1.南京中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院，江蘇 南京 210017；2.南京中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，江蘇 南京 210029

調(diào)氣清解法治療早期橋本甲狀腺炎24例

奚治斌1汪悅2*

1.南京中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院，江蘇 南京 210017；2.南京中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，江蘇 南京 210029

目的觀察調(diào)氣清解法治療早期橋本甲狀腺炎的臨床療效。方法選取48例早期橋本甲狀腺炎患者，隨機分為對照組和觀察組，每組24例。對照組予以低碘飲食，健康宣教，觀察組在此基礎(chǔ)上加服調(diào)氣清解方口服，3個月為1療程，連服2個療程，計6個月。觀察兩組總體治療效果。結(jié)果兩組治療前后癥狀積分變化比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；兩組降低抗體滴度療效比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論調(diào)氣清解法治療早期橋本甲狀腺炎可以改善癥狀、降低患者的甲狀腺抗體水平，值得臨床推廣使用。

調(diào)氣清解法；早期橋本甲狀腺炎；中醫(yī)藥療法

橋本甲狀腺炎是一種自身免疫性甲狀腺疾病，又稱慢性淋巴細胞性甲狀腺炎(Hashimoto’s thyroiditis，HT)。臨床特征為無痛性甲狀腺彌漫性腫大, 血清甲狀腺球蛋白抗體(TGAb)、甲狀腺過氧化物酶抗體(TPOAb)等自身抗體升高，臨床以甲狀腺機能減退為主要病因，且研究發(fā)現(xiàn)HT患者中分化型甲狀腺癌(DTC)發(fā)病率增高，甲狀腺自身抗體與DTC相關(guān)[1]。目前，臨床屬于橋本甲狀腺炎的早期患者多甲狀腺功能正常但伴隨諸多癥狀，西醫(yī)以隨訪為主，只針對后期甲狀腺功能異常采取對癥治療。因此，中醫(yī)療法在改善患者癥狀，延緩本病進展中有較高的臨床意義。針對橋本甲狀腺炎早期患者，筆者根據(jù)氣郁結(jié)喉的早期特點，提出“伏毒內(nèi)傷”理論，采用調(diào)氣清解法(調(diào)氣散結(jié)，清解伏毒)為主法的中藥治療，降低抗體滴度，療效較好?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年1月至2016年6月南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院內(nèi)分泌科門診患者共48 例，采用隨機數(shù)字表法分為兩組：對照組 24例，其中男 2 例，女 22 例，年齡 21～61歲，平均(39.58±12.60)歲，病程0.08年～1年，平均(0.572±0.283)年；觀察組 24 例，其中男 2 例，女22 例；年齡 22～60歲，平均(39.54±12.34)歲，病程0.16～1年，平均(0.573±0.289)年。

1.2 診斷及納入標準 ①HT診斷標準[2]：彌漫性甲狀腺腫大，質(zhì)地韌，或有峽部腫大或雙葉不對稱，抗甲狀腺球蛋白抗體(TGAb)、抗甲狀腺過氧化物酶抗體(TPOAb)水平增高可確立診斷，含已細針穿刺細胞學(xué)檢查明確者。②納入標準：參照《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》[3]中“癭病”的證候類型分為：氣郁結(jié)喉，伏毒內(nèi)傷證：頸前異物感，胸脅滿悶，喜太息，神疲乏力，腹脹納差，面身起疹，大便秘結(jié)，多汗，煩躁，失眠多夢，舌質(zhì)紅，苔薄黃，脈弦滑。

1.3 排除標準 ①對試驗中藥成分過敏者;②妊娠期或哺乳期婦女;③伴其他自身免疫疾病服用免疫調(diào)節(jié)劑者;④伴嚴重感染；⑤患有嚴重系統(tǒng)性疾病，如肝腎功能不全，心衰，惡性腫瘤，腦血管意外等。

1.4 治療方法 對照組予以低碘飲食，健康宣教。具體為：設(shè)專人宣教橋本甲狀腺炎病人基本知識，發(fā)放食物含碘量表，對患者行心理疏導(dǎo)。觀察組在對照組基礎(chǔ)上加服調(diào)氣清解方：柴胡9g，白芍 15g，當(dāng)歸10g，黃芪30g，生地20g，夏枯草10g，黃芩10g，連翹15g，土茯苓 15g，青風(fēng)藤15g，炙甘草6g。日1劑，水煎服。3 個月為1 個療程，連服2個療程，計6個月。

1.5 觀察指標 ①臨床癥狀：頸前異物感，胸脅滿悶，喜太息，神疲乏力，腹脹納差，面身起疹，大便秘結(jié)，多汗，煩躁、失眠多夢、舌質(zhì)紅，苔薄黃，脈弦滑。根據(jù)中醫(yī)癥狀有無及其輕中重程度，分別記為 0分、1 分、2 分、3 分；②實驗室指標：化學(xué)發(fā)光法檢測 FT3、FT4、TSH、TGAb、TPOAb；③血查肝腎功能等相關(guān)生化指標。上述指標服藥前后 6 個月各檢測 1 次。具體見表1。

表1 中醫(yī)證候積分表

1.6 療效標準 參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[4]。顯效：證候積分減分率≥70%；有效：證候積分減分率為30%～70%；無效：證候積分減分率<30%。證候積分減分率=(治療前積分-治療后積分)/治療前積分×100%。總有效率=(顯效例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)×100%。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較 對照組24例，顯效0例，有效14例，無效10，總有效率58.33%；觀察組24例，顯效4例，有效18例，無效2例，總有效率91.6%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。詳見表2。

表2 兩組臨床療效比較 (例)

注：與對照組比較，*P<0.05。

2.2 兩組治療前后甲狀腺激素水平及相關(guān)抗體的變化比較 觀察組治療前后血TGAb、TPOAb水平降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0．05)，觀察組治療后較對照組降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，表明調(diào)氣清解方可改善早期橋本甲狀腺炎患者的自身免疫紊亂。治療前后 FT3、FT4、TSH 差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，提示藥物對甲狀腺激素水平無明顯影響。見表3、4。

組別例數(shù)時間TPO-Ab/IU/mLTg-Ab/IU/mL對照組24治療前49719±3444453107±39290治療后49223±3451752752±39288觀察組24治療前 4666±3367153112±28207治療后31665±22772?# 34153±22157?#

注：與同組治療前比較，*P<0.05；與對照組治療后比較，#P<0.05。

組別例數(shù)時間FT3/pmol/LFT4/pmol/LTSH/mIU/L對照組24治療前473±1101630±261237±098治療后472±1111632±262236±099觀察組24治療前465±0951569±210240±103治療后463±0941568±208241±102

2.3 兩組治療前后肝腎功能比較 治療前后兩組肝腎功能差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，提示藥物對患者肝腎功能水平無明顯影響。見表5。

組別例數(shù)時間ALT/U/LCr/umol/L對照組24治療前2225±9387481±1214治療后2217±8767493±1235觀察組24治療前2233±860 7498±11980治療后2229±8577486±1209

3 討論

橋本甲狀腺炎在中醫(yī)學(xué)中沒有相應(yīng)的病名,據(jù)其臨床特征歸屬為“癭病”范疇。筆者提出本病發(fā)病當(dāng)以腎虛為根本，肝郁為始動，且據(jù)多年臨證心得提出“毒邪內(nèi)生”為本病貫穿始終的致病要素，“伏毒內(nèi)傷”為推動本病癥狀演變的病因。蓋腎精虧虛，先天稟賦不足致諸臟腑柔弱，肝脾腎等臟器功能失調(diào)致使諸多病理因素內(nèi)生；肝主疏泄，喜調(diào)達而惡抑郁，若情志不遂、憂思郁怒，致肝失疏泄，氣機不暢，郁結(jié)于喉；木郁久則乘土，脾失健運則津液不得正常輸布凝聚成痰，壅結(jié)頸前；痰阻氣滯，血行不暢而留瘀；氣滯、痰凝、瘀血交阻于喉，氣、血、津液運行失常，無形邪氣與有形之痰瘀而為患，蘊結(jié)體內(nèi)而化生致病物質(zhì)，中醫(yī)認為此致病物質(zhì)乃內(nèi)為生毒邪[6]。尤在涇《金匱要略心典》云：“毒，邪氣蘊結(jié)不解之謂”，伏藏之毒邪流經(jīng)氣血進一步加劇了病情，此病之毒邪隱匿，走竄，持續(xù)，早期侵擾機體有似熱毒，后期傷正致虛損之變，遷延難愈，變證叢生。因此，橋本之疾，雖病機復(fù)雜，虛實交錯，然治療之要旨當(dāng)根據(jù)患者氣分有留滯之郁結(jié)，血分有伏藏之毒邪，以調(diào)氣散結(jié)、清解伏毒為治法，自擬調(diào)氣清解方為基本方、在臨床中根據(jù)體質(zhì)差異和虛實變化，隨證加減。方以柴胡為君藥，疏肝理氣、解郁散結(jié)；夏枯草苦辛寒，入肝膽經(jīng)，功能清瀉肝火、散結(jié)消腫、清熱解毒，亦為君藥；白芍苦酸涼，為柴胡之對藥，用之?dāng)筷幰阂灾鸂I血，養(yǎng)肝體以助肝用；黃芩苦寒，《本草經(jīng)疏》謂“黃芩協(xié)柴胡，能清氣分之熱，協(xié)芍藥，能泄迫血之熱”，諸藥協(xié)同增效，清解毒邪；《藥品化義》云：“連翹，治血分功多，柴胡治氣分功多”，因而復(fù)加連翹以清熱散結(jié)，重在去血分伏毒；當(dāng)歸入肝脾心經(jīng)，可補血和血，氣血為病，缺其不可也。新血生則舊血得替，內(nèi)生之毒亦為之所蕩滌；干地黃乃補腎家之要藥，益陰血之上品，方中加生地以滋養(yǎng)陰血，以期育陰生新，伏毒灼陰可得緩解；連翹、當(dāng)歸俱為臣藥；土茯苓、青風(fēng)藤入肝胃經(jīng)，具解毒除濕之功。汪悅教授為治痹病大家，對此類中藥有深入研究，土茯苓能入絡(luò)，搜剔濕熱之蘊毒，青風(fēng)藤獨具妙味，《本草匯言》云：“凡藤蔓之屬，皆可通經(jīng)入絡(luò)”，擅解血中伏藏之風(fēng)濕邪毒，兩藥于此，入絡(luò)解血毒，且濕解痰除，正應(yīng)橋本之疾，乃本方亮點，療效得保；黃芪能內(nèi)補中氣、中行營氣、下行衛(wèi)氣，一源三派，浚三焦之根，利營衛(wèi)間阻滯，無不盡通，所謂源清流自潔也，還具鼓蕩正氣，托毒外出之功，此三藥共為佐藥。使以甘草，其性甘平，調(diào)和諸藥，糾正藥性之偏，減少不良反應(yīng)；諸藥協(xié)同，配方獨到?，F(xiàn)代藥理研究發(fā)現(xiàn)，調(diào)氣清解湯經(jīng)驗方各中藥單體均可調(diào)節(jié)機體免疫；柴胡皂苷通過影響T淋巴細胞的活動而發(fā)揮免疫調(diào)節(jié)功能[7]，白芍總苷可促進抑制性 Th2 細胞的增生，保持輔助性T細胞的亞群Th1/Th2的平衡，通過細胞免疫、體液免疫途徑減輕自身免疫炎癥[8]；地黃可促進網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)的吞噬功能和增加外周血T淋巴細胞的作用[9]；夏枯草主要通過上調(diào)外周血T淋巴細胞亞群值達到對非特異性免疫和特異性免疫的抑制作用[10]；青風(fēng)藤中青藤堿對肌體非特異性免疫、細胞免疫和體液免疫均有抑制作用[11]；黃芪能夠調(diào)節(jié)特異性免疫系統(tǒng)，對免疫器官、T淋巴細胞、B淋巴細胞及多種細胞因子有著廣泛的調(diào)節(jié)作用[12]；甘草中甘草多糖類化合物由葡萄糖及葡萄糖醛酸組成，對免疫系統(tǒng)發(fā)揮多途徑的調(diào)節(jié)作用[13]。

本研究證實調(diào)氣清解法治療早期橋本甲狀腺炎可以改善癥狀、調(diào)節(jié)甲狀腺功能自身免疫功能紊亂，降低患者的甲狀腺抗體水平，且本方未見明顯不良反應(yīng)，依從性較好，臨床中值得推廣使用。后續(xù)研究當(dāng)進一步細分證型，擴充病例數(shù)，延長觀察時間，增加如甲狀腺彈性超聲及其他免疫學(xué)觀察指標，以期對調(diào)氣清解療法做出更好闡釋。

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1007-8517(2017)18-0103-03

2017-07-24 編輯：鄧佳麗)

奚治斌(1972-)，男，漢族，本科，主治醫(yī)師，研究方向為內(nèi)分泌疾病。E-mail:771335033@qq.com

汪悅(1960-)，男，漢族，博士研究生，教授，博士研究生導(dǎo)師，主任醫(yī)師，研究方向為內(nèi)分泌和風(fēng)濕免疫疾病。E-mail:wangyuephd@126.com