鄭 毅， 白 霞， 許 鑫， 周默巍

(佳木斯市中心醫(yī)院 a.腫瘤外科； b.神經(jīng)內(nèi)科； c.泌尿外科， 黑龍江 佳木斯 154002)

短篇論著

腹腔鏡胰體尾部切除術(shù)后并發(fā)癥及其影響因素分析

鄭 毅a， 白 霞b， 許 鑫c， 周默巍a

(佳木斯市中心醫(yī)院 a.腫瘤外科； b.神經(jīng)內(nèi)科； c.泌尿外科， 黑龍江 佳木斯 154002)

胰腺疾??； 腹腔鏡檢查； 手術(shù)后并發(fā)癥

胰體尾部切除術(shù)是治療胰體尾部良惡性腫瘤、慢性胰腺炎、胰腺外傷等疾病的常用術(shù)式。隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展和微創(chuàng)理念的提出，腹腔鏡技術(shù)在胰體尾部切除術(shù)中也逐漸得到應(yīng)用。但是由于胰腺腫瘤發(fā)病率高，且為后腹膜器官，毗鄰組織結(jié)構(gòu)較多，手術(shù)難度大，且學(xué)習(xí)曲線較長，所以腹腔鏡手術(shù)在胰腺疾病領(lǐng)域發(fā)展仍相對較慢[1]。國外數(shù)項Meta分析[2-3]顯示，相比于開腹手術(shù)而言，腹腔鏡胰體尾部切除術(shù)(laparoscopic distal pancreatectomy, LDP)的創(chuàng)傷小，術(shù)后恢復(fù)快，其術(shù)中出血量、術(shù)后住院時間、總并發(fā)癥發(fā)生率均顯著降低。但LDP術(shù)與其他胃腸道手術(shù)相比，術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率仍較高，嚴(yán)重影響了患者術(shù)后恢復(fù)。本研究總結(jié)分析LDP術(shù)后并發(fā)癥的特點及其影響因素，以期為減少LDP術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生提供一定的參考。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選取2009年1月-2016年7月于本院行LDP的胰體尾部腫瘤患者50例。既往上腹部手術(shù)史6例，合并高血壓5例，合并糖尿病3例；術(shù)前血漿白蛋白正常者40例，降低者10例。術(shù)后病理證實胰腺良性或交界性腫瘤37例，包括胰腺漿液性囊腺瘤17例，胰腺假性囊腫5例，慢性胰腺炎4例，胰腺囊腫4例，胰島細(xì)胞瘤3例，胰腺潴留性囊腫2例，胰腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤2例；胰腺惡性腫瘤13例，包括胰腺癌5例，胰腺漿液性囊腺癌4例，胰腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀癌2例，胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌癌2例。聯(lián)合脾切除32例，保留脾臟18例。所有患者術(shù)前均簽署治療方案選擇同意書和手術(shù)風(fēng)險知情同意書。

1.2 手術(shù)方法 采用氣管插管-全身麻醉，平臥位，5孔法進(jìn)腹。入腹后探查腹盆腔臟器，排除腫瘤轉(zhuǎn)移情況。打開胃結(jié)腸韌帶，顯露胰腺，確定胰體尾部病變、大小及毗鄰關(guān)系，并在胰體及頸部上緣游離脾動脈起始部。若與脾臟或脾門結(jié)構(gòu)黏連致密，則聯(lián)合脾臟切除，于脾動脈起始部結(jié)扎離斷脾動脈，否則保留脾臟血液供應(yīng)。切開胰腺與橫結(jié)腸系膜根部交界處腹膜，游離胰腺下緣、胰腺背側(cè)的腸系膜上靜脈、脾靜脈及門靜脈，于胰頸或預(yù)切線處用腔鏡下切割閉合器離斷胰腺。如聯(lián)合切除脾臟，可離斷脾靜脈，沿胰體尾部分離，游離脾臟周圍韌帶，一并切除；如保留脾臟，則將脾動靜脈從胰體尾部上方或背側(cè)游離。將標(biāo)本放置于標(biāo)本袋中，取出體外。檢查無活動性出血后，胰床放置引流管1根，若聯(lián)合脾切除，脾窩再放置引流管1根。

1.3 術(shù)后并發(fā)癥及分級標(biāo)準(zhǔn) 術(shù)后并發(fā)癥定義為手術(shù)后30 d內(nèi)發(fā)生的并發(fā)癥[4]，包括胰瘺、術(shù)后出血、腹腔感染、肺部感染、切口感染等。按照Clavien-Dindo分級標(biāo)準(zhǔn)[5]，分為Ⅰ～Ⅴ級。其中Ⅰ、Ⅱ級為輕度，Ⅲ級為中度，Ⅳ、Ⅴ級為重度。當(dāng)患者出現(xiàn)2種或2種以上的并發(fā)癥，分級只記錄最高級別的并發(fā)癥。

2 結(jié)果

2.1 一般資料及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況 50例患者中男18例，女32例；年齡18～75歲，平均(41.5±6.2)歲；腫瘤大小0.5～7 cm，平均(3.5±1.2)cm。術(shù)后共13例患者出現(xiàn)22例次并發(fā)癥，總發(fā)生率為26.0%，包括胰瘺10例，切口感染6例，腹腔感染3例，肺部感染2例，腹腔出血1例。其中1例胰瘺伴腹腔感染患者及1例腹腔出血患者經(jīng)再次手術(shù)治療后痊愈；2例胰瘺患者在B超定位下行腹腔穿刺置管引流；余并發(fā)癥患者均通過保守治療后痊愈，無多器官功能衰竭及死亡病例。按照Clavien-Dindo分級標(biāo)準(zhǔn)，Ⅰ級1例，Ⅱ級8例，Ⅲa級2例，Ⅲb級2例，無Ⅳ級及Ⅴ級并發(fā)癥；輕度9例，中度4例，無重度并發(fā)癥。

2.2 術(shù)后并發(fā)癥的相關(guān)因素分析 納入12個可能影響LDP術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的因素，單因素分析顯示術(shù)中出血量、手術(shù)時間和術(shù)者經(jīng)驗與術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生有關(guān)(P值均<0.05)，而年齡、性別、上腹部手術(shù)史、合并高血壓、合并糖尿病、血漿白蛋白、病理類型、腫瘤大小和聯(lián)合脾臟切除與術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生無關(guān)(P值均>0.05)(表1)。

表1 不同臨床指標(biāo)與LDP術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率的差異比較[例(%),n=50]

注：1)指行腹腔鏡胰腺手術(shù)經(jīng)驗，包括LDP、腹腔鏡胰十二指腸切除術(shù)等

3 討論

據(jù)報道[6-8]，LDP術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率為17.3%～40%。本研究共13例患者出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥，總發(fā)生率為26.0%，以胰瘺最常見，與文獻(xiàn)[5]報道一致，其他還包括切口感染、腹腔感染、肺部感染、腹腔出血。胰瘺是胰腺手術(shù)后最常見的并發(fā)癥[9]，它可以明顯延長患者的拔管時間和住院時間，可誘發(fā)其他并發(fā)癥的發(fā)生，如切口感染、腹腔膿腫、腸瘺、腹腔出血等。大多數(shù)胰瘺患者經(jīng)保守治療均能夠好轉(zhuǎn)，但當(dāng)患者情況持續(xù)惡化，出現(xiàn)消化道瘺、腹腔出血、腹膜炎等情況時，仍需積極再次手術(shù)治療。按照Clavien-Dindo分級標(biāo)準(zhǔn)，術(shù)后并發(fā)癥主要以輕-中度為主，無多器官功能衰竭及死亡病例，這也佐證了LDP的安全性。

自身因素是影響術(shù)后并發(fā)癥的一個重要方面。單因素分析結(jié)果顯示年齡、性別、上腹部手術(shù)史、合并高血壓、合并糖尿病、血漿白蛋白水平、病理類型、腫瘤大小均不會影響LDP術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生?？紤]到氣腹對心血管系統(tǒng)的影響，既往高齡患者均不建議行腹腔鏡手術(shù)。但隨著近年來圍手術(shù)期醫(yī)學(xué)和快速康復(fù)外科的發(fā)展，在合理把握手術(shù)適應(yīng)證的情況下，腹腔鏡手術(shù)仍是老年患者的首選，而且同樣具有創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快、并發(fā)癥少等優(yōu)點[10]。理論上，合并高血壓、糖尿病、低白蛋白血癥可能會增加術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，延遲術(shù)后恢復(fù)。但本研究結(jié)果并未肯定這一觀點，可能與圍手術(shù)期的處理較好有關(guān)。惡性腫瘤患者和腫瘤較大患者可能會增加手術(shù)難度和延長手術(shù)時間，但結(jié)果顯示并未增加手術(shù)的并發(fā)癥發(fā)生率。Fahy等[11]對51例行開腹胰體尾部切除的患者進(jìn)行分析，結(jié)果同樣顯示良惡性腫瘤對患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率并無影響。這可能與胰體尾部切除術(shù)后并發(fā)癥主要以胰瘺為主，而胰腺病變的性質(zhì)和大小對胰管的處理并無很大影響有關(guān)。

手術(shù)因素是另外一個影響術(shù)后并發(fā)癥的重要方面。對術(shù)中出血量、手術(shù)時間、聯(lián)合脾臟切除及術(shù)者經(jīng)驗4個因素進(jìn)行分析，術(shù)中出血量多、手術(shù)時間長、術(shù)者經(jīng)驗欠缺的患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較高。術(shù)中出血量及手術(shù)時間可以一定程度上反映手術(shù)的難度和術(shù)者的熟練程度，而后者是影響手術(shù)安全性和有效性的一個重要因素[12]。參考腹腔鏡胰十二指腸的學(xué)習(xí)曲線[13]，筆者以30例作為標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行了比較，術(shù)者經(jīng)驗少于30例的患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率是經(jīng)驗豐富術(shù)者的3倍。因此，術(shù)者應(yīng)加強自身操作訓(xùn)練，術(shù)中精細(xì)操作，減少副損傷及術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。此外，本研究結(jié)果也證明了是否切除脾臟對手術(shù)安全性及術(shù)后恢復(fù)并沒有影響。脾臟是人體重要的免疫器官，盡管保脾手術(shù)較聯(lián)合脾臟切除術(shù)難度稍大，但對術(shù)后患者免疫功能影響較小，有利于術(shù)后恢復(fù)[14-16]。所以，在保證手術(shù)安全性和有效性的前提下，應(yīng)盡量保留脾臟。

綜上所述，LDP術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較高，主要以胰瘺最常見，術(shù)中出血量多、手術(shù)時間長及術(shù)者經(jīng)驗欠缺的患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高一些。但本研究納入的樣本例數(shù)較少，不足以進(jìn)行多因素分析探討影響LDP術(shù)后的獨立危險因素，有待于進(jìn)一步深入研究。

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Postoperativecomplicationsafterlaparoscopicdistalpancreatectomyandrelatedriskfactors

ZHENGYi,BAIXia,XUXin,etal. (DepartmentofSurgicalOncology,JiamusiCentralHospital,Jiamusi,Heilongjiang154002,China)

pancreatic diseases; laparoscopy; postoperative complications

R657.5

B

1001-5256(2017)10-1987-03

10.3969/j.issn.1001-5256.2017.10.028

2017-04-05；

2017-05-11。

鄭毅(1982-)，主治醫(yī)師，主要從事腫瘤外科相關(guān)研究。

鄭默巍，電子信箱：zhmedov@126.com。

引證本文：ZHENG Y, BAI X, XU X, et al. Postoperative complications after laparoscopic distal pancreatectomy and related risk factors[J]. J Clin Hepatol, 2017, 33(10): 1987-1989. (in Chinese)

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(本文編輯：朱 晶)