，*P＜0.01；與對(duì)照組治療后比較，#P＜0.05。

體力狀況 病情 醫(yī)療狀況治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后觀察組 8.79±5.61 25.42±6.15*# 10.35±3.68 20.88±3.13*# 3.71±1.26 5.08±0.81*對(duì)照組 9.12±5.43 21.78±5.84* 10.64±3.92 17.25±3.48* 3.84±1.36 4.87±0.79*組別一般生活功能 社會(huì)、心理狀況 工作狀況治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后觀察組 4.58±1.69 9.26±3.12*# 13.76±3.89 21.82±3.27*# 3.47±1.53 5.81±1.79*#對(duì)照組 4.64±1.72 8.10±3.05* 13.44±3.58 18.93±3.35* 3.28±1.67 5.01±1.63*組別

表4 兩組患者治療后《冠脈支架術(shù)后知識(shí)問(wèn)答50問(wèn)》評(píng)分比較單位：分

3 討論

冠脈支架植入術(shù)是目前治療冠心病的重要手段，能迅速開(kāi)通梗死冠脈、緩解癥狀，然而其并不能逆轉(zhuǎn)或延緩冠脈粥樣硬化進(jìn)展，術(shù)后再狹窄仍是冠心病患者需要面對(duì)的風(fēng)險(xiǎn)[8]。心臟康復(fù)能改善心臟側(cè)支循環(huán)，有效提高冠脈儲(chǔ)備功能和患者生活活動(dòng)能力，故而已成為冠心病患者的常規(guī)治療手段之一[9]。

臨床護(hù)理路徑的根本目的在于規(guī)范護(hù)理模式，其優(yōu)勢(shì)在于可追蹤及可逐步改進(jìn)護(hù)理服務(wù)質(zhì)量。心臟康復(fù)目前尚處于摸索階段，開(kāi)展及相關(guān)研究日新月異，進(jìn)行相關(guān)的護(hù)理路徑研究對(duì)于適應(yīng)心臟康復(fù)治療，提高康復(fù)治療水平，縮短住院周期，減少并發(fā)癥及再住院率均有重要的意義[10]。我科制定的臨床護(hù)理路徑已實(shí)施數(shù)年，通過(guò)目前獲得的結(jié)果可以看出，系統(tǒng)化的健康宣教、康復(fù)流程講解、服藥注意事項(xiàng)、中醫(yī)體質(zhì)辨析及膳食指導(dǎo)等，有助于患者減少對(duì)疾病的恐懼、焦慮心理，加強(qiáng)了患者自我管控能力，患者的生活質(zhì)量、對(duì)護(hù)理質(zhì)量的滿意程度及對(duì)相關(guān)知識(shí)的知曉程度上均有明顯提高，并且在護(hù)理路徑中加入了中醫(yī)體質(zhì)辨析及中醫(yī)膳食食譜內(nèi)容，體現(xiàn)了中醫(yī)的“治未病”理念，也提高了患者參與治療的積極性和依從性，在臨床工作中發(fā)揮了優(yōu)勢(shì)，強(qiáng)化了隨訪及治療護(hù)理管理力度，提高了冠脈支架術(shù)后患者生存質(zhì)量。當(dāng)然，護(hù)理路徑還要關(guān)注患者的個(gè)體差異，并鼓勵(lì)患者家屬的積極參與[11]，使心臟康復(fù)能夠真正走進(jìn)家庭，融入社會(huì)。

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2017-05-04)