郭春麗

聚焦解決模式對下肢骨折手術(shù)患者心理狀態(tài)及預(yù)防下肢深靜脈血栓的影響

郭春麗

目的：探討聚焦解決模式對下肢骨折手術(shù)患者心理狀態(tài)及預(yù)防下肢深靜脈血栓形成的影響。方法：選取2015年1月～2016年12月134例下肢骨折手術(shù)患者作為研究對象，隨機等分為觀察組和對照組，對照組實施常規(guī)護(hù)理，觀察組在對照組護(hù)理的基礎(chǔ)上，聯(lián)合應(yīng)用聚焦解決模式干預(yù)。比較兩組患者焦慮(SAS)、抑郁(SDS)、疾病相關(guān)知識、術(shù)后康復(fù)鍛煉依從性、并發(fā)癥等指標(biāo)。結(jié)果：觀察組SAS、SDS評分均明顯高于對照組(P<0.05)；疾病相關(guān)知識明顯高于對照組(P<0.05)；康復(fù)鍛煉依從性明顯高于對照組(P<0.05)；并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組(P<0.05)。結(jié)論：聚焦解決模式干預(yù)有助于緩解下肢骨折手術(shù)患者焦慮抑郁程度，提高患者康復(fù)鍛煉依從性，預(yù)防及控制術(shù)后DVT等并發(fā)癥發(fā)生情況。

下肢骨折；聚焦解決模式；焦慮；抑郁；下肢深靜脈血栓

下肢深靜脈血栓形成(deep venous thrombosis，DVT)是下肢骨折術(shù)后常見的并發(fā)癥，和手術(shù)致血管內(nèi)皮損傷、術(shù)后臥床時間長、血流速度減慢等因素有關(guān)。DVT發(fā)生后血栓脫落可堵塞肺動脈入口，患者可因急性肺栓塞死亡[1]。DVT的預(yù)防重于治療，加強對下肢骨折術(shù)后患者心理干預(yù)，提高治療依從性，早期進(jìn)行循序漸進(jìn)的功能康復(fù)鍛煉，能預(yù)防及減少DVT的發(fā)生[2-3]。聚焦解決模式(solution focused)通過描述問題、構(gòu)建目標(biāo)、探查例外、給予反饋、評估進(jìn)步5個步驟，充分尊重患者和挖掘患者自身潛能，以促進(jìn)患者積極配合治療及護(hù)理，實現(xiàn)療效的最大化[4-5]。本文采取隨機對照研究，探討聚焦解決模式對下肢骨折手術(shù)患者心理狀態(tài)、疾病認(rèn)知、治療依從性、術(shù)后并發(fā)癥的影響?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年1月～2016年12月骨科行手術(shù)治療的134例下肢骨折患者為研究對象，隨機等分成觀察組和對照組。觀察組中男35例，女32例；年齡18～86歲，平均年齡(46.82±5.63)歲；骨折部位：股骨頸骨折31例，脛腓骨骨折32例，跟骨骨折4例；受教育年限6～16年，平均(10.45±1.24)年；家庭經(jīng)濟狀況：<3000元/(人·月)32例，≥3000元/(人·月)35例。對照組中男33例，女34例；年齡19～87歲，平均年齡(46.13±4.92)歲；骨折部位：股骨頸骨折35例，脛腓骨骨折27例，跟骨骨折5例；受教育年限6～20年，平均(11.02±1.31)年；家庭經(jīng)濟狀況：<3000元/(人·月)30例，≥3000元/(人·月)37例。本研究獲我院倫理委員會批準(zhǔn)，全部患者或家屬均對研究內(nèi)容知情同意并簽署書面同意書。兩組患者性別、平均年齡以及骨折部位等基本資料比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)均有明確的外傷史，經(jīng)X線檢查確診為下肢骨折。(2)年齡18～87歲，男女不限。(3)無精神及認(rèn)知功能障礙，能配合護(hù)理方案的實施。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并精神、認(rèn)知功能障礙及老年癡呆者。(2)合并其他部位骨折、先天性殘疾及肢體功能障礙者。(3)不愿參與者或中途退出者。

1.3 護(hù)理方法 對照組患者實施骨折圍術(shù)期常規(guī)護(hù)理，具體包括健康教育、心理干預(yù)、術(shù)后切口管理、下肢擺放功能位、早期指導(dǎo)患者進(jìn)行主動和被動的功能康復(fù)鍛煉等。觀察組在對照組護(hù)理的基礎(chǔ)上，聯(lián)合應(yīng)用聚焦解決模式干預(yù)，具體措施如下：(1)描述問題。入院當(dāng)天，專職護(hù)士深入與患者交談(時長20～30 min)，了解患者骨折發(fā)生原因、性格特點、心理狀態(tài)及對護(hù)理的需求。向患者說明下肢骨折術(shù)后及早進(jìn)行主動和被動的功能鍛煉，不僅能促進(jìn)骨折愈合，還能減少術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥，預(yù)防下肢深靜脈血栓形成。(2)構(gòu)建目標(biāo)。根據(jù)入院時患者的心理狀態(tài)、疾病知識掌握情況、生活自理能力情況，結(jié)合本病區(qū)既往治療成功患者功能恢復(fù)情況，與患者共同構(gòu)建切實可行的總體干預(yù)目標(biāo)：SAS評分減分值≥10分；SDS評分減分值≥10分；疾病相關(guān)知識增加值≥12分；康復(fù)鍛煉依從性≥94%，術(shù)后切口感染、肺炎、DVT等并發(fā)癥的發(fā)生率<5%。干預(yù)過程中根據(jù)患者恢復(fù)情況及時調(diào)整。(3)探查例外。與患者進(jìn)行假設(shè)性的推理，假設(shè)患者發(fā)生下肢骨折時沒有得到及時有效的手術(shù)治療，可能出現(xiàn)肢體殘疾；焦慮抑郁情緒對術(shù)后恢復(fù)的影響。讓患者認(rèn)識到積極的求醫(yī)行為有利于自身健康，同時鼓勵患者調(diào)整心態(tài)，配合康復(fù)鍛煉，促進(jìn)術(shù)后的功能恢復(fù)及自我護(hù)理能力的提高。(4)給予反饋。每隔2～3 d，采用SAS量表、SDS量表評估患者心理狀態(tài)，用某一個康復(fù)鍛煉動作評價一次患者功能恢復(fù)情況，并與上一次的結(jié)果進(jìn)行比較，分析相關(guān)指標(biāo)變化的原因，指出在功能康復(fù)鍛煉過程中存在的問題，指導(dǎo)患者進(jìn)行針對性的改進(jìn)，必要時適當(dāng)調(diào)整康復(fù)鍛煉方案。囑患者加強術(shù)后自身感覺變化，及時發(fā)現(xiàn)并報告醫(yī)師處理相關(guān)并發(fā)癥。(5)評估進(jìn)步。定期評估患者目標(biāo)值達(dá)標(biāo)情況(1次/3日)，對目標(biāo)值評估結(jié)果滿意者給予肯定和表揚，以激發(fā)患者自身潛能，并繼續(xù)朝新的康復(fù)目標(biāo)邁進(jìn)。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 焦慮抑郁評分 入院時、術(shù)后1周，采用Zung焦慮自評量表(SAS)、抑郁自評量表(SDS)量表評估患者焦慮抑郁程度。SAS量表、SDS量表均包括20個條目，輕度焦慮：50～59分，中度焦慮60～69分，重度焦慮>69分；輕度抑郁53～62分，中度抑郁63～72分，重度抑郁>72分。

1.4.2 疾病相關(guān)知識及康復(fù)鍛煉依從性 術(shù)后1周采用自制的下肢骨折手術(shù)相關(guān)知識調(diào)查問卷表，了解患者對手術(shù)目的、自我護(hù)理方法、康復(fù)鍛煉對術(shù)后功能的影響等方面的了解程度，滿分為100分。觀察并記錄兩組術(shù)后康復(fù)鍛煉的頻率、時間及康復(fù)鍛煉計劃執(zhí)行情況。依從性好：康復(fù)鍛煉方法正確，每天持續(xù)時間>60 min；依從性一般：每天持續(xù)康復(fù)鍛煉30～60 min；依從性差：持續(xù)時間<30 min，未完成康復(fù)鍛煉計劃。依從=依從性好+依從性一般。

1.4.3 術(shù)后DVT等并發(fā)癥比較 統(tǒng)計分析兩組術(shù)后切口感染、肺部感染、內(nèi)固定松動或移位、下肢深靜脈血栓形成(DVT)等并發(fā)癥的發(fā)生情況。DVT的診斷參照吳在德《外科學(xué)》中相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)[3]，對疑似DVT患者進(jìn)行下肢靜脈彩超及CTA檢查。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 20.0統(tǒng)計學(xué)軟件，計量資料比較采用兩獨立樣本的t檢驗或重復(fù)測量設(shè)計的方差分析，計數(shù)資料比較采用兩獨立樣本的χ2檢驗，檢驗水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者干預(yù)前后SAS,SDS評分比較(表1)

表1 兩組患者干預(yù)前后SAS，SDS評分比較(分

注：兩組患者干預(yù)前后SAS、SDS比較，組間、不同時間點、組間與不同時間點交互作用差異均有統(tǒng)計學(xué)意義P<0.05

2.2 兩組患者疾病相關(guān)知識及術(shù)后康復(fù)鍛煉依從性比較(表2，表3)

表2 兩組患者疾病相關(guān)知識比較(分

表3 兩組患者術(shù)后康復(fù)鍛煉依從性比較(例)

2.3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較(表4)

表4 兩組下肢骨折患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較(例)

注：觀察組切口感染2例，肺及尿道感染1例；對照組切口感染4例，肺及尿道感染4例，內(nèi)固定松動或移位1例，DVT 1例

3 討 論

下肢骨折患者多伴有焦慮抑郁情緒、手術(shù)治療也給患者帶來生理上的應(yīng)激反應(yīng)。加強圍術(shù)期心理干預(yù)，盡早恢復(fù)患者活動能力和生活自理能力，能減少長期臥床引起的并發(fā)癥[6]。有報道顯示，在沒有任何預(yù)防措施的情況下，骨科手術(shù)后下肢深靜脈血栓形成的發(fā)生率為40%～60%[7]，是下肢骨折術(shù)后的常見且非常嚴(yán)重的并發(fā)癥，可造成肺動脈栓塞及死亡。如何有效預(yù)防及減少下肢骨折術(shù)后DVT的發(fā)生一直是臨床護(hù)理中探討的焦點。

聚焦解決模式是以積極心理模式為參考的一種護(hù)理干預(yù)模式，在充分尊重患者的前提下，挖掘患者自身潛能，提高患者的主觀能動性，以增加其自我效能感[8]，從而更好地配合治療及護(hù)理，提高疾病的治療護(hù)理效果[9]。對下肢骨折手術(shù)患者開展聚焦解決模式護(hù)理干預(yù)，通過描述問題了解患者心理狀態(tài)、對疾病相關(guān)知識的認(rèn)知程度，評估患者對目前疾病的護(hù)理需求[10]；和患者一同構(gòu)建可行的目標(biāo)；通過探查例外使患者認(rèn)識到積極主動的遵醫(yī)行為對自身疾病康復(fù)的價值，通過反饋、評估進(jìn)步等步驟使患者康復(fù)鍛煉計劃得到更有效的執(zhí)行。

骨折術(shù)后正確、積極的功能康復(fù)鍛煉是治療的重要部分。下肢骨折術(shù)后早期進(jìn)行康復(fù)鍛煉可改善血循環(huán)，促進(jìn)切口及骨折的愈合，預(yù)防及減少下肢循環(huán)瘀滯引發(fā)深靜脈血栓形成[11-12]；積極的康復(fù)鍛煉能促進(jìn)下肢功能的恢復(fù)，減少臥床期間引起的呼吸道及泌尿系感染。本文研究中，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組(P<0.05)。

本結(jié)果表明，聚焦解決模式干預(yù)有助于化解下肢骨折手術(shù)患者焦慮抑郁程度，提高康復(fù)鍛煉依從性，預(yù)防和控制下肢深靜脈血栓形成等并發(fā)癥發(fā)生。本文研究的局限性在于缺乏對遠(yuǎn)期療效的觀察，且未對不同性別等個體特征患者的比較，有待于今后擴大樣本展開進(jìn)一步的研究。

[1] Pan Y,Zhao J,Mei J,et al.Evaluation of nonpermanent inferior vena cava filter placement in patients with deep venous thrombosis after lower extremity fracture:A single-center retrospective study[J].Phlebology,2016,31(8):564-572.

[2] 何會紅,姜麗萍,朱亞玲.預(yù)防老年髖部骨折患者肺部感染循證護(hù)理應(yīng)用的研究[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志,2015(12):2834-2836.

[3] 吳婷婷.護(hù)理干預(yù)對骨盆及下肢骨折患者術(shù)后深靜脈血栓形成的影響[J].中國現(xiàn)代藥物應(yīng)用，2016,10(5):227-228.

[4] McPherson AC,McAdam L,Keenan S,et al.A feasibility study using solution-focused coaching for health promotion in children and young people with Duchenne muscular dystrophy[J].Dev Neurorehabil,2017(8):1-10.

[5] 趙明明，李 寧，顏雷雷，等.以聚焦解決模式為基礎(chǔ)的心理干預(yù)策略用于骨折患者焦慮抑郁的效果[J].中華現(xiàn)代護(hù)理雜志，2013,19(27):3379-3381.

[6] 董芳輝，胡三蓮，董文君，等.以知信行理論為指導(dǎo)的健康教育模式在關(guān)節(jié)置換術(shù)患者中的應(yīng)用[J].中華現(xiàn)代護(hù)理雜志，2015,21(1)：67-69.

[7] Protty MB,Aithal S,Hickey B,et al.Mechanical prophylaxis after hip fracture:what is the risk of deep vein thrombosis A retrospective observational study[J].BMJ Open,2015,5(2):e006956.

[8] 駱 宏，黃玉琛，葉志弘，等.基于微信群的積極干預(yù)方法對提升護(hù)士積極情緒的初步研究[J].中華醫(yī)院管理雜志，2016,32(3):233-236.

[9] Smtih S,Macduff C.A thematic analysis of the experience of UK mental health nurses who have trained in Solution Focused Brief Therapy[J].J Psychiatr Ment Healtht Nurs,2017,24(2-3):105-113.

[10] 柳順杰，安穎奇，王 磊，等.以聚焦解決模式為基礎(chǔ)的心理干預(yù)對骨折患者焦慮抑郁的影響[J].中國健康心理學(xué)雜志，2014,22(12):1875-1877.

[11] 鄧 瑩，寇曉平，潘衛(wèi)宇.下肢骨折術(shù)后深靜脈血栓的預(yù)防護(hù)理[J].護(hù)理實踐與研究，2015,12(4):63-64.

[12] Dietch ZC,Petroze RT,Thames M,et al.The “high-risk” deep venous thrombosis screening protocol for trauma patients:Is it practical[J].J Trauma Acute Care Surg,2015,79(6):970-975.

215400 太倉市 江蘇省太倉市中醫(yī)醫(yī)院骨傷科 郭春麗：女，本科，主管護(hù)師

2017-06-20)

(本文編輯 馮曉倩)

10.3969/j.issn.1672-9676.2017.19.031