李亮+修俊青

[摘要] 目的 探討束臂試驗(yàn)在多普勒超聲診斷癥狀性鎖骨下動(dòng)脈盜血中的應(yīng)用價(jià)值。 方法 選擇2014年8月～2017年1月在中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院經(jīng)數(shù)字減影血管造影（DSA）、磁共振血管成像（MRA）或計(jì)算機(jī)斷層掃描血管成像（CTA）證實(shí)的鎖骨下動(dòng)脈狹窄患者共62例，分別進(jìn)行雙側(cè)鎖骨下動(dòng)脈及椎動(dòng)脈血流方向、速度及椎動(dòng)脈血流阻力指數(shù)的測(cè)量，并在束臂試驗(yàn)后觀察頻譜形態(tài)的變化。 結(jié)果 完全型盜血20例，部分型盜血18例，隱匿型盜血20例，無(wú)明顯盜血4例；采用束臂試驗(yàn)后17例隱匿型盜血圖像轉(zhuǎn)化為部分型盜血。 結(jié)論 超聲能夠通過(guò)椎動(dòng)脈血流方向及血流頻譜形態(tài)變化準(zhǔn)確診斷鎖骨下動(dòng)脈狹窄程度；束臂試驗(yàn)對(duì)超聲診斷是有益的補(bǔ)充。

[關(guān)鍵詞] 鎖骨下動(dòng)脈盜血綜合征；鎖骨下動(dòng)脈狹窄；超聲診斷；束臂試驗(yàn)

[中圖分類號(hào)] R445.1 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673-7210（2017）09（a）-0131-03

[Abstract] Objective To evaluate the value of beam arm test in the diagnosis of symptomatic subclavian steal by Doppler ultrasound. Methods From August 2014 and January 2017， in China Academy of Chinese Medical Sciences Guang'anmen Hospital， 62 patients confirmed subclavian artery stenosis by digital subtraction angiography （DSA）， magnetic resonance angiography （MRA） or computer tomography angiography （CTA） were selected，the direction， velocity of bilateral subclavian artery and vertebral artery the resistance index of vertebral artery were measured， the changes of spectrum shape were observed after beam arm test. Results There were totally 20 cases were steal blood，18 cases were partial steal in blood， 20 cases were occult steal in blood， and 4 cases were no obvious steal blood； 17 cases of occult steal images were converted into partial steal after brachial beam test. Conclusion Ultrasound can accurately diagnose the degree of subclavian artery stenosis by observing the direction of vertebral artery blood flow and the characteristics of blood flow spectrum； beam arm test is a useful supplement to ultrasonic diagnosis.

[Key words] Subclavian steal syndrome； Subclavian artery stenosis； Ultrasonic diagnosis； Beam arm test

鎖骨下動(dòng)脈盜血綜合征是由于鎖骨下動(dòng)脈或無(wú)名動(dòng)脈狹窄而引起的一系列血流動(dòng)力學(xué)變化，從而引起同側(cè)椎動(dòng)脈逆向供應(yīng)鎖骨下動(dòng)脈遠(yuǎn)端而引起后循環(huán)缺血[1-2]。本病占短暫性腦供血不足的1%～4%。本研究通過(guò)數(shù)字減影血管造影（DSA）、磁共振血管成像（MRA）或計(jì)算機(jī)斷層掃描血管成像（CTA）所證實(shí)62例鎖骨下動(dòng)脈狹窄患者通過(guò)彩色多普勒超聲綜合判斷椎動(dòng)脈血流特點(diǎn)，并利用束臂試驗(yàn)，以提高超聲對(duì)此病診斷的準(zhǔn)確性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2014年8月～2017年1月中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱“我院”）經(jīng)DSA、MRA或CTA證實(shí)的單側(cè)鎖骨下動(dòng)脈狹窄患者62例，其中男50例，女12例，平均年齡為（78.2±5.8）歲。62例病例組患者中58例患者以頭暈、上肢麻木為主訴來(lái)醫(yī)院就診，另外4例患者無(wú)明顯癥狀。62例患者臨床上均表現(xiàn)為患側(cè)上肢運(yùn)動(dòng)時(shí)疼痛，發(fā)涼；患側(cè)上肢血壓較健側(cè)低20 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）或發(fā)現(xiàn)患側(cè)上肢無(wú)脈。

納入標(biāo)準(zhǔn)：病例組患者均為動(dòng)脈硬化性血管狹窄。排除標(biāo)準(zhǔn)：多發(fā)性大動(dòng)脈炎等非動(dòng)脈硬化性狹窄患者不在本研究范圍之內(nèi)；雙側(cè)鎖骨下動(dòng)脈狹窄患者排除在本研究范圍之內(nèi)。

1.2 儀器與方法

采用日立HITACHI ASCENDUS彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率4～9 MHz，聲束與血流方向的夾角小于60°。所有患者取平臥位，檢查頸動(dòng)脈時(shí)，去枕頭后仰，并偏向檢查側(cè)的對(duì)側(cè)，充分暴露受檢側(cè)的頸部。采用5～2 MHz經(jīng)鎖骨上窩探查主動(dòng)脈弓，檢查無(wú)名動(dòng)脈及左側(cè)鎖骨下動(dòng)脈起始部位。二維超聲觀察動(dòng)脈斑塊的發(fā)生部位、數(shù)量、性質(zhì)、測(cè)量動(dòng)脈管腔內(nèi)徑、內(nèi)中膜厚度；彩色多普勒超聲觀察血流速度、雙側(cè)椎動(dòng)脈血流速度、方向、頻譜形態(tài)、血管阻力指數(shù)。診斷標(biāo)準(zhǔn)[3-4]：正常狀態(tài)下，頸動(dòng)脈與椎動(dòng)脈血流顯像編碼是一致的，無(wú)盜血；Ⅰ型盜血（隱匿型盜血）：收縮中晚期流速降低，收縮峰和舒張峰之間有切跡；Ⅱ型部分型盜血：收縮期血流方向逆轉(zhuǎn)，舒張期血流方向正向或無(wú)血流；Ⅲ型完全性鎖骨下動(dòng)脈盜血：收縮期和舒張期血流均為反向，此時(shí)患側(cè)椎動(dòng)脈血流彩色編碼與該側(cè)頸總動(dòng)脈血流相反。當(dāng)患者鎖骨下動(dòng)脈狹窄時(shí)，彩色多普勒發(fā)現(xiàn)為隱匿型盜血時(shí)（將頻譜形態(tài)為隱匿型盜血者進(jìn)行束臂試驗(yàn)），利用血壓計(jì)袖帶進(jìn)行加壓，當(dāng)壓力達(dá)到200 mmHg時(shí)，（持續(xù)時(shí)間3～5 s），瞬間放開袖帶，同時(shí)利用彩色多普勒超聲檢測(cè)患側(cè)椎動(dòng)脈血流速度，頻譜形態(tài)變化及患側(cè)鎖骨下動(dòng)脈血流速度等指標(biāo)。endprint

2 結(jié)果

DSA、MRA或CTA證實(shí)鎖骨下動(dòng)脈狹窄大于50%以上者共計(jì)62例，其中左側(cè)狹窄49例，右側(cè)狹窄13例。二維灰階超聲顯示管腔結(jié)構(gòu)，可見管壁內(nèi)膜增厚，可探及強(qiáng)回聲斑塊、低回聲或混合回聲斑塊，其中強(qiáng)回聲斑塊40例，混合回聲斑塊15例，低回聲斑塊7例。在二維灰階超聲模式下可清晰顯示狹窄的病因?yàn)閯?dòng)脈粥樣硬化性狹窄；同時(shí)可測(cè)量狹窄處內(nèi)徑，狹窄處血流束變細(xì)，最細(xì)內(nèi)徑僅1.0 mm，CDFI顯示為五彩相嵌血流信號(hào)，頻譜多普勒（PW）根據(jù)狹窄處高速血流來(lái)綜合判斷鎖骨下動(dòng)脈血管狹窄程度，血流速度明顯增快，最高峰值流速345.5 cm/s。血流頻譜分析其中重度狹窄（70%～99%）伴完全型盜血20例，頻譜形態(tài)顯示椎動(dòng)脈血流為完全反向；重度狹窄（70%～99%）伴部分型盜血18例，頻譜形態(tài)顯示收縮期血流反向，舒張期血流反向或無(wú)；中、重度狹窄（50%～99%）伴隱匿型盜血20例，頻譜形態(tài)顯示無(wú)明顯盜血4例；采用束臂試驗(yàn)后20例隱匿型盜血中17例頻譜圖像轉(zhuǎn)換為部分型盜血。超聲影像學(xué)具體特征詳見圖1（封四）。其中圖1a示右側(cè)鎖骨下動(dòng)脈起始處動(dòng)脈硬化斑塊形成，在灰階模式下測(cè)量斑塊位置及大小，狹窄處內(nèi)徑及鎖骨下動(dòng)脈原始管腔內(nèi)徑，作為評(píng)判鎖骨下動(dòng)脈狹窄的指標(biāo)。圖1b示彩色多普勒超聲PW模式下顯示狹窄處血流速度明顯升高，作為評(píng)估鎖骨下動(dòng)脈狹窄的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)參數(shù)判定狹窄程度。圖1c示通過(guò)彩色多普勒超聲顯示椎動(dòng)脈血流方向，與頸總動(dòng)脈血流方向?yàn)閷?duì)照，當(dāng)完全性盜血形成時(shí)，椎動(dòng)脈與頸總動(dòng)脈血流方向相反。圖1d、e分別顯示束臂試驗(yàn)前、后患側(cè)椎動(dòng)脈血流頻譜形態(tài)改變，即由隱匿型盜血（圖1d）轉(zhuǎn)換為部分型盜血（圖1e）。

3 討論

鎖骨下動(dòng)脈盜血綜合征是由鎖骨下動(dòng)脈近段或無(wú)名動(dòng)脈狹窄，從而引起鎖骨下動(dòng)脈遠(yuǎn)端壓力減低，因虹吸作用血流從壓力高的動(dòng)脈流向壓力低的鎖骨下動(dòng)脈遠(yuǎn)端和上肢，即為鎖骨下動(dòng)脈盜血綜合征。其形成主要原因是動(dòng)脈硬化和多發(fā)性大動(dòng)脈炎，其次還有外傷、先天畸形、術(shù)后、栓塞及鎖骨下動(dòng)脈瘤等[5]，本研究只針對(duì)動(dòng)脈硬化性鎖骨下動(dòng)脈狹窄，是因?yàn)榇髣?dòng)脈炎會(huì)累及多支血管病變，較復(fù)雜的血流動(dòng)力學(xué)變化會(huì)影響盜血程度的判定。引起鎖骨下動(dòng)脈盜血應(yīng)具備的兩個(gè)必要條件：一是狹窄必須位于椎動(dòng)脈開口之前；二是狹窄必須達(dá)到一定的程度（至少超過(guò)50%）[6-9]。本組研究中4例患者未出現(xiàn)明顯盜血，其中2例是因?yàn)榛紓?cè)椎動(dòng)脈直接開口于主動(dòng)脈弓，另2例患者是鎖骨下動(dòng)脈于椎動(dòng)脈開口處狹窄。本研究證實(shí)通過(guò)束臂試驗(yàn)可以提高鎖骨下動(dòng)脈盜血程度的等級(jí)，分析成因如下：當(dāng)鎖骨下動(dòng)脈狹窄時(shí)狹窄管腔遠(yuǎn)段壓力下降，且與體循環(huán)壓力差有明顯動(dòng)態(tài)變化（當(dāng)?shù)陀隗w循環(huán)壓力10%時(shí)，血液可因虹吸作用，由健側(cè)椎動(dòng)脈通過(guò)基底動(dòng)脈進(jìn)入患側(cè)鎖骨下動(dòng)脈和上肢動(dòng)脈，引起腦和上肢的缺血癥狀[10-11]）隨著狹窄程度的增加（本研究通過(guò)束臂試驗(yàn)來(lái)增加壓力差），椎動(dòng)脈可表現(xiàn)為隱匿型盜血，壓力差進(jìn)一步加大時(shí)，收縮期血流速度下降明顯，并出現(xiàn)反向，而舒張期尚未受到影響，表現(xiàn)為收縮期反向、舒張期正向的雙向血流（即部分型盜血）；當(dāng)狹窄進(jìn)一步加重時(shí)椎動(dòng)脈血流方向完全逆轉(zhuǎn)，此時(shí)表現(xiàn)為完全型盜血。在采取束臂后，患側(cè)肢體缺血程度進(jìn)一步加重，當(dāng)松開袖帶時(shí)，患側(cè)上肢動(dòng)脈壓力突然下降，導(dǎo)致患側(cè)與健側(cè)壓力梯度增加，以致引起患側(cè)椎動(dòng)脈血流部分或全部逆流，從而強(qiáng)化了盜血程度。通過(guò)束臂試驗(yàn)后20例隱匿型盜血圖像中有17例圖像發(fā)生改變，變?yōu)椴糠中员I血。由于壓力梯度的改變，導(dǎo)致血流頻譜形態(tài)及阻力指數(shù)的變化，從而可以通過(guò)束臂試驗(yàn)來(lái)提高彩色多普勒超聲對(duì)對(duì)于盜血的診斷準(zhǔn)確性[12]。本研究中還發(fā)現(xiàn)患者的盜血程度在超聲上雖然僅僅表現(xiàn)為隱匿型盜血，但臨床癥狀卻較重，所以我們對(duì)這部分患者采取束臂試驗(yàn)、進(jìn)行著重研究。國(guó)外已有研究證實(shí)鎖骨下動(dòng)脈盜血的癥狀與盜血程度不一定存在完全的正相關(guān)性[13]；國(guó)內(nèi)也有相關(guān)研究報(bào)道鎖骨下動(dòng)脈狹窄患者顱內(nèi)、外盜血程度并非完全相同，當(dāng)顱內(nèi)、外盜血程度不一致時(shí)臨床癥狀發(fā)生率高于顱內(nèi)外盜血程度一致者[14-15]，分析原因可能與椎動(dòng)脈—椎動(dòng)脈側(cè)枝循環(huán)的建立相對(duì)不足有關(guān)，故本研究針對(duì)盜血類型雖僅表現(xiàn)為隱匿型盜血，但臨床癥狀[16-21]均較重的患者進(jìn)行了束臂試驗(yàn)。證實(shí)了隱匿型盜血時(shí)就已經(jīng)有了血流動(dòng)力學(xué)的變化，只是其超聲圖像表現(xiàn)隱蔽、復(fù)雜多樣，可以通過(guò)束臂試驗(yàn)來(lái)提高對(duì)這部分患者的診斷準(zhǔn)確性。鎖骨下動(dòng)脈盜血在臨床上表現(xiàn)復(fù)雜多樣，受到多方面因素的影響，比如患側(cè)（或?qū)?cè)）椎動(dòng)脈開口狹窄或閉塞；椎動(dòng)脈開口異常，比如直接開口于主動(dòng)脈弓等等，尤其從是隱匿型盜血表現(xiàn)更為隱蔽，僅僅表現(xiàn)患側(cè)椎動(dòng)脈收縮期切跡，這時(shí)可以通過(guò)束臂試驗(yàn)加以判斷、鑒別；因?yàn)橥ㄟ^(guò)束臂試驗(yàn)，不但患側(cè)椎動(dòng)脈血流頻譜形態(tài)會(huì)有改變，而且其血流阻力指數(shù)的數(shù)值也較試驗(yàn)前改變顯著，使臨床醫(yī)師更能準(zhǔn)確判斷狹窄的存在及其程度，為臨床醫(yī)師提供了更為早期、可靠的診斷依據(jù)。通過(guò)早期對(duì)于鎖骨下動(dòng)脈盜血的識(shí)別，可以早期治療，降低了腦部后循環(huán)缺血的發(fā)生率。本組研究中共有3例患者束臂試驗(yàn)后盜血程度沒有明顯改變，分析原因如下：3例患者患側(cè)椎動(dòng)脈開口處伴有重度狹窄所以無(wú)法進(jìn)行充分的代償。分析其血流動(dòng)力學(xué)原理是因?yàn)椋貉芷鹗级沃囟泉M窄時(shí)，其遠(yuǎn)段管腔內(nèi)血流速度降低，血管阻力降低，并且在距離狹窄段原始管徑8～10倍長(zhǎng)度范圍的流速降低和加速度平衡逐漸穩(wěn)定，不能形成健側(cè)顱內(nèi)與患側(cè)顱外之間的有效壓力梯度差時(shí)，椎動(dòng)脈-椎動(dòng)脈通路不能開放或開放不完全。

綜上所述，在診斷鎖骨下動(dòng)脈狹窄時(shí)DSA仍然是金標(biāo)準(zhǔn)，而DSA通常對(duì)非完全型盜血不敏感[22-24]，彩色多普勒超聲能對(duì)非完全型盜血準(zhǔn)確的診斷并提供血流動(dòng)力學(xué)相關(guān)的信息，可為早期正確診斷、及時(shí)治療提供有利的幫助，而束臂試驗(yàn)是對(duì)其有益的補(bǔ)充。

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（收稿日期：2017-05-30 本文編輯：蘇 暢）endprint