朱蓓蓓，毛 越，宋劍平

(浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院，浙江杭州 310009)

·康復(fù)護(hù)理·

冠心病患者早期分級(jí)運(yùn)動(dòng)干預(yù)的應(yīng)用研究

朱蓓蓓，毛 越，宋劍平

(浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院，浙江杭州 310009)

目的探討早期分級(jí)運(yùn)動(dòng)干預(yù)在冠心病患者中應(yīng)用的安全性和有效性。方法按入院時(shí)間順序?qū)?65例冠心病患者分為觀察組228例和對(duì)照組235例。對(duì)照組采用常規(guī)運(yùn)動(dòng)指導(dǎo),觀察組采用早期分級(jí)運(yùn)動(dòng)干預(yù)。入院及出院時(shí)評(píng)價(jià)兩組患者心功能，出院時(shí)評(píng)價(jià)兩組患者運(yùn)動(dòng)能力；觀察早期分級(jí)運(yùn)動(dòng)干預(yù)過(guò)程中患者心率變化及胸悶/胸痛、心搏驟停、猝死發(fā)生情況。結(jié)果出院時(shí)，觀察組射血分?jǐn)?shù)比對(duì)照組增加，異常性左室節(jié)段性室壁運(yùn)動(dòng)發(fā)生率低于對(duì)照組，經(jīng)比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；出院時(shí)觀察組6 min步行距離為(271.15±51.29)m高于對(duì)照組(229.56±59.95)m，經(jīng)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。觀察組運(yùn)動(dòng)干預(yù)過(guò)程中運(yùn)動(dòng)狀態(tài)心率與靜息狀態(tài)心率之差<20次/min，未發(fā)生心搏驟停、猝死情況。結(jié)論早期分級(jí)運(yùn)動(dòng)干預(yù)安全，且有助于改善冠心病患者的心功能，提高冠心病患者的運(yùn)動(dòng)負(fù)荷。

冠心??；支架植入術(shù)；運(yùn)動(dòng)干預(yù)，早期

全球急性冠狀動(dòng)脈事件注冊(cè)(GRACE)數(shù)據(jù)表明，冠心病患者出院后6個(gè)月內(nèi)死亡、卒中和再住院率高達(dá)25%，4年累積病死率達(dá)22.6%，而且死亡患者中50%死于再發(fā)心肌梗死[1]。運(yùn)動(dòng)作為一種防病治病的措施，已獲得醫(yī)學(xué)界的肯定[2]。研究認(rèn)為通過(guò)有效強(qiáng)度的運(yùn)動(dòng)刺激，可改善血管內(nèi)皮功能，穩(wěn)定冠狀動(dòng)脈斑塊，促進(jìn)側(cè)支循環(huán)建立，進(jìn)而改善心功能[3]。在病情穩(wěn)定的基礎(chǔ)上，運(yùn)動(dòng)干預(yù)越早開(kāi)始，心血管獲益越大[4]。而經(jīng)歷急性心臟事件后，大多數(shù)患者存在對(duì)運(yùn)動(dòng)的不確定和運(yùn)動(dòng)風(fēng)險(xiǎn)的擔(dān)憂(yōu)，導(dǎo)致患者回避早期運(yùn)動(dòng)。目前國(guó)內(nèi)研究仍采取急性心肌梗死患者介入術(shù)后24 h生命體征平穩(wěn)者進(jìn)行被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，且運(yùn)動(dòng)干預(yù)措施不一[5]。本研究參照冠心病患者運(yùn)動(dòng)治療中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)[6]中的建議制定早期分級(jí)運(yùn)動(dòng)干預(yù)方案，并評(píng)價(jià)干預(yù)方案的安全性和有效性，旨在為臨床實(shí)踐提供依據(jù)?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 納入標(biāo)準(zhǔn)：2015年6月至9月期間入住本院心內(nèi)科行冠脈支架植入術(shù)冠心病患者，過(guò)去8 h內(nèi)沒(méi)有新的或再發(fā)胸痛，肌鈣蛋白水平無(wú)進(jìn)一步升高，沒(méi)有出現(xiàn)新的心力衰竭失代償(靜息時(shí)呼吸困難伴濕啰音)，過(guò)去8 h內(nèi)沒(méi)有新的明顯心律失?；蛐碾妶D動(dòng)態(tài)改變，生理參數(shù)達(dá)到靜息心率50～90次/min、血壓90～150/60～100 mmHg、SpO295%以上；患者意識(shí)清楚，具備正常的肢體活動(dòng)能力；患者知情同意，自愿參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：疾病危險(xiǎn)因素尚未得到控制，營(yíng)養(yǎng)不良及代謝障礙患者，合并骨關(guān)節(jié)疾病者。脫落標(biāo)準(zhǔn)：自動(dòng)出院等不能完成研究者。由于本院心內(nèi)科平均住院日為5.3 d，為了避免組間沾染，研究小組預(yù)先設(shè)定：當(dāng)入組病例收集資料的時(shí)間(早期運(yùn)動(dòng)干預(yù)開(kāi)始時(shí)間即入院后8 h)距離月末時(shí)間<6 d時(shí)，則停止本組病例納入。符合納入和排除標(biāo)準(zhǔn)的患者463例，按照患者入院時(shí)間順序進(jìn)行分組，雙月(6月、8月)入住的235例患者為對(duì)照組，單月(7月、9月)入住的231例患者為觀察組。研究期間觀察組因非干預(yù)因素自動(dòng)出院脫漏3例，最終納入對(duì)照組235例、觀察組228例。兩組患者的一般資料見(jiàn)表1。

表1 兩組患者的一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 干預(yù)方法 課題組參考美國(guó)心臟協(xié)會(huì)(AHA)的運(yùn)動(dòng)治療規(guī)范和冠心病患者運(yùn)動(dòng)治療中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)[6],結(jié)合臨床診療和護(hù)理方面的臨床經(jīng)驗(yàn)制定運(yùn)動(dòng)干預(yù)方案。兩組運(yùn)動(dòng)干預(yù)方案見(jiàn)表2。兩組患者在入院后均給予常規(guī)護(hù)理、健康宣教和心理護(hù)理，根據(jù)運(yùn)動(dòng)干預(yù)方案對(duì)照組采用常規(guī)運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)、觀察組采用早期分級(jí)運(yùn)動(dòng)干預(yù)。整個(gè)運(yùn)動(dòng)過(guò)程中均連接心電監(jiān)測(cè)設(shè)備，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者癥狀及生命體征，同時(shí)備搶救車(chē)、心臟急救設(shè)備。研究實(shí)施者為本病區(qū)護(hù)士(年資>3年)，均取得AHA基礎(chǔ)生命支持技術(shù)(BLS)資格證書(shū)，項(xiàng)目實(shí)施前進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn)，確保運(yùn)動(dòng)干預(yù)實(shí)施和評(píng)價(jià)的一致性。

表2 兩組運(yùn)動(dòng)干預(yù)方案

1.2.2 評(píng)價(jià)指標(biāo)

1.2.2.1 左心功能 入院及出院時(shí)對(duì)兩組患者進(jìn)行射血分?jǐn)?shù)(EF)、異常性左室節(jié)段性室壁運(yùn)動(dòng)(RWMA)的評(píng)定。EF指每搏輸出量占心室舒張末期容積量的百分比，與心肌的收縮能力有關(guān)，心肌收縮能力越強(qiáng)，則每搏輸出量越多，EF也越大。RWMA是心肌缺血和心肌梗死早期的特征性改變之一, 通過(guò)超聲心動(dòng)圖對(duì)心肌梗死患者局部心肌功能進(jìn)行評(píng)價(jià)，主要觀察局部室壁運(yùn)動(dòng)和形變，判斷心肌梗死患者左室整體和局部心肌力學(xué)運(yùn)動(dòng)改變。

1.2.2.2 運(yùn)動(dòng)能力 出院當(dāng)日對(duì)兩組患者進(jìn)行徒手6 min步行試驗(yàn)。該試驗(yàn)測(cè)定患者6 min內(nèi)在平坦硬地上快速步行的距離。

1.2.2.3 安全性評(píng)價(jià) 收集觀察組患者運(yùn)動(dòng)干預(yù)期間靜息狀態(tài)下和運(yùn)動(dòng)狀態(tài)下的心率。靜息狀態(tài)心率，分別在每日三餐后半小時(shí)測(cè)心率(取平均值)；運(yùn)動(dòng)狀態(tài)心率，在每日上午、下午運(yùn)動(dòng)期間測(cè)心率(取平均值)。觀察統(tǒng)計(jì)在運(yùn)動(dòng)干預(yù)過(guò)程中胸悶/胸痛、心搏驟停、猝死的發(fā)生例次。

1.2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS20.0對(duì)收集的資料進(jìn)行錄入和統(tǒng)計(jì)分析。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者入院及出院時(shí)左心功能情況的比較 見(jiàn)表3。

表3 兩組患者入院及出院時(shí)左心功能情況比較

2.2 兩組患者出院時(shí)徒手6 min步行距離的比較 見(jiàn)表4。

表4 兩組患者出院時(shí)徒手6 min步行距離的比較 m

2.3 早期分級(jí)運(yùn)動(dòng)干預(yù)的安全性評(píng)價(jià) 觀察組228例患者在早期分級(jí)運(yùn)動(dòng)干預(yù)期間，靜息狀態(tài)下平均心率為(78.45±14.32)次/min；運(yùn)動(dòng)狀態(tài)心率69～112次/min，平均(93.62±12.16)次/min。在運(yùn)動(dòng)干預(yù)過(guò)程中，3例患者在D級(jí)運(yùn)動(dòng)時(shí)主訴胸悶，立即停止運(yùn)動(dòng)，休息3～5 min后癥狀緩解，床旁心電圖顯示無(wú)異常，次日患者運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度降為C級(jí)后未出現(xiàn)不適主訴及癥狀。運(yùn)動(dòng)過(guò)程中無(wú)1例發(fā)生心搏驟停、猝死。

3 討 論

3.1 冠心病患者早期分級(jí)運(yùn)動(dòng)干預(yù)方案安全可行 傳統(tǒng)觀念認(rèn)為冠心病有不可預(yù)期的風(fēng)險(xiǎn)，需要靜養(yǎng)，尤其是在心肌梗死的急性期。為此，臨床常采用常規(guī)護(hù)理和運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)，如急性期絕對(duì)臥床休息，病情穩(wěn)定適當(dāng)活動(dòng)，進(jìn)而使很多患者早期運(yùn)動(dòng)較少，甚至不愿運(yùn)動(dòng)，導(dǎo)致患者運(yùn)動(dòng)耐量降低和體能明顯下降。2007年WHO發(fā)布《心血管病危險(xiǎn)因素評(píng)價(jià)和處理指南》中指出，不充足的體力活動(dòng)與大約1/3冠心病病死率有關(guān)，是否進(jìn)行運(yùn)動(dòng)是心血管病發(fā)病及相關(guān)死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，不受性別和年齡影響[7]。早期身體運(yùn)動(dòng)和活動(dòng)有助于增加心肺運(yùn)動(dòng)耐量、改善心血管功能，同時(shí)通過(guò)規(guī)律的身體活動(dòng)有助于降低體脂含量、降低甘油三酯水平等心血管疾病的危險(xiǎn)因素[6,8]。此外，臥床靜養(yǎng)易增加體位性低血壓、運(yùn)動(dòng)耐量降低及血栓栓塞等并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，不利于患者早期活動(dòng)自信心的建立和心功能的恢復(fù)。本研究設(shè)計(jì)的早期4級(jí)分級(jí)運(yùn)動(dòng)干預(yù)方案，包含運(yùn)動(dòng)時(shí)間、頻率、形式及運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度等要素，同時(shí)設(shè)定的實(shí)驗(yàn)方案允許根據(jù)患者每日運(yùn)動(dòng)情況及心臟功能進(jìn)行個(gè)性化的調(diào)整，運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度循序漸進(jìn)，同時(shí)整個(gè)運(yùn)動(dòng)過(guò)程均在心電、血壓的監(jiān)護(hù)下進(jìn)行，責(zé)任護(hù)士全程指導(dǎo)、監(jiān)督，確?；颊甙踩?。研究結(jié)果顯示觀察組患者心率運(yùn)動(dòng)狀態(tài)與靜息狀態(tài)之差低于20次/min，均未發(fā)生因運(yùn)動(dòng)所致的生理指標(biāo)異常而中斷運(yùn)動(dòng)過(guò)程，且無(wú)1例患者在運(yùn)動(dòng)過(guò)程中發(fā)生心搏驟停、猝死等情況，提示本研究方案對(duì)于該類(lèi)患者安全可行。

3.2 早期分級(jí)運(yùn)動(dòng)干預(yù)有助于改善患者心功能 運(yùn)動(dòng)通過(guò)增加動(dòng)脈壁血流介導(dǎo)的剪切力，從而改善血管內(nèi)皮功能，促進(jìn)血管新生和內(nèi)皮修復(fù)，同時(shí)也有助于減輕心肌梗死后的心肌組織重構(gòu)，改善心肌組織的順應(yīng)性[9]。EF是反映左心整體收縮能力、泵血功能的重要指標(biāo)，RWMA是定量評(píng)價(jià)左室局部收縮功能的重要指標(biāo)，當(dāng)發(fā)生心肌缺血等異常改變時(shí)，該節(jié)段上定量監(jiān)測(cè)值將會(huì)降低甚至反轉(zhuǎn)，表現(xiàn)為左室節(jié)段性室壁運(yùn)動(dòng)的異常。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者經(jīng)早期分級(jí)運(yùn)動(dòng)干預(yù)后，EF高于入院時(shí)，同時(shí)明顯高于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；與入院時(shí)相比觀察組RWMA發(fā)生例數(shù)下降，同時(shí)下降水平高于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。提示早期運(yùn)動(dòng)干預(yù)能夠有效提高冠心病患者的左心功能儲(chǔ)備，有助于改善左心局部的運(yùn)動(dòng)能力。

3.3 早期分級(jí)運(yùn)動(dòng)干預(yù)能夠提高冠心病患者的運(yùn)動(dòng)負(fù)荷 徒手6 min步行試驗(yàn)是常用的運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)，是心臟運(yùn)動(dòng)康復(fù)計(jì)劃結(jié)束時(shí)評(píng)估的重要內(nèi)容，提供心肺功能狀態(tài)、運(yùn)動(dòng)時(shí)血流動(dòng)力學(xué)變化、有無(wú)心肌缺血、運(yùn)動(dòng)是否誘發(fā)或加重心律失常等數(shù)據(jù)。本研究結(jié)果顯示，出院時(shí)觀察組平均步行距離(271.15±51.29)m，高于對(duì)照組，提示早期運(yùn)動(dòng)干預(yù)方案可以有效提高冠心病患者的運(yùn)動(dòng)負(fù)荷。

3.4 研究局限性和今后研究的方向 本研究?jī)H探討了住院患者早期運(yùn)動(dòng)干預(yù)的效果，未追蹤患者出院后的遠(yuǎn)期心血管事件的再發(fā)生率、再住院率及病死率。進(jìn)一步研究將聯(lián)合院內(nèi)運(yùn)動(dòng)干預(yù)和院外運(yùn)動(dòng)干預(yù)，幫助患者養(yǎng)成規(guī)范的運(yùn)動(dòng)習(xí)慣，從而改善冠心病患者的生活質(zhì)量和遠(yuǎn)期預(yù)后。

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R473.54

A

1671-9875(2017)10-1089-03

朱蓓蓓(1981-)，女，本科，主管護(hù)師.

2016-12-29

10.3969/j.issn.1671-9875.2017.10.021