深圳市中醫(yī)院 ，廣東 深圳 518033

從臨床癥狀學淺析自閉癥兒童的中醫(yī)病因病機

葉兵張海華湯琛于甜甜熊茜鄭曉斌林偉容

深圳市中醫(yī)院 ，廣東 深圳 518033

目的對自閉癥兒童臨床主要癥狀進行歸納，分析自閉癥兒童發(fā)病的中醫(yī)病因病機。方法對56例自閉癥患兒進行癥狀學整理，歸納出8大癥狀，并與正常對照組兒童進行對照，分析其中醫(yī)病因病機。結(jié)果自閉癥兒童最容易出現(xiàn)的6大癥狀分別為社會溝通障礙、語言表達障礙、飲食方面的問題、膽怯、具有相對突出的能力及脈象細弱(P<0.01)。結(jié)論就中醫(yī)而言，自閉癥的癥狀特點不局限于精神方面、行為方面及語言方面這3大方面。典型自閉癥，不論是先天還是后天因素，其主要發(fā)病臟腑責于脾胃，病機乃脾精大虧，胃氣虛弱，氣血不足(特別是宗氣不足)。

自閉癥兒童；臨床癥狀；中醫(yī)病機

自1943年，美國精神病醫(yī)生里奧·坎納提出嬰兒自閉癥概念以來[1]，對自閉癥的診斷和研究一直在探索中。自閉癥主要表現(xiàn)為在社會化障礙、交流障礙及想象障礙3個核心，且各地區(qū)發(fā)病率相同，但男女發(fā)病率并無明顯差異，其具體發(fā)病機制尚未明確[2]。第5版自閉癥兒童診斷標準(DSM-ⅴ)[3]將原來的3大類核心癥狀社會交往、語言交流、重復有限的刻板行為合并為2大類，即社會溝通的交往障礙、限制性興趣、重復行為；取消溝通發(fā)展遲緩，將原來語言對答，語意使用的困難，及非口語溝通的缺陷，改列到A1和A2，將怪異的仿說和固定的表達方式等改列到B1和B2，強烈狹窄固定的話題也可列B3。并增加感知覺的診斷標準，即在限制性興趣/反復行為的這一判斷標準中，又新增加在感官方面“過多”或“過低”的反應(包括疼痛、溫度、聲音、觸感等)。中醫(yī)對于自閉癥也有一定的研究，但絕大多數(shù)是以西方醫(yī)學的研究為基礎(chǔ)，在臨證方面并沒有太多突破[4]。筆者將自閉癥兒童的癥狀可歸納為：語言方面、社會交流、刻板行為、膽怯、突出能力、飲食方面、大小便和脈象等方面；即除外典型的社會溝通和語言交流障礙外，飲食方面亦明顯異于正常兒童。

筆者從2015年7月11日到2017年1月28日對深圳市中醫(yī)院推拿科小兒推拿門診與星愿樹兒童展能中心合作接診的61例患兒進行了認真的回顧性調(diào)查。通過回顧性調(diào)查發(fā)現(xiàn)5例非自閉癥兒童，對余下56例患兒(均有?？漆t(yī)生確定診斷；其中阿斯伯格綜合癥癥1例；典型自閉癥32例；兒童期瓦解性障礙8例；自閉譜系障礙伴發(fā)育遲緩3例；自閉譜系邊緣即輕度自閉癥)的臨床癥狀進行了細致的整理和統(tǒng)計，現(xiàn)將過程及結(jié)果匯報如下。

1 癥狀整理和分類

臨床上對56例自閉癥患兒的癥狀進行了詳細的調(diào)查和統(tǒng)計，并將其癥狀及出現(xiàn)頻次進行了歸類，總結(jié)如下。

1.1 語言方面 ①語遲，說話晚；②語少，蹇澀，語句短，不能說連續(xù)的句子；③語言含混不清，表達不準確；④多自言自語，語言內(nèi)容與實際情況多不相關(guān)。

1.2 社會溝通，交流方面 ①眼神無對視，不聽指令；②不主動交流，或只與熟識的人交流；③僅有需求性要求，其他主動交流少；④可以主動交流，但表達不清晰，不順暢。

1.3 刻板的動作和行為 ①刻板單一的動作(如用下巴頂人，刻意拍手、揮手、搓手等)；②刻板單一的行為(如只走同一條路、必須自己開門，只用一種顏色的東西等等)；③語言重復單一，多動難靜。

1.4 膽怯 ①要人陪睡，膽小，睡時多要開燈，大人離開會醒；②懼怕黑暗，畏懼生人，不敢一個人上洗手間；③對危險敏感，膽小，畏懼參加有冒險性的動作和活動(如不敢登高，上下樓梯)，不吃不認識的食物，不玩沒見過的玩具等等。

1.5 有特別突出能力 如記憶力佳，數(shù)字感強，圖形感強，對音樂敏感等。

1.6 飲食方面 ①咀嚼無力，喜軟食，流食，不喜咀嚼多吞咽；②喜溫熱飲食，不喜冷食，不喜水果、蔬菜，或只吃固定的幾種水果；③嗜糖，喜甜食。

1.7 大小便 大便難，干、硬，色黑，每日或幾日一行；小便清澈。

1.8 脈象 細，弱。

筆者對56例患兒在上述8個方面的癥狀進行了初步統(tǒng)計：①有語言方面的癥狀的51例；②有社會溝通、交流方面癥狀的53例；③有刻板的動作和行為癥狀的30例；④有膽怯癥狀的37例；⑤有特別突出能力的17例；⑥有飲食方面癥狀的38例；⑦有大便干硬難解、小便清澈的27例；⑧有細弱脈象的42例。

2 資料分析

2.1 資料收集 正常對照組兒童在深圳市中醫(yī)院少兒推拿科收集前來保健治療的健康兒童56例，男性45例，女性11例，年齡1.8～9歲平均(4.12±1.28)歲。自閉癥兒童在深圳市星愿樹兒童展能中心收集，共56例，其中男性53例，女性3例，年齡1.75～8歲，平均(4.44±1.42)歲。

2.2 統(tǒng)計學方法 采用統(tǒng)計學軟件SPSS23.0完成統(tǒng)計分析。應用χ2檢驗進行各癥狀分析，單因素分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。各變量因素的說明見表1。

表1 自閉癥兒童變量賦值及出現(xiàn)頻次

2.3 統(tǒng)計結(jié)果 在癥狀學方面發(fā)現(xiàn)社會溝通障礙、語言表達障礙、飲食方面的問題、膽怯、具有相對突出的能力及脈象細弱均是自閉癥兒童最容易出現(xiàn)的癥狀。見表2。

表2 56例自閉癥兒童臨床表現(xiàn)χ2檢驗結(jié)果

3 討論

3.1 關(guān)于臨床癥狀的問題 傳統(tǒng)的自閉癥的3大類核心主癥語言障礙、溝通障礙、刻板行為，即便經(jīng)過DSM-ⅴ的修改和適當補充，但其臨床觀察的角度依然是精神和行為2大方面。筆者從中醫(yī)角度觀察癥狀，總結(jié)出8個方面的主癥，從統(tǒng)計學的結(jié)果看有6個癥狀是明顯有意義的，其P<0.01，另外2個雖然統(tǒng)計學上沒有明顯意義，但對比結(jié)果仍有明顯差距。這可能是樣本數(shù)量太小造成的結(jié)果。但即便如此，還是發(fā)現(xiàn)從中醫(yī)學的角度上來看待自閉癥，其癥狀特點遠遠不止精神和行為及語言這3大方面。誠然本文的研究還顯粗淺，但依然可以得出這樣的觀點：中醫(yī)不同于西醫(yī)，對中醫(yī)而言要有自己的臨床癥狀的觀察，才有利與中醫(yī)對自閉癥的認識。

3.2 中醫(yī)病因病機 《素問·金匱真言論》言：“夫精者，身之本也”，又云：“中央色黃，入通于脾，開竅于口，藏精于脾，故病在舌本，其味甘，其類土，……”， 說明“精”是五臟之根本。脾臟開竅于口，發(fā)病則在舌本。聯(lián)系自閉癥患兒往往語言含混、懶言、語少，舌本不利與脾相關(guān)?！端貑枴ば魑鍤馄吩疲骸捌橥獭保端貑枴の宀厣伞分杏盅浴捌⒅先庖病?，《靈樞·經(jīng)脈》中曰：“胃足陽明之脈，起于鼻之交頞中，旁納太陽之脈，下循鼻外，入上齒中，還出挾口還唇，下交承漿，卻循頤后下廉，出大迎，循頰車，上耳前，過客主人……”，而咀嚼肌為足陽明胃經(jīng)所遁形，故咀嚼無力當責之于脾胃。自閉癥兒童在飲食方面多喜吞食軟食、溫食，而且食量尚可，不喜咀嚼這一癥狀提示患兒脾胃氣虛，肌肉特別是咀嚼肌乏力，更能說明自閉癥不僅與脾臟相關(guān)，還涉及胃腑?！端貑枴ば魑鍤馄吩疲骸拔逦端搿嗜肫ⅰ?、“五氣所病：心為噫，肺為咳，肝為語，脾為吞，腎為欠為嚏，胃為氣逆為噦為恐，……，膽為怒，是謂五病”、“五精所并……并于脾則畏，并于腎則恐，是謂五并”。 典型自閉兒童語言方面的問題中除了語遲，語言短少，不連續(xù)，語言含混外，有部分也表現(xiàn)為自言自語(喋喋不休)，獨語，或語言重復。對于這一類患兒，與《素問·宣明五氣篇》中：“五氣所病，肝為語” 頗為相象。此癥狀在臨床中多表現(xiàn)為血虛、陰虛、肝經(jīng)有熱，肝陽偏旺的表現(xiàn)。而在胃又有“胃為氣逆，為噦為恐”的說法。胃納受通降的功能減弱，則膽氣亦隨之不降，膽氣不降則多見驚悸恐懼。故此在臨床上自閉癥患兒多有膽怯，畏懼之象。另《素問·宣明五氣篇》又云：“并于脾則畏”、“并于腎則恐”。表明自閉癥患兒膽怯癥狀所涉及的臟腑在胃、脾、膽、腎；故中焦膽氣不降，脾胃陽精不足，腎氣蒸化不利，則在臨床表現(xiàn)為“樞機”不利，納不喜冷，食不喜硬，畏懼膽怯，大便為之見硬，小便為之見清(腎陽虛)?！端貑枴ぶ琳嬉笳摗吩疲骸瓣柮髫赎幉粡臉吮?，從乎中也”。所謂“食氣入胃，散精于肝，淫氣于筋。食氣入胃，濁氣歸心，淫精于脈。脈氣流經(jīng)，經(jīng)氣歸于肺，肺朝百脈，輸精于皮毛。毛脈合精，行氣于府。府精神明，留于四臟，氣歸于權(quán)衡。權(quán)衡以平，氣口成寸，以決死生”(《素問·經(jīng)脈別論》)。府為氣之所聚處也，是為氣海，在兩乳間，名曰膻中。膻中之布氣者，為三隧：其下者走于氣街，上者走于息道，宗氣留于海，積于胸中，命曰氣海也。如是分化，乃四藏安定，三焦平均，中外上下各得其所(見王冰注釋)。自閉癥兒童，胃弱，精虧(脾精)，臟失精養(yǎng)，氣失權(quán)衡，虛餒無力，上行息道者少則氣短乏力；下走氣街者不足則大便堅難；留于宗者少，則氣海不足，心中澹澹，多為恐懼無助?！端貑枴ど鷼馔ㄌ煺摗酚醒裕骸瓣幷?，藏精而起亟也；陰不勝其陽，則脈流薄疾，并乃狂；陽不勝其陰，則五藏氣爭，九竅不通” ，聯(lián)系本病，語言遲緩，蹇澀(舌竅不通)，大便干結(jié)(魄門不通)，對于典型發(fā)作者，此乃陽精不足；對于自閉癥兒童，初期發(fā)育迅速，后期發(fā)育倒退，這是陰精虧虛。

4 小結(jié)與展望

綜上所述，典型自閉癥，其主要發(fā)病在于脾胃，特別是脾精大虧，胃氣虛弱，氣血不足(特別是宗氣不足)是其主要病機。偏于陰血虛者，則多語、自語，語言不斷；偏于陽精虛者則語少，語短，語言遲緩；其他如涉及智力障礙者，則多為后天影響到先天的發(fā)育，先天失于后天供養(yǎng)則腎精虛損，智力低下。

近期的研究有提到“衛(wèi)生假說”[5]其表述腸道里的神經(jīng)元細胞數(shù)量比脊髓里的還多，與大腦的神經(jīng)細胞數(shù)量相當，并且細胞類型，神經(jīng)-遞質(zhì)及感受器都與大腦極其相似，所以腸道也被稱為“第二大腦”，ASD也可能受腦腸軸的影響。由此似乎從西醫(yī)的角度明確的印證了“脾胃”在自閉癥發(fā)病中的顯著作用。從中醫(yī)治療角度出發(fā)，周念瑩等[6]應用理中湯加味治療小兒自閉癥臨床取得明顯療效，更從側(cè)面證明了脾胃在自閉癥發(fā)病過程中的重要性。當然，對復雜的自閉癥癥狀僅從脾胃入手，還顯單調(diào)，但以脾胃為核心的病機認識十分重要，能夠為自閉譜系障礙患兒的中醫(yī)治療提供指導。

[1]Brock SE,Jimerson SR,Hansen RL.Identifying,assessing,and treating autism at school[M].New York:Springer,2006.

[2]片成男,山本登志哉.兒童自閉癥的歷史、現(xiàn)狀及其相關(guān)研究[J].心理發(fā)展與教育,1999,1(11):49-50.

[3]劉慧敏,陳越洋.DSM-V中自閉癥兒童診斷標準的變化述評及啟示[J].赤峰醫(yī)學院學報(自然科學版).2015,31(12):86-88.

[4]郭麒竹,張紅林.兒童自閉癥的中醫(yī)認識及其療法.首都醫(yī)藥.2012,11(下):17-19.

[5]段云峰,吳曉梅,金峰，等.飲食對自閉癥的影響研究進展[J].科學通報,2015,80(30):2845-2861.

[6]周念瑩, 李永春, 江曉宇,等. 理中湯加味治療小兒自閉癥臨床觀察[J]. 新中醫(yī), 2015(6):200-202.

R272.6

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1007-8517(2017)18-0009-03

2017-07-21 編輯：梁志慶)

葉兵(1974-),男，漢族，碩士研究生，主任醫(yī)師，研究方向為小兒推拿治療疾病的機理。E-mail：yb197481@126.com