徐穎怡+宋興榮+譚永紅

[摘要] 目的 探討氣道CT三維重建測(cè)量術(shù)在新生兒支氣管封堵器放置中的應(yīng)用。 方法 選擇2015年1月～2016年9月在廣州市婦女兒童醫(yī)療中心行限期胸科單肺手術(shù)新生兒28例作為研究對(duì)象，根據(jù)自愿選擇支氣管封堵器的放置方式，分為傳統(tǒng)組和CT組。傳統(tǒng)組采用手控呼吸阻力結(jié)合聽(tīng)診定位的盲插法放置支氣管封堵器，而CT組則在氣道CT三維重建測(cè)量數(shù)據(jù)的指導(dǎo)下放置支氣管封堵器。比較術(shù)前雙肺通氣時(shí)（T1）、單肺通氣即刻（T2）、單肺通氣10 min（T3）、肺萎陷后10 min（T4）4個(gè)時(shí)點(diǎn)兩組患兒血氧飽和度（SpO2）、呼末二氧化碳（EtCO2）、血氧分壓（PaO2）和動(dòng)脈血二氧化碳分壓（PaCO2）的變化情況。觀察放置時(shí)定位時(shí)間、肺萎陷時(shí)間、肺萎陷質(zhì)量、術(shù)中導(dǎo)管及支氣管封堵器移位次數(shù)，以及術(shù)畢用纖支鏡評(píng)估氣道黏膜損傷情況。 結(jié)果 兩組患兒T1時(shí)點(diǎn)SpO2、EtCO2、PaO2和PaCO2差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）；與傳統(tǒng)組相比，CT組患兒在T2和T3時(shí)點(diǎn)SpO2、PaO2升高，EtCO2和PaCO2下降（P < 0.05）。與傳統(tǒng)組相比，CT組定位時(shí)間和肺萎陷時(shí)間縮短，肺萎陷質(zhì)量提高，氣道黏膜損傷程度降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）；兩組術(shù)中導(dǎo)管及支氣管封堵器移位次數(shù)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。 結(jié)論 對(duì)于術(shù)中需行單肺通氣的新生兒，術(shù)前通過(guò)螺旋CT氣道重建分析，可對(duì)患兒氣管情況進(jìn)行更為全面準(zhǔn)確地評(píng)估，進(jìn)而實(shí)現(xiàn)安全高效地放置支氣管封堵器。

[關(guān)鍵詞] 支氣管封堵器；新生兒；CT三維重建；單肺通氣；纖維支氣管鏡

[中圖分類號(hào)] R614.2 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673-7210（2017）09（a）-0077-04

[Abstract] Objective To explore the application of CT 3D reconstruction measurement in the placement of bronchial occlusive device in newborn′s air passage. Methods 28 cases of newborns underwent limited one-lung ventilation surgery in Guangzhou Women and Children Medical Center from January 2015 to September 2016 were selected as the subjects. They were randomly and evenly divided into the traditional group and CT group according to the placement mode of bronchial occlusive device. Bronchial occlusive device of the traditional group was placed in the blind-mate way namely with manual controlled breathing resistance combined with auscultation localization， while bronchial occlusive device of the CT group was placed guided by the CT 3D reconstruction measurement data. Two groups of children were compared for SpO2， EtCO2， PaO2 and PaCO2 at the time of double-lung ventilation （T1）， immediate one-lung ventilation （T2）， 10 min after one-lung ventilation （T3） and 10 min after pulmonary collapse （T4）. Localization time of placement， pulmonary collapse time， pulmonary collapse quality， intraoperative catheter and the shift times of bronchial occlusive device before the operation were observed and counted. Air passage mucosal damage was evaluated by fibreoptic bronchoscope after operation. Results There were no statistical differences between two groups of children in SpO2， EtCO2， PaO2 and PaCO2 at T1 （P > 0.05）. Compared with the traditional group， SpO2 and PaO2 increased at T2 and T3， while EtCO2 and PaCO2 decreased in CT group （P < 0.05）. Compared with the traditional group， localization time and pulmonary collapse time were decreased， pulmonary collapse quality was improved， and air passage mucosal damage was decreased in CT group （P < 0.05）. There was no statistical difference between the two groups in the number of intraoperative catheter and shift times of bronchial occlusive device （P > 0.05）. Conclusion Preoperative spiral CT airway reconstruction and analysis for the newborns who need one-lung ventilation during the operation can more comprehensively and accurately evaluate the children′s tracheal condition， so as to accurately， safely and efficiently place bronchial occlusive device.endprint

[Key words] Bronchial occlusive device； Newborn； CT 3D reconstruction； One-lung ventilation； Fibreoptic bronchoscope

單肺通氣技術(shù)可提供清晰的術(shù)野，并防止膿胸、血性溢出從患側(cè)流向健側(cè)肺，已廣泛應(yīng)用于小兒胸科手術(shù)中。其中，支氣管封堵器是小兒?jiǎn)畏瓮庾畛Ｓ玫姆椒╗1]。臨床上小兒支氣管封堵器的放置多采用手控呼吸阻力結(jié)合聽(tīng)診定位的盲插法，其主要缺點(diǎn)在于缺乏客觀指標(biāo)指導(dǎo)、完全依賴于操作者的臨床經(jīng)驗(yàn)及熟練程度，需多次嘗試才可放置定位成功。筆者前期工作已證實(shí)應(yīng)用纖維支氣管鏡引導(dǎo)新生兒支氣管封堵器放置具有較高的有效性和安全性[2]。然而，纖維支氣管鏡的引導(dǎo)受到新生兒氣管導(dǎo)管管徑的限制，3.5 mm以下內(nèi)徑的氣管導(dǎo)管將無(wú)法并行通過(guò)纖維支氣管鏡和支氣管封堵器，因而無(wú)法實(shí)現(xiàn)纖維支氣管鏡引導(dǎo)的支氣管封堵器。目前，通過(guò)CT三維重建技術(shù)測(cè)量患兒氣道指標(biāo)指導(dǎo)支氣管封堵器放置的研究在國(guó)內(nèi)外小兒胸科手術(shù)相關(guān)文獻(xiàn)中鮮有報(bào)道。本研究中筆者通過(guò)對(duì)比分析傳統(tǒng)盲插法和氣道CT三維重建測(cè)量術(shù)指導(dǎo)下放置封堵器的術(shù)中術(shù)后指標(biāo)，旨在探討后者應(yīng)用于新生兒?jiǎn)畏问中g(shù)的臨床價(jià)值?，F(xiàn)將研究結(jié)果報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2015年1月～2016年9月在廣州市婦女兒童醫(yī)療中心（以下簡(jiǎn)稱“我中心”）行限期胸科單肺手術(shù)新生兒28例，ASA分級(jí)為Ⅲ級(jí)，其中，先天性肺囊性腺瘤樣畸形6例，膈疝5例，隔離肺3例，縱隔腫瘤1例，食道閉鎖9例，肺大泡4例。根據(jù)患者自愿選擇支氣管封堵器的放置方式，分為傳統(tǒng)組和CT組，每組各14例。本研究經(jīng)我中心倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患兒家屬簽署知情同意書(shū)。

1.2 麻醉方法

兩組患兒均在術(shù)前常規(guī)靜注長(zhǎng)托寧0.01 mg/kg，患兒入手術(shù)室置于42℃保溫毯上予以吸氧，監(jiān)測(cè)血壓（BP）、心率（HR）、心電圖（ECG）及血氧飽和度（SpO2），并以8～10 mL/（kg·h）泵注醋酸鈉林格液。靜注咪唑安定0.05 mg/kg、舒芬太尼0.3 μg/kg、羅庫(kù)溴銨0.6 mg/kg全麻誘導(dǎo)后行氣管插管。插管后予監(jiān)測(cè)呼氣末二氧化碳分壓（EtCO2），聽(tīng)診雙肺呼吸音是否對(duì)稱，并進(jìn)行吸痰。麻醉維持采取瑞芬太尼0.2～0.5 μg/（kg·min）、七氟醚1%～3%靜吸復(fù)合全麻，根據(jù)血流動(dòng)力學(xué)變化調(diào)整瑞芬太尼的推注速度和七氟醚的吸入濃度，間斷追加肌松藥。建立有創(chuàng)動(dòng)脈及中心靜脈壓監(jiān)測(cè)指導(dǎo)輸液，進(jìn)行體溫監(jiān)測(cè)，根據(jù)麻醉深度監(jiān)測(cè)數(shù)值變化調(diào)整七氟醚的吸入濃度，間斷追加肌肉松弛藥。

1.3 支氣管封堵器的放置方法

傳統(tǒng)組采用盲插法放置，用單純呼吸阻力聽(tīng)診定位。如行左支氣管堵閉，將支氣管封堵器彎曲方向朝向左側(cè)置入左支氣管，認(rèn)為支氣管封堵器到位后手控呼吸，如阻力大則示支氣管堵塞器偏淺，每次送入0.5 cm至阻力正常，聽(tīng)診單肺通氣效果。如行右支氣管堵閉，先將彎曲朝向正前方置入，過(guò)單腔氣管導(dǎo)管開(kāi)口處有一落空感后，再將彎曲旋轉(zhuǎn)到右側(cè)插入，調(diào)整方法與左側(cè)相同。如遇右上肺有呼吸音，每次退0.5 cm，直至上肺無(wú)呼吸音。擺側(cè)臥體位后再次聽(tīng)診確認(rèn)。

CT組以CT結(jié)果指導(dǎo)封堵器放置。所有患兒術(shù)前行氣道CT三維重建，測(cè)量主氣管（切牙到隆突的氣管）長(zhǎng)度、左支氣管長(zhǎng)度、隆突到右上肺葉開(kāi)口長(zhǎng)度、左右主支氣管長(zhǎng)軸與氣管矢狀面夾角、主支氣管內(nèi)徑、左右支氣管內(nèi)徑，了解患兒氣管、支氣管情況，尤其是右上肺開(kāi)口位置和支氣管瘺口位置。結(jié)合CT結(jié)果放置支氣管封堵器，放置方法同傳統(tǒng)組。

1.4 觀察指標(biāo)

本研究從患兒通氣指標(biāo)、操作指標(biāo)及損傷指標(biāo)3個(gè)層次評(píng)判CT氣道三維重建測(cè)量術(shù)在新生兒支氣管封堵器放置時(shí)的優(yōu)勢(shì)。

通氣指標(biāo)：比較術(shù)前雙肺通氣時(shí)（T1）、單肺通氣即刻（T2）、單肺通氣10 min（T3）、肺萎陷后10 min（T4）4個(gè)時(shí)點(diǎn)兩組患兒SpO2、EtCO2、血氧分壓（PaO2）和動(dòng)脈血二氧化碳分壓（PaCO2）的變化情況。

操作指標(biāo)：定位時(shí)間（即從氣管插管開(kāi)始至支氣管封堵器最終位置確定所需要時(shí)間）、肺萎陷時(shí)間、肺萎陷質(zhì)量、術(shù)中導(dǎo)管及支氣管封堵器移位次數(shù)。其中，肺萎陷質(zhì)量由術(shù)者評(píng)分，分為3級(jí)。1級(jí)：患肺完全萎陷；2級(jí)：患肺萎陷，仍有少量殘余氣體，但不影響手術(shù)操作；3級(jí)：患肺部分萎陷，需對(duì)患肺吸引或人工輔助萎陷。

損傷指標(biāo)：術(shù)畢以纖支鏡評(píng)估氣道黏膜損傷情況，其中，輕度：黏膜輕度水腫；中度：黏膜水腫明顯、充血；重度：黏膜破損、出血。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；等級(jí)資料比較采用秩和檢驗(yàn)；以P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒一般情況比較

兩組患兒年齡、性別、體重等一般情況比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。見(jiàn)表1。

2.2 兩組患兒各時(shí)點(diǎn)通氣氧合指標(biāo)比較

兩組患兒T1、T4時(shí)點(diǎn)SpO2、EtCO2、PaO2和PaCO2比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。與傳統(tǒng)組相比，CT組患兒T2和T3時(shí)點(diǎn)SpO2、PaO2升高，EtCO2、PaCO2下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。見(jiàn)表2。

2.3 兩組患兒封堵器放置操作指標(biāo)及損傷指標(biāo)比較

與傳統(tǒng)組相比，CT組定位時(shí)間和肺萎陷時(shí)間縮短，肺萎陷質(zhì)量提高，氣道黏膜損傷程度降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）；兩組術(shù)中導(dǎo)管及支氣管封堵器移位次數(shù)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。見(jiàn)表3。endprint

3 討論

現(xiàn)已經(jīng)應(yīng)用成型的支氣管封堵器實(shí)施阻塞時(shí)可以邊機(jī)械通氣邊實(shí)施阻塞，從而降低了安放阻塞器時(shí)低氧血癥的發(fā)生率，并且手術(shù)期間也可以通過(guò)纖維支氣管鏡安放，提高了安放的靈活性[3]。優(yōu)點(diǎn)是易于安放，方便從單肺通氣轉(zhuǎn)換為雙肺通氣，由于封堵導(dǎo)管附加在單腔管上，套囊脫出的發(fā)生率降低，阻塞導(dǎo)管有內(nèi)腔可以使術(shù)側(cè)肺內(nèi)氣體排出，以及向術(shù)側(cè)肺內(nèi)吹送氧氣，可以吸引術(shù)側(cè)肺分泌物[4]。存在的問(wèn)題是封堵器球囊易脫出進(jìn)入氣管影響雙肺通氣，影響術(shù)側(cè)肺萎陷，污染健側(cè)肺，多數(shù)導(dǎo)管球囊使用的是高壓、低容球囊，過(guò)度膨脹可能造成氣道損傷，甚至氣道破裂[5]。在臨床上應(yīng)用單肺通氣時(shí)，準(zhǔn)確迅速地放置好封堵器是成功的關(guān)鍵。因此，通過(guò)纖維支氣管鏡精準(zhǔn)定位后放置固定封堵器為越來(lái)越多麻醉醫(yī)生的首選方式[6]。由于小兒安放阻塞器受到氣管導(dǎo)管內(nèi)徑的限制，3.0 mm纖支鏡剛好通過(guò)ID 4.5 mm單腔管，2.8 mm纖維支氣管鏡可以使用最小的5F阻塞器同時(shí)通過(guò)ID 5.0 mm單腔管。然而，新生兒主氣道內(nèi)往往僅能插入ID 3.5～4.0 mm的單腔管，這將大大限制了纖維支氣管鏡指引下放置封堵器。筆者研究中發(fā)現(xiàn)，所有入組的患兒均僅能插入ID 4.0 mm以下的單腔管，提示纖維支氣管鏡直視定位下放置固定封堵器的經(jīng)典方法不適用于新生兒患兒。更為重要的是，需要接受胸科手術(shù)的患兒往往合并呼吸系統(tǒng)疾病，肺順應(yīng)性差、氧耐量低、術(shù)前術(shù)中均容易出現(xiàn)低氧血癥和二氧化碳潴留，加之新生兒氧儲(chǔ)備能力不足，且喉腔狹窄、黏膜下組織疏松，因此單肺封堵時(shí)操作時(shí)間越短越有益于呼吸道管理[7-8]。

多層螺旋CT技術(shù)迅速發(fā)展，并在臨床中廣泛應(yīng)用。利用螺旋CT平掃及圖像后處理技術(shù)可以獲得高質(zhì)量的二維和三維影像，可對(duì)氣管進(jìn)行整體顯示，并能從不同角度觀察患兒氣管變形、狹窄、管壁厚度的變化[9]。多平面重建是對(duì)原始圖像沿氣管長(zhǎng)軸進(jìn)行重組后得到冠狀位、矢狀位及軸位的圖像，可以形成氣管的完整剖面，觀察狹窄段解剖位置，通過(guò)測(cè)量主氣管的長(zhǎng)度和內(nèi)徑判斷封堵器放置時(shí)的走行，并能預(yù)先判斷氣道病變外壓性狹窄及原發(fā)性腔內(nèi)病變性狹窄[10-12]。CT模擬氣道鏡是CT的三維腔內(nèi)表面重建技術(shù)，通過(guò)對(duì)原始圖像的重建形成仿真內(nèi)鏡圖像，虛擬顯示氣管管腔及內(nèi)表面結(jié)構(gòu)，類似于支氣管鏡所見(jiàn)[13-16]。本研究證實(shí)，通過(guò)術(shù)前的氣道CT三維重建，可以較為明確地測(cè)算出封堵器所需放置的深度及封堵套囊端的角度，有助于無(wú)纖維支氣管鏡直視的情況下，快速準(zhǔn)確地完成封堵。另外，本研究亦證實(shí)，采用盲插的方式放置支氣管封堵器時(shí)由于需要反復(fù)試探，可能導(dǎo)致支氣管黏膜受損，而CT三維重建測(cè)量術(shù)可有效避免這一并發(fā)癥的發(fā)生。上述結(jié)果與近年來(lái)國(guó)內(nèi)相關(guān)研究報(bào)道相吻合[17-24]。

綜上所述，對(duì)于術(shù)中需行單肺通氣的新生兒，術(shù)前通過(guò)螺旋CT氣道重建分析，可對(duì)患兒氣管情況進(jìn)行更為全面準(zhǔn)確地評(píng)估，進(jìn)而實(shí)現(xiàn)安全高效地放置支氣管封堵器。

[參考文獻(xiàn)]

[1] Garg R. Airway management techniques for one lung venti？鄄lation in children-what else！[J]. Indian J Anaesth，2014，58（1）：100-101.

[2] 林俊宏，謝志偉，何春卉，等.纖維支氣管鏡在新生兒支氣管封堵器放置中的應(yīng)用[J].中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2016，13（23）：142-144.

[3] Metkar U，Kurra S，Quinzi D，et al. Magnetically controlled growing rods for scoliosis surgery [J]. Expert Rev Med Dev？鄄ices，2017，12（3）：1-10.

[4] Cheng J，Cooper M，Tracy E. Clinical considerations for blunt laryngotracheal trauma in children[J]. J Pediatr Surg，2016，12（3）：19-22.

[5] Sutherasan Y，Ball L，Raimondo P，et al. Effects of ventilator settings，nebulizer and exhalation port position on albuterol delivery during non-invasive ventilation：an in-vitro study [J]. BMC Pulm Med，2017，17（1）：9.

[6] 徐穎怡，張國(guó)強(qiáng)，宋興榮，等.支氣管封堵器單肺通氣在新生兒電視胸腔鏡手術(shù)中的應(yīng)用[J].國(guó)際麻醉與復(fù)蘇雜志，2016，37（7）：596-599.

[7] Wang S，Zhang J，Cheng H，et al. A Clinical Evaluation of the ProSeal Laryngeal Mask Airway With a Coopdech Bronchial Blocker for One-lung Ventilation in Adults [J]. J Cardiothorac Vasc Anesth，2014，28（4）：900-903.

[8] Awad H，Malik O，Hollis K，et al. Bronchial blocker versus double-lumen tube for lung isolation with massive hemoptysis during cardiac surgery [J]. J Cardiothorac Vasc Anesth，2013， 27（3）：e26-e28.endprint

[9] Yu G，Xia B，Wang Z，et al. Prenatal and postnatal manag？鄄ement of congenital bronchial atresia（CBA）：single tertiary center report [J]. J Matern Fetal Neonatal Med，2016，10（3）：1-5.

[10] 杜鵬，曹愛(ài)紅，郭子威，等.多層螺旋CT胸部低劑量掃描在煤工塵肺診斷中的應(yīng)用[J].中華勞動(dòng)衛(wèi)生職業(yè)病雜志，2016，34（9）：674-677.

[11] Trenkwalder T，Lahmann AL，Pellegrini C，et al. TCT-714 Incidental findings in Multislice CT for procedural planning in transcatheter aortic valve implantation：prevalence，clinical relevance and outcome [J]. J Am Coll Cardiol，2016，68（18S）：B289-B290.

[12] Vijayasekaran D，Kalpana S，Ramachandran P，et al. Indica？鄄tions and Outcome of Flexible Bronchoscopy in Neonates [J]. Indian J Pediatr，2012，79（9）：1181.

[13] 安淑華，王萌萌，李金英，等.纖維支氣管鏡在小兒難治性肺炎診斷與治療中的應(yīng)用[J].中國(guó)當(dāng)代兒科雜志，2011， 13（7）：547-550.

[14] 李先紅，劉光輝，楊澤玉，等.纖維支氣管鏡檢查在新生兒喉喘鳴病因診斷中的價(jià)值[J].中國(guó)當(dāng)代兒科雜志，2015， 17（8）：877-879.

[15] 麥菁蕓，陳鮮威，張海鄰，等.纖維支氣管鏡在新生兒科的應(yīng)用[J].中國(guó)新生兒科雜志，2016，31（6）：405-408.

[16] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)呼吸學(xué)組兒科支氣管鏡協(xié)作組.兒科支氣管鏡術(shù)指南（2009修訂版）[J].中華兒科雜志，2009，47（10）：740-744.

[17] 張珂.纖維支氣管鏡檢查麻醉中不同麻醉方案的臨床效果比較研究[J].中國(guó)醫(yī)藥科學(xué)，2015，5（21）：174-176.

[18] 王柱，張小莊，黃冬平，等.電子支氣管鏡在嬰幼兒呼吸困難疾病診治中的應(yīng)用價(jià)值[J].中國(guó)當(dāng)代兒科雜志，2015， 17（7）：747-750.

[19] 王靜.左氧氟沙星和阿米卡星聯(lián)合纖維支氣管鏡介入治療肺結(jié)核的臨床效果觀察[J].中國(guó)醫(yī)藥，2015，10（4）：479-481.DOI：10.3760/cma.j.issn.1673-4777.2015.04.009.

[20] 盧根，靳蓉，蘇守碩，等.纖維支氣管鏡術(shù)診治小兒呼吸道疾病作用及安全性分析[J].中國(guó)實(shí)用兒科雜志，2012， 27（11）：844-847.

[21] 陳文標(biāo)，彭思蘋(píng)，陳玉蘭，等.大劑量鹽酸氨溴索聯(lián)合纖維支氣管鏡吸痰治療重癥肺炎的療效和安全性分析[J].中國(guó)醫(yī)藥科學(xué)，2015，5（21）：77-80.

[22] 劉俊，劉端繪，楊偉忠，等.纖維支氣管鏡引導(dǎo)下經(jīng)鼻氣管插管在ICU的應(yīng)用[J].廣西醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2010，27（5）：729-730.

[23] 祁賓，張志捷.與瑞芬太尼聯(lián)用時(shí)七氟烷抑制小兒纖維支氣管鏡置入反應(yīng)的半數(shù)和95%效應(yīng)濃度[J].中國(guó)醫(yī)藥，2015，10（12）：1838-1840.DOI：10.3760/cma.j.issn.1673-4777.2015.12.032.

[24] 陳卓毅，林創(chuàng)興.纖維支氣管鏡在新生兒困難氣管插管中的應(yīng)用[J].中國(guó)內(nèi)鏡雜志，2016，22（5）：97-98.

（收稿日期：2017-04-18 本文編輯：程 銘）endprint