河南省南陽市骨科醫(yī)院（473000）曹哲

全膝關節(jié)置換術后疼痛劇烈，并由此引起患者活動減少，患側膝關節(jié)活動范圍減小，出現(xiàn)血栓、關節(jié)僵硬、肌肉攣縮等并發(fā)癥，隨著超聲可視化技術的進步，連續(xù)收肌管阻滯應用日漸增多，連續(xù)收肌管阻滯不但可提供有效的鎮(zhèn)痛，同時可減少股神經(jīng)主要運動神經(jīng)分支阻滯[1-4]。但連續(xù)收肌管阻滯對全膝關節(jié)置換術患者術后康復的影響研究報道尚少。本研究主要探討連續(xù)收肌管阻滯對膝關節(jié)置換患者術后早期鎮(zhèn)痛和恢復的影響。

1 資料及方法

1.1 臨床資料 選取2016年10月～2017年3月我院擇期行膝關節(jié)置換術患者80例，采用隨機數(shù)字表法，隨機分為全身麻醉組(A組)和全身麻醉聯(lián)合連續(xù)收肌管阻滯組(B組)，每組40例。兩組患者年齡、性別比、體重等基線資料比較差異不大（P＞0.05）。

1.2 麻醉方法 在誘導前B組由同一有資質(zhì)的麻醉醫(yī)生實施超聲引導下患側收肌管阻滯及置管，患者取平臥位，采用平面內(nèi)技術進針行超聲引導下收肌管阻滯及置管，局部麻醉藥采用0.375%羅哌卡因20ml；A組不實施神經(jīng)阻滯及置管。注藥后10min對患側大腿下1／3段前區(qū)(股神經(jīng)支配區(qū)域)進行溫度覺和輕觸覺(采用乙醇棉簽)測試，出現(xiàn)溫度覺或輕觸覺減退為阻滯成功的標準。先確認神經(jīng)阻滯成功后，再行全身麻醉。全身麻醉誘導兩組患者均依次靜脈注射咪達唑侖0.05～0.1mg/kg、芬太尼2～4μg/kg、依托咪酯0.2～0.3mg/kg、羅庫溴銨0.6mg/kg誘導后氣管插管，接麻醉機控制呼吸。術中以丙泊酚4～6mg·kg-1·h-1、瑞芬太尼5～12μg·kg-1·min-1，微量泵持續(xù)泵入維持麻醉，30～45min靜脈推注羅庫溴銨維持肌松，手術結束前40min停用肌松藥，手術結束前30min靜脈注射鹽酸托烷司瓊5mg，結束前5min停用異丙酚、瑞芬太尼，術畢患者清醒，自主呼吸恢復，肌張力完全恢復，拔出氣管導管。A組患者均于術畢連接鎮(zhèn)痛泵給予患者自控靜脈鎮(zhèn)痛，藥物配方：舒芬太尼2μg/kg加生理鹽水至100ml，背景輸注速率2ml／h，追加劑量5ml/次，鎖定時間為15min。B組患者均于術畢連接鎮(zhèn)痛泵給予患者收肌管鎮(zhèn)痛，藥物配方：0.2%羅哌卡因，背景輸注速率5ml／h，追加劑量5ml/次，鎖定時間為60min。

附表1 兩組患者術后各時點RVAS鎮(zhèn)痛評分(±s)

附表1 兩組患者術后各時點RVAS鎮(zhèn)痛評分(±s)

注：*與A組相同時點組間比較P<0.05。

組別 n 術后6h 術后12h 術后24h 術后48h A組 40 3.65±0.62 3.43±0.53 2.71±0.44 2.63±0.58 B組 40 2.52±0.65* 2.55±0.69* 2.65±0.49 2.66±0.73

附表2 兩組患者術后各時點AVAS鎮(zhèn)痛評分(±s)

附表2 兩組患者術后各時點AVAS鎮(zhèn)痛評分(±s)

注：*與A組相同時點組間比較P<0.05。

組別 n 術后6h 術后12h 術后24h 術后48h A組 40 3.84±0.57 3.79±0.68 2.85±0.66 2.58±0.77 B組 40 2.68±0.81* 2.77±0.63* 2.69±0.64 2.56±0.63

附表3 兩組患者術后各時點PVAS鎮(zhèn)痛評分(±s)

附表3 兩組患者術后各時點PVAS鎮(zhèn)痛評分(±s)

注：*與A組相同時點組間比較P<0.05。

組別 n 術后6h 術后12h 術后24h 術后48h A組 40 3.82±0.65 3.77±0.78 2.67±0.53 2.61±0.65 B組 40 2.59±0.73* 2.81±0.73* 2.49±0.56 2.59±0.58

附表4 兩組患者術后不同時點關節(jié)主動屈曲角度(°)比較(±s)

附表4 兩組患者術后不同時點關節(jié)主動屈曲角度(°)比較(±s)

注：*與A組相同時點組間比較P<0.05。

組別 n 術后6h 術后12h 術后24h 術后48h A組 40 23.2±5.2 28.2±4.5 37.2±5.1 46.1±6.5 B組 40 26.6±4.8* 30.3±4.1* 39.6±4.8* 56.8±5.7*

附表5 兩組患者術后不良反應比較[例（%）]

1.3 觀察指標 鎮(zhèn)痛評分：采用視覺模擬評分(VAS)法，即0分為無痛，10分為劇痛。<3分為優(yōu)，3～6分為良，>6分為差。分別記錄兩組患者術后6、12、24、48小時各時間點靜息時VAS評分（RVAS），主動功能鍛煉時VAS評分（AVAS）和被動功能鍛煉時VAS評分（PVAS）。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS19.0軟件進行統(tǒng)計學處理，計量資料以均數(shù)±標準差(±s)表示，兩組間比較采用重復測量數(shù)據(jù)方差分析及t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗處理，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者術后VAS評分比較 與A組比較B組術后6、12h的靜息時VAS評分（RVAS），主動功能鍛煉時VAS評分（AVAS）和被動功能鍛煉時VAS評分（PVAS）均顯著降低（P<0.05），而術后24、48h的靜息和運動狀態(tài)VAS評分差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），見附表1、附表2、附表3。

2.2 兩組患者術后早期不同時點關節(jié)主動屈曲角度(°)比較 術后6h、12h、24h、48h各時點的關節(jié)主動屈曲角度(°)B組均較A組大，兩組組間比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）（見附表4）。

2.3 兩組患者術后不良反應發(fā)生率的比較與A組比較，B組術后惡心嘔吐和頭暈不良反應發(fā)生率降低，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）（見附表5）。

3 討論

關節(jié)置換手術術后疼痛刺激較為劇烈。目前只有區(qū)域阻滯麻醉技術能夠顯著減少手術應激反應。隨著ERAS的推進，使用小劑量、低濃度局部麻醉藥實施連續(xù)神經(jīng)阻滯，同時積極設法減少對股四頭肌和腘繩肌群的運動阻滯從而避免摔倒，促進下床活動，且保證膝關節(jié)的活動范圍的鎮(zhèn)痛理念，已經(jīng)逐漸被人們認識和接受。文獻報告股神經(jīng)阻滯較靜脈患者自控式鎮(zhèn)痛泵等鎮(zhèn)痛方法具有鎮(zhèn)痛效果明顯、術后阿片類藥物用量少、并發(fā)癥少等優(yōu)點[5]，但是股神經(jīng)阻滯會影響股四頭肌肌力，從而導致臨床跌倒事件的發(fā)生[6]，TKA患者應用股神經(jīng)阻滯后跌倒的發(fā)生率為0.4%～2.7%[7][8]。隨機對照研究發(fā)現(xiàn)，股神經(jīng)阻滯股四頭肌肌力下降明顯大于收肌管阻滯[9]，提示收肌管阻滯可能更適合于膝關節(jié)置換患者術后鎮(zhèn)痛。收肌管內(nèi)主要以隱神經(jīng)、股內(nèi)側神經(jīng)等感覺神經(jīng)為主，而股鞘內(nèi)則包括股神經(jīng)、股外側皮神經(jīng)和閉孔神經(jīng)等混合神經(jīng)。所以股神經(jīng)阻滯則感覺神經(jīng)和運動神經(jīng)均受到影響，而收肌管神經(jīng)阻滯時則阻滯的僅是感覺神經(jīng)。這樣肌管神經(jīng)阻滯就有助于早期的功能鍛煉，早期鍛煉可以促進術后膝關節(jié)局部血液循環(huán)，促使炎性因子的轉運，從而降低膝關節(jié)炎性因子濃度，局部炎性因子濃度的下降不但可以減少炎癥相關疼痛而且有利于患者創(chuàng)傷的康復。本研究證實，連續(xù)收肌管神經(jīng)阻滯術后患者可早期活動，靜息時VAS評分，主動功能鍛煉時VAS評分和被動功能鍛煉時VAS評分均可明顯降低，有助于患者的早期功能鍛煉和康復，而且術后不良反應發(fā)生率也明顯降低。具有鎮(zhèn)痛效果明顯、術后阿片類藥物用量少、并發(fā)癥少等優(yōu)點。

總之，連續(xù)收肌管阻滯有利于膝關節(jié)置換患者術后早期鎮(zhèn)痛和功能鍛煉，可促進膝關節(jié)置換患者康復。