呂學(xué)文　黃文　董蜀華

[摘要] 目的 研究地塞米松對骨關(guān)節(jié)置換術(shù)老年患者術(shù)后譫妄及認(rèn)知功能障礙的影響。 方法 選擇2015年9月～2016年12月在成都醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院擇期行骨關(guān)節(jié)置換手術(shù)的老年患者225例[年齡≥65歲，美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）Ⅱ～Ⅲ級]，采用隨機(jī)數(shù)字表法將其分為低劑量地塞米松組（D1組）、高劑量地塞米松組（D2組）和對照組（C組），每組各75例。術(shù)前1 h，D1組靜脈注射地塞米松10 mg，D2組靜脈注射地塞米松20 mg，C組靜脈注射等量生理鹽水。分別采用意識錯亂評估方法（CAM-CR）、簡易精神狀態(tài)量表（MMSE）和視覺模擬評分法（VAS）評估患者術(shù)后譫妄、術(shù)后認(rèn)知功能障礙及術(shù)后疼痛情況。 結(jié)果 D1、D2組患者術(shù)后1、3、7 d CAM-CR評分低于C組，MMSE評分高于C組，差異均有高度統(tǒng)計學(xué)意義（均P < 0.01），VAS評分與C組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05）。D1、D2組患者術(shù)后1、3、7 d CAM-CR、MMSE及VAS評分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P > 0.05）。D1、D2組患者術(shù)后1、3、7 d譫妄及認(rèn)知功能障礙發(fā)生率均低于C組（P < 0.05）。D1、D2組患者術(shù)后1、3、7 d譫妄及認(rèn)知功能障礙發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05）。 結(jié)論 術(shù)前應(yīng)用地塞米松可降低骨關(guān)節(jié)置換術(shù)老年患者術(shù)后譫妄及術(shù)后認(rèn)知功能障礙的發(fā)生率。

[關(guān)鍵詞] 地塞米松；骨關(guān)節(jié)置換術(shù)；譫妄；認(rèn)知功能障礙；老年患者

[中圖分類號] R687.4 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1673-7210（2017）09（c）-0140-04

[Abstract] Objective To study the effect of Dexamethasone on postoperative delirium and cognitive dysfunction in elderly patients with joint replacement surgery. Methods Two hundred and twenty-five elderly patients with joint replacement surgery [≥65 years old， American Society of Anesthesiologists （ASA） Ⅱ-Ⅲ grade] in the First Affiliated Hospital of Chengdu Medical College from September 2015 to December 2016 were selected. These patients were divided into low dose of Dexamethasone group （group D1）， high dose of Dexamethasone group （group D2） and control group （group C） by random number table， with 75 cases in each group. One hour before operation， group D1 was given intravenous injection of Dexamethasone 10 mg， group D2 was given intravenous injection of Dexamethasone 20 mg， group C was given intravenous injection of equal quantity of normal saline. The confusion assessment method-Chinese revision （CAM-CR）， mini-mental state examination （MMSE） and visual analogue scale （VAS） were used to evaluate postoperative delirium， postoperative cognitive dysfunction and postoperative pain of the patients respectively. Results After operation for 1， 3， 7 days， the scores of CAM-CR in group D1 and D2 were all lower than those of group C， and the scores of MMSE were all higher than those of group C， with statistically significant differences （all P < 0.01）， while there were no significant differences of VAS scores compared with those of group C （P > 0.05）. There were no significant differences of the scores of CAM-CR， MMSE and VAS after operation for 1， 3， 7 days between group D1 and D2 （all P > 0.05）. After operation for 1， 3， 7 days， the incidence of postoperative delirium and cognitive dysfunction were all lower than those of group C， with statistically significant differences （all P < 0.05）， while there were no significant differences of the incidence of postoperative delirium and cognitive dysfunction after operation for 1， 3， 7 days between group D1 and D2 （P > 0.05）. Conclusion Application of Dexamethasone before operation can reduce the incidence of postoperative delirium and postoperative cognitive dysfunction in elderly patients underwent joint replacement surgery.endprint

[Key words] Dexamethasone； Joint replacement sur？鄄gery； Delirium； Cognitive dysfunction； Elderly patients

老年患者手術(shù)在整個外科手術(shù)中占很大比例，據(jù)相關(guān)研究顯示，每年老年患者接受手術(shù)超過整個外科手術(shù)的40%[1]。老年患者在術(shù)后將會面臨一個非常常見的問題，認(rèn)知和感覺功能降低。這種認(rèn)知和感覺功能降低早期稱之為術(shù)后譫妄（postoperative delirium，POD），進(jìn)而發(fā)展成為術(shù)后認(rèn)知功能障礙（postoperative cognitive dysfunction，POCD），最終會發(fā)展成為永久認(rèn)知功能障礙，即癡呆[2-3]。相關(guān)研究顯示，POD發(fā)生率為13.2%～41.7%，POCD發(fā)生率為8.9%～46.1%[1]。POD和POCD會提高患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，延長住院時間以及消費更多醫(yī)療資源，最終影響患者生活質(zhì)量，提高患者病死率[4]。對于患者而言，手術(shù)是一種創(chuàng)傷，會導(dǎo)致神經(jīng)系統(tǒng)炎性反應(yīng)，直接影響患者預(yù)后。地塞米松是一類糖皮質(zhì)類激素，廣泛用于抗炎、抗毒、抗過敏、抗風(fēng)濕等[5]。目前為止，國內(nèi)外關(guān)于地塞米松對老年患者POD和POCD影響的報道相對較少。本研究探討了地塞米松對老年患者POD及POCD的影響，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2015年9月～2016年12月在成都醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院擇期行骨關(guān)節(jié)置換術(shù)的老年患者225例，采取隨機(jī)數(shù)字表法將其分為低劑量地塞米松組（D1組）、高劑量地塞米松組（D2組）和對照組（C組），每組各75例。三組患者在年齡、性別、體重、受教育程度、手術(shù)時間、麻醉時間、術(shù)中失血量、術(shù)中阿托品及麻黃堿使用情況比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05），具有可比性。見表1。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審核通過，所有患者及家屬簽署知情同意書，并自愿接受隨訪。納入標(biāo)準(zhǔn)：①美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）分級Ⅱ～Ⅲ級；②年齡≥65歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往有神經(jīng)及精神病史者；②目前有服用相關(guān)抗神經(jīng)及抗精神藥物史者；③存在嚴(yán)重的心、腦、肝、腎等疾病；④存在嚴(yán)重的聽覺、視覺障礙史，文盲以及有溝通障礙者等。

1.2 方法

所有患者入手術(shù)室后常規(guī)吸氧，監(jiān)測生命體征（包括心電圖、血氧飽和度、心率），橈動脈穿刺測連續(xù)動脈壓。術(shù)前1 h，D1組靜脈注射地塞米松（天津金耀藥業(yè)有限公司生產(chǎn)，批號：H12020515）10 mg，D2組靜脈注射地塞米松20 mg，C組靜脈注射等量生理鹽水。

麻醉誘導(dǎo)：咪達(dá)唑侖0.05 mg/kg、芬太尼3～4 μg/kg、丙泊酚1.5～2.0 mg/kg、羅庫溴銨1.0 mg/kg。氣管插管后行機(jī)械通氣（氧流量1%～2%，潮氣量8～10 mL/kg，呼吸頻率10～15次/min，吸呼比1∶2）。

麻醉維持：1%～2%七氟烷吸入，靜脈持續(xù)輸注瑞芬太尼0.05～0.01 μg/（kg·min）、順苯磺酸阿曲庫銨1.2～2.0 μg/（kg·min），術(shù)中維持BIS值在40～60。手術(shù)均由同一組手術(shù)醫(yī)生完成，術(shù)畢清醒拔管送入麻醉后監(jiān)測治療室（PACU）監(jiān)護(hù)。根據(jù)患者的年齡、體重和ASA分級情況，所有患者在術(shù)后72 h均接受術(shù)后自控鎮(zhèn)痛。

1.3 觀察指標(biāo)

①觀察三組患者術(shù)中情況，包括手術(shù)時間、麻醉時間、術(shù)中出血量、阿托品及麻黃堿等使用情況。②術(shù)前1 d和術(shù)后1、3、7 d采用意識錯亂評估方法（confusion assessment method-Chinese revision，CAM-CR）判定患者是否發(fā)生POD，依據(jù)起病狀態(tài)、精神狀態(tài)、注意力、思維以及意識變化程度等評估POD情況，CAM-CR評分≥22分被認(rèn)為發(fā)生POD[6]。③采用簡易精神狀態(tài)量表（MMSE）判定患者是否發(fā)生POCD，依據(jù)定向力、記憶力、注意力、計算力、回憶能力、語言能力等項目評估術(shù)后認(rèn)知功能情況，MMSE評分≤23分被認(rèn)為發(fā)生POCD[7]。④采用視覺模擬評分表（VAS）評估患者術(shù)后疼痛情況[8]，從不同點判定患者疼痛程度，0代表無痛，10代表最痛。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用GraphPad Prism 5.0以及SPSS 20.0軟件對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，多組計量資料比較采用單因素方差分析，計數(shù)資料采用χ2檢驗。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組患者不同時間段CAM-CR、MMSE及VAS評分比較

術(shù)后1、3、7 d，D1、D2組患者CAM-CR評分均低于C組，MMSE評分均高于C組，差異均有高度統(tǒng)計學(xué)意義（均P < 0.01），D1、D2組VAS評分與C組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05）。術(shù)后1、3、7 d，D1、D2組患者CAM-CR、MMSE及VAS評分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P > 0.05）。見圖1。

2.2 三組患者POD及POCD發(fā)生率比較

D1和D2組患者術(shù)后1、3、7 d POD及POCD發(fā)生率均低于C組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P < 0.05），D1和D2組患者術(shù)后1、3、7 d POD及POCD發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05）。見表2。

3 討論

對于老年患者而言，術(shù)后早期發(fā)生認(rèn)知功能減低是非常嚴(yán)重的，其影響了老年患者術(shù)后恢復(fù)，甚者發(fā)展為永久性認(rèn)知功能障礙，嚴(yán)重影響老年患者的生活質(zhì)量[9-10]。根據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)報道，術(shù)后早期發(fā)生認(rèn)知功能減低包括POD和POCD[11]。因此，對于老年患者而言，減少其POD和POCD的發(fā)生具有非常重要的意義。本研究探討了地塞米松對老年患者POD和POCD的影響，結(jié)果發(fā)現(xiàn)地塞米松能明顯降低老年患者術(shù)后1、3、7 d CAM-CR評分，提高其術(shù)后MMSE評分，減少POD和POCD的發(fā)生。本研究通過CAM-CR及MMSE評分分別評估老年患者POD和POCD的發(fā)生情況。CAM-CR及MMSE評分法是目前公認(rèn)的可適用于老年早期認(rèn)知功能障礙的篩查工具[6-7，12-13]，其能準(zhǔn)確反映老年患者POD和POCD的發(fā)生情況。本研究中，三組老年患者術(shù)前CAM-CR及MMSE評分無統(tǒng)計學(xué)差異，然而，相比于術(shù)前水平，三組老年患者術(shù)后不同時間段CAM-CR評分均增加，MMSE評分均降低。相比于C組，D1及D2組老年患者術(shù)后不同時間段CAM-CR評分均降低，MMSE評分均增加。根據(jù)CAM-CR及MMSE評分標(biāo)準(zhǔn)，也發(fā)現(xiàn)相比于C組，D1及D2組老年患者術(shù)后不同時間段POD和POCD發(fā)生率降低。然而，在D1及D2組老年患者術(shù)后不同時間段CAM-CR、MMSE評分和POD、POCD發(fā)生率均無統(tǒng)計學(xué)差異，提示地塞米松降低老年患者POD和POCD發(fā)生率可能與其劑量無關(guān)。endprint

目前為止，POD和POCD的發(fā)生機(jī)制仍然是不清楚的。相關(guān)文獻(xiàn)顯示，S100β蛋白可作為神經(jīng)元損傷的標(biāo)志性蛋白，能用來評價腦損傷的嚴(yán)重程度[14]。相關(guān)研究也顯示，S100β蛋白也能作為評價認(rèn)知功能降低的生物學(xué)標(biāo)志物[15-18]。相關(guān)研究已顯示，地塞米松能減少S100β蛋白表達(dá)，起到相應(yīng)的神經(jīng)保護(hù)作用[19]。除此之外，地塞米松是臨床上常用的抗炎癥藥物，其機(jī)制是通過作用于糖皮質(zhì)激素受體，從而作用于NF-κB信號通路，最終抑制機(jī)體的炎性反應(yīng)，包括中樞神經(jīng)系統(tǒng)炎性反應(yīng)[20]。炎性反應(yīng)參與了術(shù)后POD和POCD發(fā)生發(fā)展，機(jī)體的高炎性反應(yīng)導(dǎo)致術(shù)后POD和POCD的發(fā)生[21-22]。因此，地塞米松應(yīng)用于由手術(shù)導(dǎo)致的腦損傷能起到相應(yīng)的保護(hù)作用，從而減少術(shù)后POD和POCD的發(fā)生。

綜上所述，術(shù)前應(yīng)用地塞米松能有效減少老年患者術(shù)后早期POD和POCD的發(fā)生。

[參考文獻(xiàn)]

[1] Androsova G，Krause R，Winterer G，et al. Biomarkers of postoperative delirium and cognitive dysfunction [J]. Front Aging Neurosci，2015，7：112.

[2] Rudolph JL，Marcantonio ER，Culley DJ，et al. Delirium is associated with early postoperative cognitive dysfunction [J]. Anaesthesia，2008，63（9）：941-947.

[3] Mason SE，Noel-Storr A，Ritchie CW. The impact of general and regional anesthesia on the incidence of post-operative cognitive dysfunction and post-operative delirium：a systematic review with meta-analysis [J]. J Alzheimers Dis，2010，22 Suppl 3：67-79.

[4] Steinmetz J，Christensen KB，Lund T，et al. Long-term consequences of postoperative cognitive dysfunction[J]. Anesthesiology，2009，110（3）：548-555.

[5] Chen Q，Chen J，Hu B，et al. Submucosal injection of dexamethasone reduces postoperative discomfort after third-molar extraction：a systematic review and meta-analysis [J]. J Am Dent Assoc，2017，148（2）：81-91.

[6] 李娟，鄒義壯，馮鋒，等.譫妄評定方法修訂及其信度、效度測試[J].臨床精神醫(yī)學(xué)雜志，2003，13（3）：147-149.

[7] Jiang J，Chen Z，Liang B，et al. Insulin-like growth factor-1 and insulin-like growth factor binding protein 3 and risk of postoperative cognitive dysfunction [J]. Springer Plus，2015， 4：787.

[8] Yang L，Sun DF，Wu Y，et al. Intranasal administration of butorphanol benefits old patients undergoing H-uvulopa？鄄latopharyngoplasty：a randomized trial [J]. BMC Anesthesiol，2015，15：20.

[9] Berger M，Nadler JW，Browndyke J，et al. Postoperative cognitive dysfunction：minding the gaps in our knowledge of a common postoperative complication in the elderly [J]. Anesthesiol Clin，2015，33（3）：517-550.

[10] Grifasi C，Calogero A，Esposito A，et al. Perioperative care of elderly outpatients：A review [J]. Ann Ital Chir，2015， 86（2）：100-105.

[11] Hogan KJ. Hereditary vulnerabilities to post-operative cognitive dysfunction and dementia [J]. Prog Neuropsychopharmacol Biol Psychiatry，2013，47：128-134.

[12] Chu CS，Liang CK，Chou MY，et al. Lack of association between pre-operative insulin-like growth factor-1 and the risk of post-operative Delirium in elderly Chinese patients [J]. Psychiatry Invest，2016，13（3）：327-332.endprint

[13] Guerrero-Berroa E，Luo X，Sehmeidler J，et al. The MMSE orientation for time domain is a strong predictor of subsequent cognitive decline in the elderly [J]. Int J Geriatr Psychiatry，2009，24（12）：1429-1437.

[14] Lv ZT，Huang JM，Zhang JM，et al. Effect of Ulinastatin in the Treatment of Postperative Cognitive Dysfunction：Review of Current Literature [J]. Biomed Res Int，2016， 2016：2571080.

[15] 陳勇，杜曉紅，金夏，等.星狀神經(jīng)節(jié)阻滯對老齡大鼠血清S100β蛋白、NSE及術(shù)后認(rèn)知功能的影響[J].臨床麻醉學(xué)雜志，2013，29（10）：1020-1023.

[16] 朱華榮，熊新軍.養(yǎng)心健腦方對老年患者術(shù)后認(rèn)知功能障礙及相關(guān)生物標(biāo)記物的影響[J].世界中醫(yī)藥，2017， 12（2）：352-354，358.

[17] 李世元.骨科手術(shù)患者俯臥位全身麻醉術(shù)后認(rèn)知功能觀察[J].中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2015，12（7）：10-13.

[18] Leiendecker J，H？觟cker J，Meybohm P，et al. Postoperative neurocognitive function and microembolus detection in patients undergoing neck dissection：a pilot study [J]. Eur J Anaesthesiol，2010，27（5）：417-424.

[19] Valentin LS，Pereira VF，Pietrobon RS，et al. Effects of single low dose of Dexamethasone before noncardiac and nonneurologic surgery and general anesthesia on postoperative cognitive dysfunction-a phaseⅢ double blind，randomized clinical trial [J]. PLoS One，2016，11（5）：e0152308.

[20] Barichello T，Santos AL，Silvestre C，et al. Dexamethasone treatment reverses cognitive impairment but increases brain oxidative stress in rats submitted to pneumococcal meningitis [J]. Oxid Med Cell Longev，2011，2011：173035.

[21] Wan Y，Xu J，Ma D，et al. Postoperative impairment of cognitive function in rats：a possible role for cytokine-mediated inflammation in the hippocampus [J]. Anesthesiology，2007，106（3）：436-443.

[22] Riedel B，Browne K，Silbert B. Cerebral protection：inflammation，endothelial dysfunction，and postoperative cognitive dysfunction [J]. Curr Opin Anaesthesiol，2014，27（1）：89-97.

（收稿日期：2017-03-13 本文編輯：張瑜杰）endprint