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        膽固醇,多少才合理

        2017-10-28 22:09:59陳楨玥
        家庭用藥 2017年10期
        關(guān)鍵詞:腎臟病低密度脂蛋白

        陳楨玥

        總體心血管危險(xiǎn)評(píng)估是低危的人群,如其低密度脂蛋白膽固醇大于4.1毫摩/升(160毫克/分升),治療的低密度脂蛋白膽固醇目標(biāo)值也是小于3.4毫摩/升(130毫克/分升)。

        總體心血管危險(xiǎn)評(píng)估是中危的人群,其低密度脂蛋白膽固醇須小于3.4毫摩/升(130毫克/分升)。

        40歲以上的糖尿病或總體心血管危險(xiǎn)評(píng)估是高危的人群,其低密度脂蛋白膽固醇須小于2.6毫摩/升(100毫克/分升)。已診斷動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病的患者,或低密度脂蛋白膽固醇≥4.9毫摩/升 (190 毫克/分升)的患者,或 40歲以

        目前我國(guó)心血管疾病的發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)。血脂中最主要的成分是膽固醇和三酰甘油。目前已知的膽固醇,尤其是低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)的升高是動(dòng)脈粥樣硬化最重要的危險(xiǎn)因素?!澳懝檀级嗌俨藕侠怼笔桥R床上最常被問及的問題?;?yàn)單沒有“箭頭”并不一定是正常的,不同的群體應(yīng)有不同的切點(diǎn)和降脂目標(biāo)。

        血脂標(biāo)準(zhǔn)是多少

        治療血脂異常最主要的目的是為了防治動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾?。ˋSCVD),包括冠心病、動(dòng)脈粥樣硬化源性卒中和外周大動(dòng)脈疾病。所以應(yīng)根據(jù)是否已有動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病以及有無心血管危險(xiǎn)因素,結(jié)合血脂水平,進(jìn)行綜合評(píng)估,以決定治療措施及血脂的目標(biāo)水平?!吨袊?guó)成人血脂異常防治指南(2016年修訂版)》提出了我國(guó)人群血脂成分合適水平及異常切點(diǎn)的建議。這是針對(duì)無任何其他心血管危險(xiǎn)因素的健康人群而言。

        但需注意的是,總膽固醇<5.2毫摩/升并不代表一定不會(huì)發(fā)生心血管疾病。多項(xiàng)研究表明,總膽固醇<5.2毫摩/升依然存在一定的心血管疾病風(fēng)險(xiǎn),尤其是同時(shí)伴有糖尿病、高血壓等其他危險(xiǎn)因素時(shí)。

        大量動(dòng)物實(shí)驗(yàn)及解剖學(xué)研究證明,引起動(dòng)脈粥樣斑塊的主要成分是低密度脂蛋白膽固醇。流行病學(xué)研究顯示,低密度脂蛋白膽固醇水平與冠心病的發(fā)病率呈正相關(guān)。因此,臨床上將低密度脂蛋白膽固醇作為降脂治療的首選指標(biāo),如同總膽固醇一樣,低密度脂蛋白膽固醇也有自己的分層標(biāo)準(zhǔn)。這同樣針對(duì)無任何其他心血管危險(xiǎn)因素的健康人群而言。

        總膽固醇(毫摩/升) 狀態(tài)

        >6.2 升高

        5.2~6.2 邊緣升高

        <5.2 合適范圍

        低密度脂蛋白膽固醇(毫摩/升) 狀態(tài)

        >4.1 升高

        3.4~4.1 邊緣升高

        <3.4 合適范圍

        <2.6 理想

        心血管主要危險(xiǎn)因素

        1.高血壓 ≥140/90毫米汞柱或接受降壓藥物治療

        2.吸煙

        3.低高密度脂蛋白膽固醇血癥 高密度脂蛋白膽固醇<1.04毫摩/升(40毫克/分升)

        4.肥胖 體重指數(shù)≥28千克/米2

        5.早發(fā)缺血性心血管病家族史 一級(jí)男性親屬發(fā)病時(shí)<55歲,一級(jí)女性親屬發(fā)病時(shí)<65歲

        6.年齡 男性≥45歲,女性≥55歲本期策劃——“心臟智商測(cè)試”您能得幾分2017-NO.10家庭用藥 10

        上的糖尿病合并上述一個(gè)危險(xiǎn)因素的患者屬于極高危患者。其低密度脂蛋白膽固醇須小于1.8毫摩/升(70毫克/分升)。

        高血脂與高血壓“狼狽為奸”

        不同人群的心血管風(fēng)險(xiǎn)不同,因此要達(dá)到的膽固醇水平或目標(biāo)值也不同。高血壓病對(duì)健康的危害不僅取決于血壓升高本身,還取決于血壓升高同時(shí)伴隨的心血管病其他危險(xiǎn)因素,尤其是高膽固醇血癥。高血壓患者同時(shí)降壓、降膽固醇可大幅度降低心腦血管事件。

        高血壓患者存在內(nèi)皮介導(dǎo)的舒張功能受損,高膽固醇血癥也損害動(dòng)脈血管內(nèi)皮舒張功能,兩者同時(shí)存在對(duì)內(nèi)皮損害更加明顯。研究發(fā)現(xiàn),氧化低密度脂蛋白膽固醇(ox-LDL)是與內(nèi)皮功能缺陷最直接相關(guān)的脂質(zhì)異常,而動(dòng)脈的收縮和舒張?jiān)诤艽蟪潭壬鲜苎軆?nèi)皮的調(diào)節(jié)。高膽固醇可能通過影響血管內(nèi)皮調(diào)節(jié)功能,間接影響動(dòng)脈彈性。因此,通過藥物降低血低密度脂蛋白膽固醇水平,可使動(dòng)脈舒張功能恢復(fù)正常,血壓也可獲得明顯改善。

        高血壓患者大多數(shù)(90%以上)合并一個(gè)以上其他危險(xiǎn)因素,也就是說大多數(shù)高血壓患者是中危或高危人群,只要其低密度脂蛋白膽固醇大于3.4毫摩/升(130毫克/分升),就要開始應(yīng)用他汀類藥物降膽固醇治療,令低密度脂蛋白膽固醇目標(biāo)值小于3.4毫摩/升(130毫克/分升)(中危),或小于2.6毫摩/升(100毫克/分升)(高危)。

        因此,高血壓患者應(yīng)常規(guī)進(jìn)行血脂檢查,如果患者同時(shí)有心血管其他危險(xiǎn)因素,即使血漿膽固醇水平不高,也應(yīng)給予他汀類藥物進(jìn)行降脂治療。

        糖尿病需嚴(yán)格的血脂管理

        糖尿病人群的動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病發(fā)病率顯著增高,除了與高三酰甘油血癥有關(guān)外,還和低密度脂蛋白膽固醇有關(guān)。同樣的低密度脂蛋白膽固醇水平,其致動(dòng)脈粥樣硬化作用在糖尿病患者中顯著強(qiáng)于非糖尿病患者。若降低低密度脂蛋白膽固醇水平,就可顯著降低動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病發(fā)病的風(fēng)險(xiǎn)。

        糖尿病患者血脂異常的處理原則應(yīng)按照動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病危險(xiǎn)評(píng)估進(jìn)行危險(xiǎn)分層、干預(yù)管理。40歲及以上糖尿病患者血清低密度脂蛋白膽固醇水平應(yīng)小于2.6毫摩/升 (100毫克/分升),三酰甘油水平小于1.7毫摩/升(150毫克/分升),高密度脂蛋白膽固醇目標(biāo)值大于1.04毫摩/升(40毫克/分升)。

        糖尿病患者合并血脂異常的,根據(jù)血脂譜特點(diǎn),在改善生活方式的同時(shí),首選他汀類藥物治療,如合并高三酰甘油或伴低高密度脂蛋白膽固醇者,可采用他汀類與貝特類藥物聯(lián)合應(yīng)用。

        高血脂對(duì)慢性腎臟病傷害更甚

        慢性腎臟?。–KD)患者的心血管事件發(fā)生率明顯高于普通人群。大量研究表明,對(duì)慢性腎臟病患者,特別是非透析腎病患者,高膽固醇血癥是心血管事件的危險(xiǎn)因素,且危險(xiǎn)性與血脂水平呈正相關(guān)。

        臨床上慢性腎臟病患者常會(huì)出現(xiàn)血脂異常。它既是慢性腎臟疾病患者常見的并發(fā)癥,又是心血管疾病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,而且能促進(jìn)慢性腎臟病的進(jìn)展,影響其預(yù)后。因此,控制慢性腎臟病,血脂是“不能被遺忘”的重要因素。在可耐受的前提下,推薦慢性腎臟病患者接受他汀類藥物治療。

        治療目標(biāo)

        輕、中度慢性腎臟病者 低密度脂蛋白膽固醇<2.6毫摩/升;

        重度慢性腎臟病、慢性腎臟病合并高血壓或糖尿病者 低密度脂蛋白膽固醇<1.8毫摩/升,推薦中等強(qiáng)度他汀療法,必要時(shí)聯(lián)合腸道膽固醇吸收抑制劑;

        終末期腎病和血透患者 需仔細(xì)評(píng)估降膽固醇治療的風(fēng)險(xiǎn)和獲益,建議藥物選擇和低密度脂蛋白膽固醇目標(biāo)個(gè)體化。

        值得注意的是,慢性腎臟病患者是他汀類引起肌病的高危人群,尤其是在腎功能進(jìn)行性減退或腎小球?yàn)V過率(GFR)<30毫升(分·1.73米2)時(shí),且發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)與他汀劑量密切相關(guān),故應(yīng)避免大劑量應(yīng)用。中等強(qiáng)度他汀療法不能使低密度脂蛋白膽固醇達(dá)標(biāo)時(shí),推薦聯(lián)合應(yīng)用依折麥布。貝特類可升高肌酐水平,中重度慢性腎臟病患者與他汀聯(lián)用時(shí),可能增加肌病風(fēng)險(xiǎn)。

        高齡人群與調(diào)脂治療

        隨著人口老齡化和預(yù)期壽命的延長(zhǎng),罹患血脂異常及動(dòng)脈粥樣硬化性疾病的老年人也越來越多?,F(xiàn)有研究表明,高齡老年高膽固醇血癥合并心血管疾病或糖尿病患者可從調(diào)脂治療中獲益。然而,大于80歲的高齡老年人常患有多種慢性疾病,需服用多種藥物,在調(diào)脂治療時(shí)要注意藥物間的相互作用和不良反應(yīng)。高齡患者大多有不同程度的肝腎功能減退,調(diào)脂藥物劑量的選擇需要個(gè)體化。起始劑量不宜太大,應(yīng)根據(jù)治療效果調(diào)整調(diào)脂藥物劑量并嚴(yán)密監(jiān)測(cè)肝腎功能和肌酸激酶。目前尚無高齡老年患者他汀類藥物治療靶目標(biāo)的隨機(jī)對(duì)照研究,對(duì)高齡老年人他汀類藥物治療的靶目標(biāo)不做特別推薦。endprint

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