內(nèi)蒙古民族大學(xué)附屬醫(yī)院蒙醫(yī)耳鼻喉科，內(nèi)蒙古 通遼 028007

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎蒙醫(yī)證型診斷量表研究

金樁子烏力吉巴特爾包迎春

內(nèi)蒙古民族大學(xué)附屬醫(yī)院蒙醫(yī)耳鼻喉科，內(nèi)蒙古 通遼 028007

目的探討研究類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎蒙醫(yī)證型診斷量表。方法按照量表學(xué)原理，通過文獻(xiàn)研究、醫(yī)案回顧及癥狀篩選、患者訪談和專家咨詢，確定量表?xiàng)l目池。依據(jù)專家問卷調(diào)查，對(duì)各條目重要性的評(píng)分確定條目權(quán)重；經(jīng)患者問卷調(diào)查結(jié)果確定條目的離散趨勢及頻率；依據(jù)聚類分析結(jié)果確定證型。結(jié)果確定82個(gè)條目組成的條目池，經(jīng)篩選后確定37個(gè)條目，聚類分析和專家咨詢結(jié)果為4個(gè)證型。結(jié)論類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎蒙醫(yī)證型診斷量表來源于文獻(xiàn)、醫(yī)案、患者，經(jīng)專家問卷調(diào)查和患者問卷調(diào)查后篩選出的量表?xiàng)l目代表性好，條目分布與構(gòu)建的量表閾體系一致，由上述條目編制的類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎蒙醫(yī)證型診斷量表具有科學(xué)性，是對(duì)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的蒙醫(yī)診斷及分型診斷的科學(xué)補(bǔ)充。

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎；蒙醫(yī)；證型診斷；量表；條目

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎是嚴(yán)重影響人類健康和生活質(zhì)量的一類全身性疾病，類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的蒙醫(yī)藥診治中證型診斷和辨證分型尤為關(guān)鍵，是確定治療原則和選擇治療方法的重要前提，目前，類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的蒙醫(yī)證型尚不統(tǒng)一[1-4]。本研究從類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的臨床特點(diǎn)出發(fā)，遵循國際量表學(xué)的研制原理與要求，探索研制類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎蒙醫(yī)證型診斷量表，進(jìn)一步豐富和完善類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的蒙醫(yī)分型分類診斷依據(jù)，為類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的蒙醫(yī)證型診斷的規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)化服務(wù)。

1 方法與步驟

1.1 建議條目池 從33份相關(guān)文獻(xiàn)信息中篩選出現(xiàn)頻率≥5%的發(fā)病誘因和癥狀，同時(shí)由300例類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎蒙醫(yī)臨床病例三診信息中篩選出現(xiàn)頻率≥5%的誘因和癥狀。將兩部分篩選結(jié)果合并，意義相近的條目進(jìn)行統(tǒng)一規(guī)范，如“身心困倦”和“疲勞”統(tǒng)一為“疲勞”等。選擇類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎門診患者34例，圍繞患者伴隨的不適癥狀、何種情況下癥狀減輕或加重等方面進(jìn)行一對(duì)一的訪談。結(jié)合患者訪談，專家咨詢結(jié)果，確定類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎蒙醫(yī)證型診斷量表的條目池。

1.2 條目池的篩選與優(yōu)化 根據(jù)初步確定的條目池編制專家調(diào)查問卷和患者調(diào)查問卷，咨詢?nèi)珖?4名蒙醫(yī)風(fēng)濕病臨床專家，由專家評(píng)價(jià)所設(shè)條目是否重要并提出建議等。同時(shí)，問卷調(diào)查185例類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎門診患者，記錄所設(shè)條目是否在患者身上出現(xiàn)及患者對(duì)所設(shè)條目的理解程度。依據(jù)專家支持率和專家意見、患者調(diào)查問卷資料中每個(gè)條目的標(biāo)準(zhǔn)差及頻率，結(jié)合兩次調(diào)查問卷，通過條目得分的權(quán)重系數(shù)、離散趨勢、頻率等指標(biāo)分析專家問卷和患者問卷，最終確定量表?xiàng)l目。

1.3 條目池的分類 根據(jù)最終確定的條目池，應(yīng)用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行R型聚類分析，將得到的結(jié)果通過專家會(huì)議進(jìn)行合并，最終確定類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎蒙醫(yī)證型分類。

1.4 形成量表的初稿 每1條目分別用“不重要”、“重要”等副詞表示；2個(gè)等級(jí)分別賦予0、1分，形成類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎蒙醫(yī)證型診斷量表初稿。

2 結(jié)果

2.1 建立條目池 文獻(xiàn)研究、醫(yī)案回顧研究、患者訪談、專家咨詢共篩選82個(gè)條目，包括描述飲食方面的誘因6條，描述起居方面的誘因9條，描述氣候方面的誘因4條，描述其他誘因的10條，描述加重和緩解因素4條，描述關(guān)節(jié)癥狀的9條，描述關(guān)節(jié)以外癥狀31條，描述舌象5條，尿象4條。見表1。經(jīng)專家以蒙醫(yī)六基癥理論為基礎(chǔ)討論，認(rèn)為：①以蒙醫(yī)病因?qū)W為指導(dǎo)，將條目池維度分為6種。②共性條目可以在多個(gè)維度中包括?；谝陨显瓌t和共識(shí)，初步確定了包含82個(gè)條目的類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎蒙醫(yī)證型診斷量表?xiàng)l目池。見表2。

表1 初步篩選的條目及分類

表2 初步確定的類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎蒙醫(yī)證型診斷量表?xiàng)l目池

續(xù)表

表2 初步確定的類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎蒙醫(yī)證型診斷量表?xiàng)l目池

2.2 條目池的篩選與優(yōu)化 專家問卷調(diào)查發(fā)放問卷24份，回收24份，回收率即專家積極系數(shù)100%?；颊邌柧碚{(diào)查發(fā)放問卷52份，回收52份，回收率100%。根據(jù)專家積極系數(shù)不能低于50%[5]，兩次問卷調(diào)查數(shù)據(jù)均可進(jìn)行分析和處理。

①頻率：在患者問卷調(diào)查中某個(gè)條目的出現(xiàn)次數(shù)越多表示該條目的重要性越大，將頻率<5%的條目直接刪除，頻率≥5%且<10%的條目納入暫保留的條目當(dāng)中。②離散趨勢法：用標(biāo)準(zhǔn)差來表示，標(biāo)準(zhǔn)差值越高，反應(yīng)條目重要性越高，計(jì)算患者問卷調(diào)查中每個(gè)條目的標(biāo)準(zhǔn)差，標(biāo)準(zhǔn)差≤0.3的條目納入暫保留的條目當(dāng)中。③專家意見集中程度：專家意見集中程度由賦值后的均值來評(píng)價(jià)[6]。均值越高，反應(yīng)條目重要性越高[7]，均值<1.2的條目納入暫保留的條目當(dāng)中。以上3種統(tǒng)計(jì)分析中同時(shí)滿足兩種或兩種以上統(tǒng)計(jì)分析方法的條目列入刪除條目當(dāng)中。最終刪除了45個(gè)條目、保留了37個(gè)條目。見表3。

表3 各條目的統(tǒng)計(jì)結(jié)果

續(xù)表

表3 各條目的統(tǒng)計(jì)結(jié)果

2.3 條目池的分類 經(jīng)篩選與優(yōu)化后的37個(gè)條目應(yīng)用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行R型變量的聚類分析，分析后第1次聚類得到了12分類。如圖1所示。經(jīng)專家會(huì)議再將12類劃分為4類即包含37個(gè)條目的類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎蒙醫(yī)證型。見表4。

表4 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎蒙醫(yī)證型及各證型所含條目

證型條目齊素赫依偏盛型辛辣熱性飲食、動(dòng)物內(nèi)臟、魚腥食物、用力過度或劇烈運(yùn)動(dòng)、暴怒、受寒風(fēng)吹襲、濁熱余邪侵襲關(guān)節(jié)、熱病余邪逗留、關(guān)節(jié)疼痛游走不定、關(guān)節(jié)灼痛、關(guān)節(jié)刺痛、關(guān)節(jié)腫勢時(shí)而加重時(shí)而減輕、關(guān)節(jié)紅腫發(fā)熱、晨僵、受寒受潮時(shí)癥狀較重、晨起時(shí)癥狀較重、惡風(fēng)戰(zhàn)栗、脫發(fā)脫眉、易渴、舌苔黃、尿色黃氣味濃齊素希拉偏盛伴粘型辛辣熱性飲食、動(dòng)物內(nèi)臟、魚腥食物、暴怒、濁熱余邪侵襲關(guān)節(jié)、熱病余邪逗留、關(guān)節(jié)灼痛、關(guān)節(jié)刺痛、關(guān)節(jié)肌肉痛不可觸、受寒受潮時(shí)癥狀較重、發(fā)熱、脫發(fā)脫眉、口苦、易渴、尿氣味濃巴達(dá)干赫依偏盛型蕎面、濃茶等苦味飲食、不易消化食物、情志不舒、冬春季易發(fā)病、熱病余邪逗留、關(guān)節(jié)疼痛游走不定、關(guān)節(jié)腫勢時(shí)而加重時(shí)而減輕、關(guān)節(jié)腫脹發(fā)涼、關(guān)節(jié)屈伸不利陰雨天更甚、病程遷延不愈、惡風(fēng)戰(zhàn)栗、皮膚發(fā)癢、舌苔白膩、尿色淡白氣味淡

續(xù)表

表4 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎蒙醫(yī)證型及各證型所含條目

2.4 形成量表的初稿 經(jīng)過專家問卷調(diào)查、患者問卷調(diào)查，篩選和聚類得到分屬于4個(gè)證型的37個(gè)條目。編寫簡明的卷首語介紹研究背景資料，校正條目表達(dá)的準(zhǔn)確性，制定詳細(xì)的填寫說明。將每一個(gè)條目的答案分別用“不重要”、“重要”等表示。形成了包含37個(gè)條目的類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎蒙醫(yī)證型診斷量表初稿。量表共37個(gè)條目，依次編號(hào)。

3 討論

證型診斷量表是以患者為中心的研究，因此類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎蒙醫(yī)證型診斷量表的條目應(yīng)來源于類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病人常見的癥狀，患者訪談中患者描述的主觀感受是獲得條目的重要途徑，專家咨詢是獲得評(píng)價(jià)內(nèi)容不可缺的部分。蒙醫(yī)健康的概念與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)、生存質(zhì)量有很多相同的地方，都重視身體機(jī)能、心理狀態(tài)、生活能力等，因此類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎蒙醫(yī)證型診斷量表中需包含心里情感、功能狀態(tài)方面的內(nèi)容。

量表的研制過程中，條目的篩選是最關(guān)鍵的一步，也是制定證型診斷量表的難點(diǎn)與重點(diǎn)。條目篩選應(yīng)遵循重要性大、敏感性高、獨(dú)立性強(qiáng)、代表性好、可接受性的原則[8]。條目篩選可借鑒重要性評(píng)分法、離散趨勢法、頻數(shù)法。本研究通過專家重要性評(píng)分法進(jìn)行量表?xiàng)l目的篩選與優(yōu)化，充分發(fā)揮了專家的集體效應(yīng)，有效地消除了個(gè)別專家意見的局限性和片面性，為確立類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎蒙醫(yī)證型診斷量表?xiàng)l目提供了科學(xué)的參考依據(jù)。

目前類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的蒙醫(yī)證型尚不統(tǒng)一，類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎蒙醫(yī)證型診斷量表的研制可彌補(bǔ)上述不足，并進(jìn)一步豐富和完善類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的蒙醫(yī)診斷和分型，提高類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的蒙醫(yī)證型診斷的規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化程度。該量表能否客觀全面、真實(shí)地應(yīng)用到所需測量的內(nèi)容仍需要通過臨床數(shù)據(jù)進(jìn)行量表的性能的考評(píng)。

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1007-8517(2017)18-0004-05

2017-07-21 編輯：梁志慶)

內(nèi)蒙古自然基金項(xiàng)目：基于蒙醫(yī)“六基癥”理論對(duì)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎證型證候規(guī)律的基礎(chǔ)研究(2015MS0879)。

金樁子(1989-)，男，蒙古族，碩士研究生，住院醫(yī)師，研究方向?yàn)槊舍t(yī)耳鼻喉。E-mail:jinzhuang_99@126.com

烏力吉巴特爾(1961-)，男，蒙古族，教授，碩士研究生導(dǎo)師，研究方向?yàn)轱L(fēng)濕免疫方向。E-mail：wljbte@163.com