高尊禮 李湘力

動(dòng)態(tài)關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)結(jié)合“靳三針”治療膝骨關(guān)節(jié)炎療效觀察

高尊禮 李湘力

膝骨關(guān)節(jié)炎；動(dòng)態(tài)關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)；靳三針；Lysholm膝關(guān)節(jié)評定；VAS

膝骨關(guān)節(jié)炎是以膝關(guān)節(jié)退變?yōu)榛A(chǔ)，外傷、異常走路姿勢、體質(zhì)量過重等因素均可引發(fā)的疾患[1]，常表現(xiàn)膝部酸痛、腫脹、膝關(guān)節(jié)僵硬、活動(dòng)受限及膝關(guān)節(jié)彈響等，勞累或受涼等可使癥狀加劇[2-3]。該病最初常見于中老年人群，女性較男性多見[4]，但隨著現(xiàn)代生活的快節(jié)奏發(fā)展，該病發(fā)病人群逐漸呈現(xiàn)年輕化趨勢，青年人罹患此病比例不斷攀升[5]。膝骨關(guān)節(jié)炎產(chǎn)生的疼痛限制了關(guān)節(jié)的日?；顒?dòng)，隨著時(shí)間的遷移，膝關(guān)節(jié)周圍的滑囊、關(guān)節(jié)囊等軟組織之間形成粘連進(jìn)一步限制了膝關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)，惡性循環(huán)之下膝關(guān)節(jié)的功能逐漸喪失[6]，甚至導(dǎo)致殘疾。膝骨關(guān)節(jié)炎的康復(fù)治療技術(shù)眾多，常見有運(yùn)動(dòng)療法、傳統(tǒng)醫(yī)療技術(shù)以及諸如高頻電療法、干擾電療法、溫?zé)岑煼ǖ鹊奈锢硪蜃盈煼╗7-8]。本研究觀察動(dòng)態(tài)松動(dòng)術(shù)結(jié)合“靳三針”針刺療法治療膝骨關(guān)節(jié)炎的療效。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選擇2014年1月—2017年1月來本院進(jìn)行康復(fù)治療的膝骨關(guān)節(jié)炎患者52例，隨機(jī)分為觀察組26例，男13例，女13例，平均年齡（59.21±9.86）歲，平均病程（6.30±2.79）年；對照組 26 例，男12例，女 14例，平均年齡（60.35±7.42）歲，平均病程（7.64±1.48）年。兩組患者性別、年齡、病程等一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)我院倫理委員會(huì)通過，患者簽署知情同意書。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)[9-10]經(jīng)臨床影像診斷所有患者X線表現(xiàn)符合Kellgren和Laerence分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)的Ⅱ～Ⅲ級(jí)；符合美國風(fēng)濕病學(xué)會(huì)（ACR）2001年制定的膝骨關(guān)節(jié)炎診斷標(biāo)準(zhǔn)；排除膝部其他疾患者。

2 治療方法

兩組患者均接受“靳三針”針刺治療。觀察組同時(shí)接受動(dòng)態(tài)關(guān)節(jié)松動(dòng)技術(shù)治療。治療期間兩組患者日常生活及行走的活動(dòng)量正常，但盡量避免劇烈或過度運(yùn)動(dòng)，同時(shí)行膝關(guān)節(jié)屈伸肌群的力量訓(xùn)練及改善關(guān)節(jié)活動(dòng)度的訓(xùn)練，各組訓(xùn)練力度、時(shí)間、頻次等均一致。

2.1“靳三針”針刺治療 （1）針具選擇：毫針規(guī)格：0.30mm×40mm，電針儀選擇上海G6805-2A型低頻電子脈沖治療機(jī)。紅外線選用重慶CQX-23D型特定電磁波（TDP）治療器。（2）選穴：主穴選用患側(cè)膝部“靳三針”即雙膝眼、血海與梁丘；配穴選穴以患側(cè)膝關(guān)節(jié)局部取穴為主：阿是穴、鶴頂、足三里、陰陵泉、陽陵泉、委中等穴位。（3）操作方法：患者仰臥，膝部放松，用安爾碘消毒液對腧穴局部皮膚進(jìn)行消毒后開始針刺操作：雙膝眼斜刺手法進(jìn)針[11]，其余腧穴直刺手法進(jìn)針，根據(jù)疾患“實(shí)則瀉之，虛則補(bǔ)之”的原則[12-13]行補(bǔ)瀉手法，得氣后“靳三針”穴位接電針，波形選擇連續(xù)波[14]，以患者出現(xiàn)可耐受的酸、脹、麻、熱等感覺為適宜刺激強(qiáng)度。調(diào)節(jié)好電流輸出強(qiáng)度之后用TDP進(jìn)行患膝局部照射，留針30min。治療結(jié)束后撤去TDP，將電針儀旋鈕旋至零檔位關(guān)閉，拆除電針線，取針，皮膚消毒。1天1次，共20天。

2.2 動(dòng)態(tài)關(guān)節(jié)松動(dòng)治療 具體操作：（1）患者俯臥位，醫(yī)者立于健側(cè)并將治療帶一端固定在自己腰部，另一端放在患者患側(cè)脛骨平臺(tái)下方，醫(yī)者一只手放于患者患側(cè)股骨遠(yuǎn)端，另一只手置于患者患側(cè)小腿遠(yuǎn)端，治療開始時(shí)先將治療帶拉緊，醫(yī)者身體緩慢向后移動(dòng)使患側(cè)脛骨向內(nèi)滑動(dòng)，與此同時(shí)囑咐患者盡量做屈膝動(dòng)作，持續(xù) 10～15s，10 個(gè)為一組。（2）患者仰臥屈膝位，醫(yī)者與其助手共同參與，首先醫(yī)者立于患者健側(cè)并雙手交叉置于患者患側(cè)膝部上方，一手掌根部置于患者患側(cè)脛骨平臺(tái)處，另一只手掌根置于患者患側(cè)股骨遠(yuǎn)端，助手面向患者立于患側(cè)床頭，治療帶一側(cè)固定于患者踝關(guān)節(jié)處，另一側(cè)固定在助手腰部，治療開始時(shí)醫(yī)者雙手掌根部盡量合攏靠近，其中以壓住脛骨平臺(tái)的手用力為主，助手身體緩慢向后移動(dòng)，與此同時(shí)囑患者用力屈曲患側(cè)膝關(guān)節(jié)，持續(xù) 10～15s，10 個(gè)為一組。（3）患者仰臥屈膝位，醫(yī)者立于其健側(cè)，雙手分別握于患側(cè)膝關(guān)節(jié)脛骨平臺(tái)下方內(nèi)外兩側(cè)，治療開始時(shí)醫(yī)者做患者患側(cè)脛骨內(nèi)旋的動(dòng)作，握住外側(cè)的手盡量推動(dòng)患側(cè)的腓骨與脛骨同時(shí)做內(nèi)旋動(dòng)作，與此同時(shí)囑患者用力做屈膝動(dòng)作，持續(xù)10～15s，10個(gè)為一組。以上各組動(dòng)作力度以患者盡力運(yùn)動(dòng)時(shí)不引起疼痛為宜，每天1～2組，共20天。

2.3 觀察指標(biāo) Lysholm膝關(guān)節(jié)評定[15]：Lysholm膝關(guān)節(jié)評分量表共有8項(xiàng)內(nèi)容:疼痛（0～25分）、不穩(wěn)定性（0～25分）、絞索（0～15分）、腫脹（0～10分）、上樓（0～10分）、跛行（0～5分）、下蹲（0～5分）及支持（0～5分），滿分100分。膝關(guān)節(jié)功能越好則得分越高，總評分＜65分為功能較差，65～84分為功能尚可，85～94分為功能良好，≥95分為優(yōu)秀。VAS評定：將一條長10cm的線段左端標(biāo)記為0，表示無痛，右段標(biāo)記為10，表示劇痛難忍，讓患者在其間標(biāo)出與自我感覺疼痛程度相符合的點(diǎn)[16-17]。

2.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用表示，治療前后組內(nèi)數(shù)據(jù)比較用配對t檢驗(yàn)，組間數(shù)據(jù)比較用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，顯著性水準(zhǔn)為α=0.05。

3 結(jié)果

3.1 兩組患者患膝Lysholm評分比較 治療前兩組患者患膝Lysholm評分差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療10天后兩組Lysholm評分較治療前均有顯著改善（P＜0.05），觀察組Lysholm評分改善情況優(yōu)于對照組（P＜0.05），見表 1。

表1 兩組膝骨關(guān)節(jié)炎患者治療前后患膝Lysholm評分比較

表1 兩組膝骨關(guān)節(jié)炎患者治療前后患膝Lysholm評分比較

注：與對照組比較，△P＜0.05；與治療前比較，*P＜0.05

組別觀察組對照組例數(shù)26 26治療前63.23±5.36 63.42±4.92治療后89.16±2.98*△78.42±4.42*

3.2 兩組患者患膝VAS評分比較 兩組患者患膝VAS評分治療前差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），治療后兩組VAS評分較治療前均有顯著改善（P＜0.01），觀察組優(yōu)于對照組（P＜0.01），見表2。

表2 兩組膝骨關(guān)節(jié)炎患者治療前后患膝VAS評分比較

表2 兩組膝骨關(guān)節(jié)炎患者治療前后患膝VAS評分比較

注：與對照組比較，△P＜0.01；與治療前比較，*P＜0.01

組別觀察組對照組例數(shù)26 26治療前6.08±1.60 6.12±1.42治療后2.12±1.21*△4.00±1.30*

4 討論

膝關(guān)節(jié)內(nèi)軟骨退行性變以及繼發(fā)性的骨質(zhì)增生、關(guān)節(jié)腔變窄是膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的主要病變[18]，主要表現(xiàn)疼痛及膝關(guān)節(jié)腫脹、僵硬、活動(dòng)受限，臨床治療目的在于緩解或解除疼痛癥狀，延緩膝關(guān)節(jié)的退變，使患者最大限度地維持甚至恢復(fù)日常生活。該病屬中醫(yī)“痹癥”范疇[19]，中醫(yī)認(rèn)為膝骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)生在于人體正氣不足，風(fēng)寒濕等病邪襲擾經(jīng)絡(luò)，使氣血循行不暢，骨骼筋肉缺乏濡養(yǎng)所致。經(jīng)脈不通則痛，骨骼筋肉乏養(yǎng)則功能受阻，故治療上從祛除病邪、疏通經(jīng)絡(luò)、鎮(zhèn)痛強(qiáng)筋、滑利關(guān)節(jié)等方面入手?！敖槨睘閺V州中醫(yī)藥大學(xué)靳瑞教授所創(chuàng)[20]，現(xiàn)已成為臨床上較為常用的針法之一。本研究所取主穴為膝部“靳三針”，其中內(nèi)外膝眼通經(jīng)導(dǎo)氣，強(qiáng)筋止痛；血海鎮(zhèn)痛活血；梁丘主治膝脛痹痛，下肢不遂。上述穴位具有良好的鎮(zhèn)痛及改善關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)功能的作用。本研究顯示，經(jīng)“靳三針”針刺療法治療的患者膝部疼痛VAS評分明顯改善（P＜0.05）。

動(dòng)態(tài)關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)與一般性的關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)（Maitland關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)）的相同點(diǎn)在于兩者均遵循“凹凸定律”的基本原理來確定關(guān)節(jié)面運(yùn)動(dòng)的方向[21]，區(qū)別在于操作時(shí)醫(yī)者實(shí)施松動(dòng)技術(shù)的同時(shí)增加了患者主動(dòng)運(yùn)動(dòng)患病關(guān)節(jié)的動(dòng)作[22-23]，此時(shí)是松動(dòng)技巧與主動(dòng)運(yùn)動(dòng)的共同體現(xiàn)，所獲得的治療效果兩者兼而有之。而Maitland關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)是患者的被動(dòng)式接受[24]，無患者主動(dòng)性參與。動(dòng)態(tài)關(guān)節(jié)松動(dòng)技術(shù)在操作時(shí)遵循三項(xiàng)基本原則：首先為“無痛”性原則，施術(shù)時(shí)強(qiáng)調(diào)不應(yīng)有疼痛的產(chǎn)生[25]，若患者感到疼痛則立即終止操作，改用另一種合適的方法；其次注重“即時(shí)變化”，活動(dòng)受限的關(guān)節(jié)在接受動(dòng)態(tài)關(guān)節(jié)松動(dòng)技術(shù)治療后其受限癥狀即有良好改善，否則醫(yī)者需要根據(jù)病患關(guān)節(jié)功能受限的具體詳情，個(gè)體化分析出施力與運(yùn)動(dòng)的適配關(guān)系，調(diào)整施術(shù)的技巧；第三是療效的持久性原則，經(jīng)動(dòng)態(tài)關(guān)節(jié)松動(dòng)技術(shù)治療后的關(guān)節(jié)疼痛的緩解與關(guān)節(jié)僵硬、ROM受限的改善情況應(yīng)能夠維持較長時(shí)間。本研究中上述三項(xiàng)基本原則均得到良好的體現(xiàn)。研究開始前醫(yī)者接受過相關(guān)課程理論與實(shí)踐的學(xué)習(xí)并通過相關(guān)考核；醫(yī)者行松動(dòng)技術(shù)時(shí)始終密切關(guān)注患者的反應(yīng)情況，出現(xiàn)疼痛立即停止施術(shù)，詢問膝關(guān)節(jié)疼痛出現(xiàn)的具體位置，調(diào)整好力度與方向、施術(shù)的頻次與間隔時(shí)間等。治療后患者膝關(guān)節(jié)疼痛情況明顯改善（P＜0.05），其主動(dòng)運(yùn)動(dòng)時(shí)關(guān)節(jié)活動(dòng)度增加明顯，觀察組患者VAS分?jǐn)?shù)與Lysholm評分均明顯優(yōu)于對照組（P＜0.05）。

綜上所述，動(dòng)態(tài)關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)結(jié)合膝部“靳三針”療法治療膝骨關(guān)節(jié)炎療效明顯，能有效改善膝骨關(guān)節(jié)炎所致膝部酸痛、腫脹、關(guān)節(jié)僵硬、活動(dòng)受限等癥狀，療效確切，維持時(shí)間較長，值得在臨床實(shí)踐中深入推廣與研究。

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廣州市第一人民醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科（高尊禮）、中醫(yī)科（李湘力）（廣州 510180）

高尊禮，Tel：18825154617；E-mail：gaozunli@126.com

（收稿：2017-03-28 修回：2017-06-01）