徐境　晏丹　潘剛強(qiáng)

[摘要] 目的 探索心理干預(yù)在特發(fā)性耳鳴治療中的積極作用，為臨床應(yīng)用提供理論依據(jù)。 方法 選取2015年12月～2016年12月黃石愛(ài)康醫(yī)院收治的特發(fā)性耳鳴患者66例，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組各33例。兩組均行常規(guī)治療（藥物治療、鼓室內(nèi)注射、高壓氧）。此外，觀察組聯(lián)合心理干預(yù)（習(xí)服、認(rèn)知、掩蔽、暗示）。所有患者治療前后分別給予漢密爾頓焦慮量表（HAMA）和抑郁量表（HAMD）評(píng)分。分別比較兩組患者治療2周末和治療結(jié)束后2個(gè)月的治療有效率。 結(jié)果 組內(nèi)比較，觀察組患者治療后的HAMA評(píng)分與HAMD評(píng)分均明顯低于治療前（P < 0.05），而對(duì)照組患者治療前后評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。組間比較，兩組患者治療前HAMA評(píng)分與HAMD評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）；觀察組患者治療后的HAMA評(píng)分與HAMD評(píng)分明顯低于對(duì)照組（P < 0.05）。觀察組患者治療2周末和治療結(jié)束后2個(gè)月的有效率明顯高于對(duì)照組（P < 0.05）。 結(jié)論 在特發(fā)性耳鳴患者的常規(guī)治療中結(jié)合習(xí)服、認(rèn)知、掩蔽、暗示心理干預(yù)手段，可以明顯的改善患者的焦慮抑郁情緒，提高治療效果。

[關(guān)鍵詞] 特發(fā)性耳鳴；心理干預(yù)；臨床療效

[中圖分類號(hào)] R76 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673-7210（2017）09（c）-0124-04

[Abstract] Objective To investigate the role of psychological intervention in treatment of idiopathic tinnitus and provide the theoretical basis for clinical application. Methods From December 2015 to December 2016， 66 patients with idiopathic tinnitus in Huangshi Love & Health Hospital were selected and divided into control group and observation group by random number table， with 33 cases in each group. Both groups were treated by routine treatment （drug therapy， intratympanic injection， hyperbaric oxygen）. Additionally， the observation group was combined with psychological intervention （acclimatization， cognitive， masking， implied）. Hamilton anxiety scale （HAMA） and Hamilton depression scale （HAMD） examinations were taken before and after treatment. The effective rates of two groups were compared at the end of 2-week treatment and 2 months after treatment，respectively. Results In observation group， the HAMA score and HAMD score after treatment were lower than those before treatment （P < 0.05）. But there was no significant difference in control group （P > 0.05）. Before treatment， there was no difference in HAMA score and HAMD score between two groups （P > 0.05）. After treatment， the HAMA score and HAMD score in the observation group were significantly lower than those in the control group （P < 0.05）. The effective rate of the observation group was significantly higher than that of the control group both at the end of 2-week treatment and 2 months after treatment （P < 0.05）. Conclusion Psychological intervention in the conventional treatment of idiopathic tinnitus can reduce anxiety and depression and improve therapeutic effect.

[Key words] Idiopathic tinnitus； Psychological intervention； Clinical efficacy

耳鳴是指在無(wú)任何外界刺激或相應(yīng)聲源的情況下所產(chǎn)生的異常聲音感覺(jué)，病因和發(fā)病機(jī)制至今尚未清楚，是臨床診療的重點(diǎn)和難題。特發(fā)性耳鳴是指通過(guò)目前的檢查手段（包括耳及全身的體格檢查、聽(tīng)力學(xué)檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查以及影像學(xué)檢查等）未發(fā)現(xiàn)有明顯的器質(zhì)性病變，或異常檢查的結(jié)果與耳鳴的發(fā)生沒(méi)有確切因果關(guān)系[1-2]。近年來(lái)隨著年齡的增長(zhǎng)，生活節(jié)奏的加快，工作壓力增大，耳鳴發(fā)病率呈現(xiàn)直線上升趨勢(shì)。對(duì)耳鳴錯(cuò)誤的認(rèn)知、反感態(tài)度對(duì)它賦予負(fù)面的意義，產(chǎn)生焦慮、緊張、恐懼、抑郁、睡眠障礙等心理障礙，這些都可能過(guò)度激活大腦情緒系統(tǒng)，使其發(fā)展為痛苦性耳鳴[3-4]。因此，本課題擬分析特發(fā)性耳鳴患者的焦慮、抑郁等心理狀況，在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上聯(lián)合心理干預(yù)，以期患者消除對(duì)耳鳴的畏懼心理，減輕或消除患者焦慮、抑郁情緒，提高療效，明確心理干預(yù)在特發(fā)性耳鳴中的積極作用。endprint

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年12月～2016年12月于黃石愛(ài)康醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱“我院”）耳鼻喉科門診就診和住院收治的特發(fā)性耳鳴患者66例，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組，每組各33例。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），具有可比性。見(jiàn)表1。

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①均符合《耳鼻咽喉科診斷學(xué)》[5]中關(guān)于特發(fā)性耳鳴的診斷標(biāo)準(zhǔn)者；②病程3個(gè)月以上，且近半年未做特殊治療者；③認(rèn)知能力、理解能力以及表達(dá)能力均正常者；④愿意配合量表評(píng)定，患者均簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①客觀性耳鳴者，或有明確病變部位者；②精神疾病者，或有精神疾病史者；③合并有血液系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)等急慢性疾病者；④雙耳全頻聽(tīng)力重度損失，無(wú)法正常交流者；⑤不愿意接受心理干預(yù)治療或沒(méi)有完全按照醫(yī)囑完成治療者；⑥因各種原因中途退出者。此次研究經(jīng)我院倫理委員會(huì)審批。

1.3 方法

兩組患者均行常規(guī)治療：藥物治療、鼓室內(nèi)注射、高壓氧。①藥物治療。常規(guī)應(yīng)用丹參川芎嗪（貴州拜特藥業(yè)有限公司，生產(chǎn)批號(hào)20141143）及神經(jīng)節(jié)苷脂（齊魯制藥有限公司，生產(chǎn)批號(hào)151001）靜滴，擴(kuò)管，改善微循環(huán)及營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)治療，2周為1個(gè)療程。②鼓室內(nèi)注射。將2%利多卡因（齊魯制藥有限公司，生產(chǎn)批號(hào)1505283）1 mL+布地奈德（阿斯利康公司，生產(chǎn)批號(hào)319195）1 mL配置成混合液，注入約0.5 mL，保持患耳朝上30 min，期間避免吞咽及說(shuō)話等動(dòng)作。③高壓氧。在超過(guò)1個(gè)大氣壓的環(huán)境中呼吸純氧氣，每日1次，10次為1個(gè)療程。

此外，觀察組患者聯(lián)合如下心理干預(yù)：習(xí)服、認(rèn)知、掩蔽、暗示等。①習(xí)服療法。又稱習(xí)慣療法，通過(guò)指導(dǎo)和幫助適應(yīng)或習(xí)慣耳鳴，來(lái)減輕耳鳴癥狀對(duì)患者心理產(chǎn)生的影響。其主要內(nèi)容包括耳鳴不全掩蔽、放松訓(xùn)練、轉(zhuǎn)移注意力以及心理輔導(dǎo)等方法。②認(rèn)知療法。通過(guò)全面評(píng)估了解患者的心理狀態(tài)，評(píng)估耳鳴對(duì)患者生活質(zhì)量的影響，了解患者對(duì)耳鳴的認(rèn)知情況以及對(duì)治療的期望值。根據(jù)上述結(jié)果，通過(guò)耳鳴知識(shí)的普及教育，是患者對(duì)耳鳴有正確的認(rèn)識(shí)，進(jìn)而避免因錯(cuò)誤認(rèn)知對(duì)疾病的發(fā)展和治療產(chǎn)生不良影響。③耳鳴掩蔽。通過(guò)對(duì)患者進(jìn)行純音測(cè)聽(tīng)和耳鳴匹配，了解和評(píng)估耳鳴的響度和音調(diào)頻率，進(jìn)而選擇與耳鳴響度和頻率相匹配的外界聲作為掩蔽聲，在醫(yī)生的指導(dǎo)下聆聽(tīng)掩蔽音，進(jìn)行掩蔽治療，以達(dá)到緩解耳鳴癥狀。④暗示療法。暗示療法是一種對(duì)身心健康有正面作用的心理治療方法，包括言語(yǔ)暗示，體態(tài)暗示，環(huán)境暗示，治療暗示。心理干預(yù)每周3次，每次20～30 min，持續(xù)2周。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 心理狀態(tài) 參照漢密爾頓焦慮量表（hamilton anxiety scale，HAMA）和漢密頓抑郁量表（hamilton depression scale，HAMD）評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)。同1名患者由經(jīng)過(guò)訓(xùn)練的兩名醫(yī)師采用14項(xiàng)HAMA和17項(xiàng)HAMD聯(lián)合檢查[6-7]，采用交談與觀察的方式，檢查結(jié)束后，兩評(píng)定員各自獨(dú)立評(píng)分。HAMA評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：總分≥29為嚴(yán)重焦慮；21～28分為肯定有明顯焦慮；14～20分為肯定有焦慮；7～13分為可能焦慮；<7為沒(méi)有焦慮。HAMD評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：總分>24分為嚴(yán)重抑郁；17～24分為中度抑郁；7～<17分為輕度抑郁；<7分，沒(méi)有抑郁癥狀。

1.4.2 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 采用耳鳴殘疾評(píng)估量表（tinnitus handicap inventory，THI）[8]，對(duì)治療前后患者的耳鳴程度進(jìn)行評(píng)估。1級(jí)：無(wú)殘疾，THI得分為0～16分；2級(jí)：輕度殘疾，18～36分；3級(jí)：中度殘疾，38～56分；4級(jí)：重度殘疾，58～76分；5級(jí)：極重度殘疾，78～100分。治愈：THI得分降到16分以內(nèi)；顯效：得分下降20分或以上；無(wú)效：得分減少不足20分甚至增加。有效率=（治愈例數(shù)+顯效例數(shù)）/總例數(shù)×100%。評(píng)定時(shí)間：治療2周末及治療結(jié)束后隨訪2個(gè)月。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 11.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1兩組患者焦慮抑郁程度比較

組內(nèi)比較，觀察組患者治療后的HAMA評(píng)分與HAMD評(píng)分均明顯低于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）；而對(duì)照組患者治療前后評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。組間比較，兩組患者治療前HAMA評(píng)分與HAMD評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），而觀察組患者治療后的HAMA評(píng)分與HAMD評(píng)分明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。見(jiàn)表2。

2.2 兩組患者治療結(jié)束后臨床療效比較

觀察組患者治療2周末和治療結(jié)束后隨訪2個(gè)月的總有效率均明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。見(jiàn)表3。

3 討論

耳鳴是臨床極為常見(jiàn)的一種癥狀，耳鳴就醫(yī)量達(dá)到耳鼻喉門診量的7.5%。近年來(lái)隨著人類壽命的延長(zhǎng)，生活節(jié)奏的加快，工作壓力增大，耳鳴發(fā)病率呈現(xiàn)直線上升趨勢(shì)[9-10]。主觀性耳鳴是指原因不明，只能由患者自身感知的耳鳴，可伴有或不伴有聽(tīng)力障礙及不良心理反應(yīng)，可以急性或慢性起病，病情可以是進(jìn)展或靜止，又命名為特發(fā)性耳鳴。耳鳴的致病原因和發(fā)病機(jī)制非常復(fù)雜，目前尚不明確。耳蝸曾經(jīng)被臨床研究認(rèn)為是耳鳴主要部位，但近年來(lái)大量研究表明，中樞神經(jīng)亦參了耳鳴產(chǎn)生，因此耳鳴的臨床治療是呈多元化的。此外，耳鳴是一種難以擺脫卻又極其煩惱的疾病，對(duì)患者的心理感受影響比較大，常引發(fā)抑郁、焦慮等不良心理情緒，甚至部分患者會(huì)產(chǎn)生自殺傾向。耳鳴的神經(jīng)生理學(xué)模式認(rèn)為，耳鳴的發(fā)生是由于神經(jīng)纖維自發(fā)電活動(dòng)被大腦皮層下中樞檢測(cè)出來(lái)，檢測(cè)到的耳鳴信號(hào)會(huì)激活植物神經(jīng)系統(tǒng)和邊緣系統(tǒng)，自主神經(jīng)系統(tǒng)和邊緣系統(tǒng)被激活后不僅可以增加皮下中樞的敏感性，使其更易感受到耳鳴信號(hào)，而且可以使耳鳴與負(fù)面情緒形成條件反射[11-12]。此外，邊緣系統(tǒng)被激活后會(huì)啟動(dòng)記性中樞，耳鳴產(chǎn)生的不良情緒會(huì)被中樞儲(chǔ)存，即使在耳蝸功能恢復(fù)后，患者仍會(huì)有耳鳴和不愉快的情緒。由于大多數(shù)的特發(fā)性耳鳴并不會(huì)對(duì)患者造成器質(zhì)性的危害，因此耳鳴的治療目前仍是以康復(fù)治療為主[13-14]。endprint

美國(guó)學(xué)者Jastrebo在1990年基于耳鳴神經(jīng)生理學(xué)模型提出了耳鳴習(xí)服療法，該療法主要通過(guò)長(zhǎng)期習(xí)服訓(xùn)練，使患者將耳鳴作為背景音樂(lè)，放松對(duì)耳鳴的警惕，進(jìn)而減輕或消除耳鳴對(duì)患者造成的負(fù)面影響，避免耳鳴與不良情緒之間的惡性循環(huán)。其不是通過(guò)直接抑制自主神經(jīng)系統(tǒng)的反射對(duì)耳鳴進(jìn)行負(fù)強(qiáng)化，而是通過(guò)重新再編碼患者的聽(tīng)神經(jīng)系統(tǒng)，使聽(tīng)神經(jīng)中樞對(duì)耳鳴的敏感性降低，增加中樞濾過(guò)功能。認(rèn)知療法是根據(jù)患者的全面評(píng)估結(jié)果，分析患者異常思維方式，幫助患者找到問(wèn)題所在，并幫助患者改變不良認(rèn)知、矯正異常行為[15-16]。該療法治療的重點(diǎn)是幫助正確的認(rèn)識(shí)耳鳴，并樹(shù)立正確的“耳鳴觀”，爭(zhēng)取忽略和習(xí)慣耳鳴，使耳鳴成為新的“感受”。

該研究結(jié)果顯示，觀察組患者治療2周末和治療結(jié)束后隨訪2個(gè)月的有效率明顯高于對(duì)照組，說(shuō)明通過(guò)藥物治療、鼓室內(nèi)注射、高壓氧等治療后部分患者的耳鳴癥狀有所改善，而觀察組患者在習(xí)服、掩蔽、暗示等心理干預(yù)下效果更顯著。對(duì)照組患者治療前后HAMA評(píng)分與HAMD評(píng)分無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）；但觀察組患者治療后的評(píng)分均明顯低于治療前（P < 0.05），說(shuō)明心理干預(yù)下的患者的焦慮情緒好轉(zhuǎn)更加明顯，可以提高耳鳴治療的有效率。而且2個(gè)月后隨訪，對(duì)照組有3例復(fù)發(fā)或療效減退，而觀察組療效無(wú)改變。國(guó)內(nèi)有專家提出，耳鳴的治療主要有兩個(gè)目的：一是減輕或消除耳鳴聲，改善耳鳴癥狀，緩解病痛；二是增加患者對(duì)的認(rèn)識(shí)，改善患者對(duì)特發(fā)性耳鳴的態(tài)度[17]。耳鳴習(xí)服療法是指通過(guò)心理疏導(dǎo)，消除特發(fā)性耳鳴患者緊張、焦慮以及恐懼情緒，幫助患者建立戰(zhàn)勝疾病的信心，激發(fā)其與疾病抗?fàn)幎分?。此外，該研究還結(jié)合認(rèn)知、掩蔽、暗示等心理干預(yù)幫助轉(zhuǎn)移患者注意力，調(diào)整患者心理狀態(tài)。王洪田等[18]認(rèn)為，特發(fā)性耳鳴的治療應(yīng)以營(yíng)養(yǎng)聽(tīng)神經(jīng)、改善內(nèi)耳血液循環(huán)和內(nèi)耳周圍組織的能量代謝為主。該研究中使用的常規(guī)療法就包括丹參川芎嗪及神經(jīng)節(jié)苷脂靜滴擴(kuò)管，改善微循環(huán)及營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)治療；鼓室內(nèi)注射利多卡因和布地奈德混合液營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)；高壓氧治療改善患者內(nèi)耳周圍組織的能量代謝。此外，筆者認(rèn)為對(duì)于特發(fā)性耳鳴的治療，應(yīng)首先明確患者就診的主要原因，如：擔(dān)心耳鳴癥狀會(huì)加重，甚至?xí)?dǎo)致耳聾或更加嚴(yán)重的疾病；耳鳴導(dǎo)致的負(fù)性情緒已經(jīng)嚴(yán)重影響患者生活等[19]。其次，再根據(jù)耳鳴的各種癥狀進(jìn)行針對(duì)性的治療，既需要將其看作是一種癥狀，積極治療其原發(fā)疾病，又需要將其視為一種獨(dú)立的疾病，按照原發(fā)性耳鳴的治療原則進(jìn)行治療[20]。

綜上所述，習(xí)服、認(rèn)知、掩蔽、暗示等心理干預(yù)聯(lián)合藥物治療、鼓室內(nèi)注射、高壓氧等常規(guī)藥物治療可以明顯的改善患者的焦慮抑郁情緒，減輕耳鳴給患者帶來(lái)的困擾，提高治療效果，促進(jìn)患者康復(fù)，因此值得在臨床工作中推廣應(yīng)用。

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（收稿日期：2017-06-14 本文編輯：李岳澤）endprint