李 玲， 李曉迎， 崔師玉， 劉金霞， 王晶波

(濟(jì)南市傳染病醫(yī)院， 濟(jì)南 250012)

乙型肝炎肝硬化合并肝淀粉樣變性1例報(bào)告

李 玲， 李曉迎， 崔師玉， 劉金霞， 王晶波

(濟(jì)南市傳染病醫(yī)院， 濟(jì)南 250012)

肝炎， 乙型； 肝硬化； 淀粉樣變性； 病例報(bào)告

淀粉樣變性，又稱淀粉樣物質(zhì)沉積癥，沉積物可壓迫或破壞局部組織而導(dǎo)致臟器衰竭，常累及腎、肝、心臟、腦等，發(fā)生于肝臟者為肝淀粉樣變性[1]。目前，肝穿刺活組織檢查為該病的唯一確診方案，但其為有創(chuàng)檢查，不易為患者所接受。現(xiàn)就本院收治的1例乙型肝炎合并肝淀粉樣變性患者的資料進(jìn)行分析，以期為該病的早期診斷提供依據(jù)。

1 病例資料

患者女性，48歲，因“乏力、納差，伴肝區(qū)不適” 于2012年4月7日入本院就診。無(wú)飲酒史與長(zhǎng)期用藥史。查體：慢性肝病面容，全身皮膚及鞏膜中度黃染，頸前、胸前發(fā)現(xiàn)4～5枚蜘蛛痣；心肺無(wú)異常，腹膨隆、觸軟、無(wú)壓痛及反跳痛；肝臟劍下及肋下10 cm可觸及硬塊，無(wú)觸痛、叩擊痛，移動(dòng)性濁音陽(yáng)性，雙下肢輕度水腫。肝腎功能：ALT 35 U/L，AST 147 U/L，TBil 132.5 μmol/L，IBil 47.9 μmol/L，DBil 84.6 μmol/L，Alb 24.6 g/L，Glo 53.4 g/L，前白蛋白0.01 g/L，ALP 130 U/L，GGT 102 U/L，膽堿酯酶61 U/L，尿素氮2.5 mmol/L，肌酐57 μmol/L。病毒學(xué)檢查：HBV DNA 7.69×104拷貝/ml，HBsAg>250 IU/ml，HBeAg 136.04 S/CO，抗-HBc 11.94 S/CO。HAV、HCV、HEV、EBV及巨細(xì)胞血清學(xué)指標(biāo)均陰性。血常規(guī)：WBC 10.43×109/L，中性粒細(xì)胞 4.2×109/L，淋巴細(xì)胞 4.8×109/L，RBC 2.99 ×1012/L，Hb 101 g/L，PLT 169×109/L。凝血常規(guī)：PT 29.3 s，PTA 27%，INR 2.82，活化部分凝血活酶時(shí)間69.3 s，纖維蛋白原0.86 g/L。腹部強(qiáng)化CT：符合肝硬化、肝大、輕度脾大、不均質(zhì)脂肪肝及慢性膽囊炎CT表現(xiàn)(圖1)。

初步診斷為乙型肝炎肝硬化失代償期合并腹水，給予恩替卡韋抗病毒及保肝、退黃、利尿、補(bǔ)充Alb等對(duì)癥和支持治療。入院5 d出現(xiàn)午后低熱，考慮到患者與一般乙型肝炎所致肝硬化的病理特征，如肝臟體積縮小、脾大、功能亢進(jìn)等明顯不同，

圖1患者腹部強(qiáng)化CT掃描結(jié)果

進(jìn)一步檢查免疫九項(xiàng)、自身免疫相關(guān)抗體及骨髓穿刺細(xì)胞學(xué)檢查(圖2)，僅發(fā)現(xiàn)髓象及血象淋巴細(xì)胞比例升高，排除自身免疫性肝炎。聯(lián)系北京中日友好醫(yī)院行肝穿刺活組織檢查，取肝穿刺組織兩條(1.0 cm和1.4 cm)，鏡下可見肝小葉內(nèi)廣泛性竇周粉染均質(zhì)物質(zhì)沉積，沉積物碘酸雪夫(D-PAS)染色陽(yáng)性(圖3a)，剛果紅染色陽(yáng)性(圖3b)。沉積嚴(yán)重處肝板消失，有的見狹細(xì)萎縮肝板殘留，少數(shù)區(qū)域沉積稍輕，肝細(xì)胞大部保留。匯管區(qū)內(nèi)可見小膽管、小動(dòng)脈及門靜脈支，間質(zhì)內(nèi)亦散見少量散染物沉積。匯管區(qū)周圍帶粉染沉積物之間可見增生的細(xì)膽管(圖3a)，最終診斷為肝淀粉樣變性。

因患者同時(shí)合并有凝血功能障礙，主要給予對(duì)癥和支持治療。連續(xù)治療4個(gè)月，患者自覺癥狀改善，膽紅素水平下降，肝功能好轉(zhuǎn)，因應(yīng)用恩替卡韋治療4個(gè)月病毒學(xué)應(yīng)答不佳，2012年8月7日出院后改為恩替卡韋聯(lián)合阿德福韋酯抗病毒治療，出院后患者一直應(yīng)用抗病毒、保肝、降酶、利膽藥物治療。2012年10月3日因“發(fā)熱后腹脹、乏力20 d，伴納差、惡心、嘔吐4 d”再次入院。查體可見全身皮膚及鞏膜中度黃染，散在瘀斑，心臟聽診可聞及收縮期雜音，全腹明顯壓痛及反跳痛，腹部強(qiáng)化CT掃描發(fā)現(xiàn)肝大，腹部有移動(dòng)性濁音，雙下肢重度水腫。實(shí)驗(yàn)室化驗(yàn)顯示患者出現(xiàn)肝腎衰竭和電解質(zhì)紊亂，給予積極抗感染、補(bǔ)液擴(kuò)容、改善腎臟微循環(huán)、利尿及抗病毒等對(duì)癥治療，病情進(jìn)展迅速，呈持續(xù)少尿狀態(tài)，尿素氮及肌酐進(jìn)行性升高，于2012年10月7日因多臟器功能衰竭死亡。

圖2患者骨髓穿刺細(xì)胞學(xué)檢查結(jié)果(×1000) 鏡下可見粒系細(xì)胞增加活躍，紅系細(xì)胞增生偏低，淋巴細(xì)胞和WBC增高，各種形態(tài)大致正常

圖3 患者肝臟穿刺病理檢查結(jié)果 a:沉淀物D-PAS染色

2 討論

淀粉樣變性的病因與發(fā)病機(jī)制尚不清楚，一般認(rèn)為是由于各種原因?qū)е碌牡矸蹣游镔|(zhì)沉積于細(xì)胞之間、小血管基底膜下或網(wǎng)狀纖維支架中，發(fā)生在肝臟的約占95%。由于該病發(fā)病率低，且臨床癥狀、體征與消化系統(tǒng)疾病具有諸多相似之處，漏診率極高[2-4]，干預(yù)時(shí)間過(guò)晚是其預(yù)后不良的主要原因之一[5-6]。在臨床診斷方面，其病史、體格檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查和影像學(xué)特征與酒精性肝硬化、膽汁淤積性肝硬化、肝臟腫瘤及血液系統(tǒng)疾病等存在一定程度的重疊，最終確診還要依靠肝穿刺活組織檢查，淀粉樣物質(zhì)光鏡下HE染色呈粉紅色，剛果紅染色呈橘紅色，偏振光顯微鏡下呈綠色雙折光[7]。

該患者以納差、乏力為首發(fā)癥狀，伴有黃疸、肝臟腫大及腹腔積液，胸口可見蜘蛛痣，該癥狀與多數(shù)臨床報(bào)道一致[8]。肝淀粉樣變性患者80%～90%有肝腫大，肝腫大與肝損傷不平行被認(rèn)為是其重要特點(diǎn)，應(yīng)引起重視。因患者同時(shí)合并肝硬化，肝硬化也可能引起肝腫大，因此尚不能斷定是肝淀粉樣變性的直接癥狀。湯善宏等[9]指出，該病的CT影像無(wú)特異性，常表現(xiàn)為肝臟彌漫性增大，淀粉樣物質(zhì)沉積部位CT平掃表現(xiàn)為灶性低密度改變；但淀粉樣物質(zhì)可干擾小膽管膽汁排泄，引發(fā)膽囊炎的癥狀，CT下可見本病例也有膽囊炎體征。其次，該患者AST、GGT、ALP及TBil均升高，Alb及膽堿酯酶下降，PT顯著延長(zhǎng)，既往有研究指出[10]，肝淀粉樣變性的肝損傷主要以ALP和GGT明顯升高為主，實(shí)驗(yàn)室檢查可發(fā)現(xiàn)蛋白尿，血清或尿中存在單克隆免疫球蛋白輕鏈，發(fā)病后多呈進(jìn)行性加重，并發(fā)重度肝內(nèi)膽汁淤積，這在單純的乙型肝炎肝硬化中是較為少見的[11]，一旦發(fā)生該特點(diǎn)，也應(yīng)引起重視。另外，在排除酒精性肝病、自身免疫性肝病、結(jié)締組織病及血液系統(tǒng)疾病的基礎(chǔ)上，本例患者初步診斷為乙型肝炎肝硬化失代償期，但患者的治療效果與常見乙型肝炎肝硬化不甚符合，雖為強(qiáng)效低耐藥的恩替卡韋初治患者，但效果較差。實(shí)質(zhì)上，抗病毒應(yīng)答差也是肝淀粉樣變性的一個(gè)重要特征。因此，患者全身性癥狀明顯，且抗病毒治療效果不佳時(shí)，也應(yīng)考慮肝淀粉樣變性的可能。

綜上所述，在臨床工作中若出現(xiàn)不明原因的肝臟腫大、膽囊炎、肝內(nèi)膽汁淤積等癥狀，且對(duì)癥支持療效不佳時(shí)，應(yīng)考慮到肝淀粉樣變性的可能，必要時(shí)行肝穿刺活組織檢查以確診。

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1001-5256(2017)10-1992-02

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2017-05-04。

李玲(1984-)，女，主治醫(yī)師，主要從事胃腸病和肝臟疾病的研究。

王晶波，電子信箱：wangjingbo2015@163.com。

引證本文：LI L, LI XY, CUI SY, et al. A case of hepatitis B cirrhosis with hepatic amyloidosis[J]. J Clin Hepatol, 2017, 33(10): 1992-1993. (in Chinese)

李玲， 李曉迎， 崔師玉， 等. 乙型肝炎肝硬化合并肝淀粉樣變性1例報(bào)告[J]. 臨床肝膽病雜志, 2017, 33(10): 1992-1993.

(本文編輯：王 瑩)