郭春麗

聚焦解決模式對(duì)下肢骨折手術(shù)患者心理狀態(tài)及預(yù)防下肢深靜脈血栓的影響

郭春麗

目的：探討聚焦解決模式對(duì)下肢骨折手術(shù)患者心理狀態(tài)及預(yù)防下肢深靜脈血栓形成的影響。方法：選取2015年1月～2016年12月134例下肢骨折手術(shù)患者作為研究對(duì)象，隨機(jī)等分為觀察組和對(duì)照組，對(duì)照組實(shí)施常規(guī)護(hù)理，觀察組在對(duì)照組護(hù)理的基礎(chǔ)上，聯(lián)合應(yīng)用聚焦解決模式干預(yù)。比較兩組患者焦慮(SAS)、抑郁(SDS)、疾病相關(guān)知識(shí)、術(shù)后康復(fù)鍛煉依從性、并發(fā)癥等指標(biāo)。結(jié)果：觀察組SAS、SDS評(píng)分均明顯高于對(duì)照組(P<0.05)；疾病相關(guān)知識(shí)明顯高于對(duì)照組(P<0.05)；康復(fù)鍛煉依從性明顯高于對(duì)照組(P<0.05)；并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對(duì)照組(P<0.05)。結(jié)論：聚焦解決模式干預(yù)有助于緩解下肢骨折手術(shù)患者焦慮抑郁程度，提高患者康復(fù)鍛煉依從性，預(yù)防及控制術(shù)后DVT等并發(fā)癥發(fā)生情況。

下肢骨折；聚焦解決模式；焦慮；抑郁；下肢深靜脈血栓

下肢深靜脈血栓形成(deep venous thrombosis，DVT)是下肢骨折術(shù)后常見(jiàn)的并發(fā)癥，和手術(shù)致血管內(nèi)皮損傷、術(shù)后臥床時(shí)間長(zhǎng)、血流速度減慢等因素有關(guān)。DVT發(fā)生后血栓脫落可堵塞肺動(dòng)脈入口，患者可因急性肺栓塞死亡[1]。DVT的預(yù)防重于治療，加強(qiáng)對(duì)下肢骨折術(shù)后患者心理干預(yù)，提高治療依從性，早期進(jìn)行循序漸進(jìn)的功能康復(fù)鍛煉，能預(yù)防及減少DVT的發(fā)生[2-3]。聚焦解決模式(solution focused)通過(guò)描述問(wèn)題、構(gòu)建目標(biāo)、探查例外、給予反饋、評(píng)估進(jìn)步5個(gè)步驟，充分尊重患者和挖掘患者自身潛能，以促進(jìn)患者積極配合治療及護(hù)理，實(shí)現(xiàn)療效的最大化[4-5]。本文采取隨機(jī)對(duì)照研究，探討聚焦解決模式對(duì)下肢骨折手術(shù)患者心理狀態(tài)、疾病認(rèn)知、治療依從性、術(shù)后并發(fā)癥的影響。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年1月～2016年12月骨科行手術(shù)治療的134例下肢骨折患者為研究對(duì)象，隨機(jī)等分成觀察組和對(duì)照組。觀察組中男35例，女32例；年齡18～86歲，平均年齡(46.82±5.63)歲；骨折部位：股骨頸骨折31例，脛腓骨骨折32例，跟骨骨折4例；受教育年限6～16年，平均(10.45±1.24)年；家庭經(jīng)濟(jì)狀況：<3000元/(人·月)32例，≥3000元/(人·月)35例。對(duì)照組中男33例，女34例；年齡19～87歲，平均年齡(46.13±4.92)歲；骨折部位：股骨頸骨折35例，脛腓骨骨折27例，跟骨骨折5例；受教育年限6～20年，平均(11.02±1.31)年；家庭經(jīng)濟(jì)狀況：<3000元/(人·月)30例，≥3000元/(人·月)37例。本研究獲我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，全部患者或家屬均對(duì)研究?jī)?nèi)容知情同意并簽署書(shū)面同意書(shū)。兩組患者性別、平均年齡以及骨折部位等基本資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)均有明確的外傷史，經(jīng)X線(xiàn)檢查確診為下肢骨折。(2)年齡18～87歲，男女不限。(3)無(wú)精神及認(rèn)知功能障礙，能配合護(hù)理方案的實(shí)施。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并精神、認(rèn)知功能障礙及老年癡呆者。(2)合并其他部位骨折、先天性殘疾及肢體功能障礙者。(3)不愿參與者或中途退出者。

1.3 護(hù)理方法 對(duì)照組患者實(shí)施骨折圍術(shù)期常規(guī)護(hù)理，具體包括健康教育、心理干預(yù)、術(shù)后切口管理、下肢擺放功能位、早期指導(dǎo)患者進(jìn)行主動(dòng)和被動(dòng)的功能康復(fù)鍛煉等。觀察組在對(duì)照組護(hù)理的基礎(chǔ)上，聯(lián)合應(yīng)用聚焦解決模式干預(yù)，具體措施如下：(1)描述問(wèn)題。入院當(dāng)天，專(zhuān)職護(hù)士深入與患者交談(時(shí)長(zhǎng)20～30 min)，了解患者骨折發(fā)生原因、性格特點(diǎn)、心理狀態(tài)及對(duì)護(hù)理的需求。向患者說(shuō)明下肢骨折術(shù)后及早進(jìn)行主動(dòng)和被動(dòng)的功能鍛煉，不僅能促進(jìn)骨折愈合，還能減少術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥，預(yù)防下肢深靜脈血栓形成。(2)構(gòu)建目標(biāo)。根據(jù)入院時(shí)患者的心理狀態(tài)、疾病知識(shí)掌握情況、生活自理能力情況，結(jié)合本病區(qū)既往治療成功患者功能恢復(fù)情況，與患者共同構(gòu)建切實(shí)可行的總體干預(yù)目標(biāo)：SAS評(píng)分減分值≥10分；SDS評(píng)分減分值≥10分；疾病相關(guān)知識(shí)增加值≥12分；康復(fù)鍛煉依從性≥94%，術(shù)后切口感染、肺炎、DVT等并發(fā)癥的發(fā)生率<5%。干預(yù)過(guò)程中根據(jù)患者恢復(fù)情況及時(shí)調(diào)整。(3)探查例外。與患者進(jìn)行假設(shè)性的推理，假設(shè)患者發(fā)生下肢骨折時(shí)沒(méi)有得到及時(shí)有效的手術(shù)治療，可能出現(xiàn)肢體殘疾；焦慮抑郁情緒對(duì)術(shù)后恢復(fù)的影響。讓患者認(rèn)識(shí)到積極的求醫(yī)行為有利于自身健康，同時(shí)鼓勵(lì)患者調(diào)整心態(tài)，配合康復(fù)鍛煉，促進(jìn)術(shù)后的功能恢復(fù)及自我護(hù)理能力的提高。(4)給予反饋。每隔2～3 d，采用SAS量表、SDS量表評(píng)估患者心理狀態(tài)，用某一個(gè)康復(fù)鍛煉動(dòng)作評(píng)價(jià)一次患者功能恢復(fù)情況，并與上一次的結(jié)果進(jìn)行比較，分析相關(guān)指標(biāo)變化的原因，指出在功能康復(fù)鍛煉過(guò)程中存在的問(wèn)題，指導(dǎo)患者進(jìn)行針對(duì)性的改進(jìn)，必要時(shí)適當(dāng)調(diào)整康復(fù)鍛煉方案。囑患者加強(qiáng)術(shù)后自身感覺(jué)變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并報(bào)告醫(yī)師處理相關(guān)并發(fā)癥。(5)評(píng)估進(jìn)步。定期評(píng)估患者目標(biāo)值達(dá)標(biāo)情況(1次/3日)，對(duì)目標(biāo)值評(píng)估結(jié)果滿(mǎn)意者給予肯定和表?yè)P(yáng)，以激發(fā)患者自身潛能，并繼續(xù)朝新的康復(fù)目標(biāo)邁進(jìn)。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 焦慮抑郁評(píng)分 入院時(shí)、術(shù)后1周，采用Zung焦慮自評(píng)量表(SAS)、抑郁自評(píng)量表(SDS)量表評(píng)估患者焦慮抑郁程度。SAS量表、SDS量表均包括20個(gè)條目，輕度焦慮：50～59分，中度焦慮60～69分，重度焦慮>69分；輕度抑郁53～62分，中度抑郁63～72分，重度抑郁>72分。

1.4.2 疾病相關(guān)知識(shí)及康復(fù)鍛煉依從性 術(shù)后1周采用自制的下肢骨折手術(shù)相關(guān)知識(shí)調(diào)查問(wèn)卷表，了解患者對(duì)手術(shù)目的、自我護(hù)理方法、康復(fù)鍛煉對(duì)術(shù)后功能的影響等方面的了解程度，滿(mǎn)分為100分。觀察并記錄兩組術(shù)后康復(fù)鍛煉的頻率、時(shí)間及康復(fù)鍛煉計(jì)劃執(zhí)行情況。依從性好：康復(fù)鍛煉方法正確，每天持續(xù)時(shí)間>60 min；依從性一般：每天持續(xù)康復(fù)鍛煉30～60 min；依從性差：持續(xù)時(shí)間<30 min，未完成康復(fù)鍛煉計(jì)劃。依從=依從性好+依從性一般。

1.4.3 術(shù)后DVT等并發(fā)癥比較 統(tǒng)計(jì)分析兩組術(shù)后切口感染、肺部感染、內(nèi)固定松動(dòng)或移位、下肢深靜脈血栓形成(DVT)等并發(fā)癥的發(fā)生情況。DVT的診斷參照吳在德《外科學(xué)》中相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)[3]，對(duì)疑似DVT患者進(jìn)行下肢靜脈彩超及CTA檢查。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)量資料比較采用兩獨(dú)立樣本的t檢驗(yàn)或重復(fù)測(cè)量設(shè)計(jì)的方差分析，計(jì)數(shù)資料比較采用兩獨(dú)立樣本的χ2檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者干預(yù)前后SAS,SDS評(píng)分比較(表1)

表1 兩組患者干預(yù)前后SAS，SDS評(píng)分比較(分

注：兩組患者干預(yù)前后SAS、SDS比較，組間、不同時(shí)間點(diǎn)、組間與不同時(shí)間點(diǎn)交互作用差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義P<0.05

2.2 兩組患者疾病相關(guān)知識(shí)及術(shù)后康復(fù)鍛煉依從性比較(表2，表3)

表2 兩組患者疾病相關(guān)知識(shí)比較(分

表3 兩組患者術(shù)后康復(fù)鍛煉依從性比較(例)

2.3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較(表4)

表4 兩組下肢骨折患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較(例)

注：觀察組切口感染2例，肺及尿道感染1例；對(duì)照組切口感染4例，肺及尿道感染4例，內(nèi)固定松動(dòng)或移位1例，DVT 1例

3 討 論

下肢骨折患者多伴有焦慮抑郁情緒、手術(shù)治療也給患者帶來(lái)生理上的應(yīng)激反應(yīng)。加強(qiáng)圍術(shù)期心理干預(yù)，盡早恢復(fù)患者活動(dòng)能力和生活自理能力，能減少長(zhǎng)期臥床引起的并發(fā)癥[6]。有報(bào)道顯示，在沒(méi)有任何預(yù)防措施的情況下，骨科手術(shù)后下肢深靜脈血栓形成的發(fā)生率為40%～60%[7]，是下肢骨折術(shù)后的常見(jiàn)且非常嚴(yán)重的并發(fā)癥，可造成肺動(dòng)脈栓塞及死亡。如何有效預(yù)防及減少下肢骨折術(shù)后DVT的發(fā)生一直是臨床護(hù)理中探討的焦點(diǎn)。

聚焦解決模式是以積極心理模式為參考的一種護(hù)理干預(yù)模式，在充分尊重患者的前提下，挖掘患者自身潛能，提高患者的主觀能動(dòng)性，以增加其自我效能感[8]，從而更好地配合治療及護(hù)理，提高疾病的治療護(hù)理效果[9]。對(duì)下肢骨折手術(shù)患者開(kāi)展聚焦解決模式護(hù)理干預(yù)，通過(guò)描述問(wèn)題了解患者心理狀態(tài)、對(duì)疾病相關(guān)知識(shí)的認(rèn)知程度，評(píng)估患者對(duì)目前疾病的護(hù)理需求[10]；和患者一同構(gòu)建可行的目標(biāo)；通過(guò)探查例外使患者認(rèn)識(shí)到積極主動(dòng)的遵醫(yī)行為對(duì)自身疾病康復(fù)的價(jià)值，通過(guò)反饋、評(píng)估進(jìn)步等步驟使患者康復(fù)鍛煉計(jì)劃得到更有效的執(zhí)行。

骨折術(shù)后正確、積極的功能康復(fù)鍛煉是治療的重要部分。下肢骨折術(shù)后早期進(jìn)行康復(fù)鍛煉可改善血循環(huán)，促進(jìn)切口及骨折的愈合，預(yù)防及減少下肢循環(huán)瘀滯引發(fā)深靜脈血栓形成[11-12]；積極的康復(fù)鍛煉能促進(jìn)下肢功能的恢復(fù)，減少臥床期間引起的呼吸道及泌尿系感染。本文研究中，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組(P<0.05)。

本結(jié)果表明，聚焦解決模式干預(yù)有助于化解下肢骨折手術(shù)患者焦慮抑郁程度，提高康復(fù)鍛煉依從性，預(yù)防和控制下肢深靜脈血栓形成等并發(fā)癥發(fā)生。本文研究的局限性在于缺乏對(duì)遠(yuǎn)期療效的觀察，且未對(duì)不同性別等個(gè)體特征患者的比較，有待于今后擴(kuò)大樣本展開(kāi)進(jìn)一步的研究。

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215400 太倉(cāng)市 江蘇省太倉(cāng)市中醫(yī)醫(yī)院骨傷科 郭春麗：女，本科，主管護(hù)師

2017-06-20)

(本文編輯 馮曉倩)

10.3969/j.issn.1672-9676.2017.19.031