譚 鋼，顧 偉，劉 韌

(1.福州鼓樓區(qū)福州總院麻醉科，福建 福州 350025；2.上海市胸科醫(yī)院麻醉科，上海 200030)

達(dá)芬奇機(jī)器人聯(lián)合胸腔鏡行肺病損切除術(shù)的麻醉體會(huì)

譚 鋼1，顧 偉2，劉 韌1

(1.福州鼓樓區(qū)福州總院麻醉科，福建 福州 350025；2.上海市胸科醫(yī)院麻醉科，上海 200030)

目的 總結(jié)達(dá)芬奇機(jī)器人聯(lián)合胸腔鏡行肺病損切除術(shù)的臨床麻醉經(jīng)驗(yàn)。方法 選取2016年1月至2017年1月上海市胸科醫(yī)院擇期在全憑靜脈麻醉下行達(dá)芬奇機(jī)器人聯(lián)合胸腔鏡行肺病損切除術(shù)40例，分別記錄麻醉誘導(dǎo)前(T0)、插入雙腔支氣管導(dǎo)管后(T1)、手術(shù)開始后5 min(T2)、手術(shù)開始后0.5 h(T3)、手術(shù)開始后1 h(T4)、手術(shù)開始后1.5 h(T5)以及手術(shù)結(jié)束(T6)的平均動(dòng)脈壓(MAP)、心率(HR)、呼氣末二氧化碳分壓(PETCO2)和體溫(T)。結(jié)果 相比于麻醉誘導(dǎo)前T0的MAP[(92.78±7.97)mmHg]和HR[(72.10±9.34)次/min]，術(shù)中下降明顯，差異具有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)。PETCO2升高明顯，尤以人工氣胸后T3和T4時(shí)刻最為顯著，分別達(dá)到了(41.60±4.41)mmHg和(40.43±4.46)mmHg。整個(gè)術(shù)程體溫均在下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。在平均用時(shí)(118±22)min的情況下術(shù)畢體溫較術(shù)前下降幅值約1.1℃。結(jié)論 全憑靜脈麻醉在達(dá)芬奇機(jī)器人聯(lián)合胸腔鏡行肺病損切除術(shù)中安全、可行，但術(shù)中麻醉管理應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注人工氣胸建立后的血流動(dòng)力學(xué)和PETCO2，同時(shí)整個(gè)術(shù)程應(yīng)注重體溫的管理。

達(dá)芬奇機(jī)器人；胸腔鏡；人工氣胸；全身麻醉

達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)誕生于美國(guó)[1]，因其操作穩(wěn)定性強(qiáng)、放大倍數(shù)大、視野清晰更有利于神經(jīng)束和血管的保護(hù)，加之電視胸腔鏡手術(shù)創(chuàng)傷小、并發(fā)癥和出血少的特點(diǎn)[2]，因此在達(dá)芬奇機(jī)器人和胸腔鏡輔助下開展的普胸手術(shù)更有利于患者術(shù)后的快速康復(fù)[3]，在普胸手術(shù)中得到了廣泛的應(yīng)用，尤其是早期非小細(xì)胞肺癌[4]、支氣管擴(kuò)張[5]和肺結(jié)核[6]等手術(shù)。而不同于一般的胸腔鏡輔助下的肺病損切除手術(shù)，為了更清晰的手術(shù)視野，術(shù)中常需采用二氧化碳(CO2)建立人工氣胸，因此術(shù)中麻醉管理存在其特殊性，為此特將40例麻醉管理體會(huì)總結(jié)如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年4月至2017年4月上海市胸科醫(yī)院擇期在全憑靜脈麻醉下行達(dá)芬奇機(jī)器人聯(lián)合胸腔鏡行肺病損切除術(shù)40例，男性21例，女性19例，年齡27～72歲，平均(54.1±10.2)歲，身高152～183 cm，平均(163.6±7.9)cm，體質(zhì)量44～90 kg，平均(61.4±11.1)kg。入選標(biāo)準(zhǔn)：①美國(guó)麻醉醫(yī)師學(xué)會(huì)(ASA)I～I(xiàn)I級(jí)，診斷明確；②術(shù)前征得患者同意，并簽署了知情同意書；③年齡18～75歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往存在存在嚴(yán)重高血壓、糖尿病和心臟病患者；②器官移植術(shù)后患者；③處于妊娠或哺乳期者。

1.2 麻醉方法 入室后開放上肢外周靜脈，同時(shí)靜脈滴注右美托咪定0.5 μg/(kg·10 min)，局麻下行左橈動(dòng)脈動(dòng)脈穿刺監(jiān)測(cè)動(dòng)脈壓和右頸內(nèi)靜脈穿刺監(jiān)測(cè)中心靜脈壓。麻醉誘導(dǎo)方案：丙泊酚血漿靶控輸注(TCI)血漿靶濃度(4 μg/mL)泵注、舒芬太尼(5 μg/kg)和順式阿曲庫(kù)銨(0.2 mg/kg)靜脈注射，待意識(shí)消失和肌松完善后置入雙腔支氣管導(dǎo)管(DLT，男37#，女35#)，置入后雙肺聽診確認(rèn)在術(shù)側(cè)肺后擺放體位，后借助2.8 mm纖支鏡定位后，開始雙肺純氧通氣，進(jìn)胸前脫機(jī)3 min，后轉(zhuǎn)為單肺通氣，麻醉機(jī)參數(shù)設(shè)為：吸入純氧，流量設(shè)為2.0 L/min，潮氣量為6 mL/kg(理想體重)，呼吸頻率為 13～15 次/min，PEEP 為 3～5 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa)。麻醉維持為全憑靜脈麻醉：丙泊酚TCI血漿靶濃度(2 μg/mL)+泵注瑞芬太尼0.15 μg/(kg·min)+順式阿曲庫(kù)銨0.12 mg/(kg·h)泵注維持。手術(shù)結(jié)束后停藥并給予舒芬太尼10 mg和帕洛諾司瓊0.25 mg后帶管轉(zhuǎn)入麻醉蘇醒室。術(shù)畢采用靜脈鎮(zhèn)痛泵鎮(zhèn)痛；配方為舒芬太尼100μg和地佐辛20 mg，用生理鹽水稀釋至100 mL，背景劑量1.5 mL/h，單次自控給液量2 mL，鎖定時(shí)間15 min。待患者在麻醉后監(jiān)測(cè)治療室(PACU)完全清醒和血?dú)夂细窈蠼o予拔管，并記錄拔管時(shí)間。

1.3 觀察指標(biāo) 分別于麻醉誘導(dǎo)前(T0)、插入雙腔支氣管導(dǎo)管后(T1)、手術(shù)開始后5 min(T2)、手術(shù)開始后0.5 h(T3)、手術(shù)開始后1 h(T4)、手術(shù)開始后1.5 h(T5)以及手術(shù)結(jié)束(T6)記錄患者的MAP、HR、鼻咽溫度(T)、呼氣末二氧化碳分壓(PETCO2)等參數(shù)。單肺通氣時(shí)觀察肺萎陷情況，其評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)為[7-8]：優(yōu)(肺完全萎陷，手術(shù)野暴露良好)；良(肺基本萎陷，肺內(nèi)仍殘存有部分氣體，但肺無(wú)通氣，手術(shù)野暴露比較滿意)；差(肺未萎陷或部分萎陷，影響手術(shù)操作)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(s)表示，不同時(shí)間點(diǎn)均數(shù)比較采用方差分析，以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)中肺萎陷和術(shù)中處理情況 單肺通氣期間肺萎陷及手術(shù)野顯露情況：35例優(yōu)；3例肺萎陷不良，經(jīng)纖維支氣管鏡調(diào)整位置和吸痰后轉(zhuǎn)為優(yōu)；2例雙腔管開口位置于術(shù)中發(fā)生移位，借助纖支鏡調(diào)整后肺萎陷轉(zhuǎn)為良好。手術(shù)過(guò)程順利平穩(wěn)，平均用時(shí)(118±22)min，術(shù)中輸液平均1 000 mL；在清掃肺門淋巴結(jié)時(shí)有1例患者術(shù)中出現(xiàn)了房顫，術(shù)后經(jīng)100 J能量同步電復(fù)律后轉(zhuǎn)為竇性心律；此外在手術(shù)結(jié)束時(shí)沖洗胸腔時(shí)出現(xiàn)1例心動(dòng)過(guò)緩，經(jīng)給予阿托品靜脈注射后緩解。術(shù)畢所有患者均順利拔管，平均用時(shí)為(28.8±8.5)min，未出現(xiàn)延期拔管現(xiàn)象。

2.2 術(shù)中平均動(dòng)脈壓和術(shù)中心率的變化趨勢(shì) 整個(gè)術(shù)中平均動(dòng)脈壓比較平穩(wěn)，未出現(xiàn)劇烈變化，術(shù)中平均動(dòng)脈壓最低點(diǎn)出現(xiàn)在T3約(80.80±6.19)mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，與基礎(chǔ)值 T0 的(92.78±7.97)mmHg比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)。與麻醉誘導(dǎo)前T0相比，術(shù)中心率均有所下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，在人工氣胸(CO2，8 mmHg)后的T3和T4時(shí)刻心率變化趨勢(shì)不同于平均動(dòng)脈壓，升高的趨勢(shì)，見表1。

2.3 術(shù)中PETCO2和口咽溫度的變化趨勢(shì) 相比于插入雙腔支氣管導(dǎo)管后(T1)時(shí)刻PETCO2，人工氣胸后T3和T4時(shí)刻的PETCO2升高顯著，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，而隨著手術(shù)的結(jié)束后，T5處PETCO2又接近T1水平。整個(gè)術(shù)程的口咽溫度均呈下降趨勢(shì)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，下降幅值約1.1℃，見表2。

表1 40例患者術(shù)中平均動(dòng)脈壓和術(shù)中心率的變化趨勢(shì)s)

表1 40例患者術(shù)中平均動(dòng)脈壓和術(shù)中心率的變化趨勢(shì)s)

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表2 40例患者術(shù)中PETCO2和口咽溫度的變化趨勢(shì)s)

表2 40例患者術(shù)中PETCO2和口咽溫度的變化趨勢(shì)s)

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3 討論

肺癌在我國(guó)是發(fā)病率最高的腫瘤，也是癌癥死因之首，手術(shù)切除為其最重要的治療手段，而近年來(lái)出現(xiàn)的達(dá)芬奇手術(shù)機(jī)器人因其具有穩(wěn)定性強(qiáng)、創(chuàng)傷小、術(shù)野清晰等優(yōu)點(diǎn)，而逐漸被應(yīng)用于泌尿外科和心胸外科[9]。因此，探尋全憑靜脈麻醉下實(shí)施的達(dá)芬奇機(jī)器人聯(lián)合胸腔鏡行肺病損切除術(shù)的血流動(dòng)力學(xué)、呼氣末二氧化碳分壓、體溫的變化將有助于比較客觀地了解此類手術(shù)的麻醉特點(diǎn)，對(duì)于達(dá)芬奇機(jī)器人聯(lián)合胸腔鏡行肺病損切除術(shù)全面地展開具有重要的意義。

為研究術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)變化情況，本研究采用了MAP和HR來(lái)評(píng)估術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)的變化趨勢(shì)。由于術(shù)中涉及人工氣胸，因此術(shù)中監(jiān)測(cè)了PETCO2和T用以探尋人工氣胸對(duì)患者PETCO2和T的影響。本研究結(jié)果顯示，擇期行達(dá)芬奇機(jī)器人聯(lián)合胸腔鏡行肺病損切除術(shù)采用全憑靜脈麻醉時(shí)，整個(gè)手術(shù)過(guò)程中血壓和心率比較平穩(wěn)，未出現(xiàn)明顯的大起大落，這可能與術(shù)者術(shù)中細(xì)致和熟練的操作和術(shù)中出血量較少有關(guān)，但從其變化趨勢(shì)來(lái)看我們?nèi)孕桕P(guān)注手術(shù)開始時(shí)人工氣胸過(guò)后的血壓和心率變化。機(jī)器人手術(shù)時(shí)為了獲取大的操作空間和更清晰的視野，術(shù)中常需建立人工氣胸(CO2，8 mmHg)，其時(shí)程40～60 min。由于人工氣胸造成胸腔內(nèi)壓力增大，使靜脈回心血量減少和影響心臟舒張功能；此外加上患者術(shù)前禁食時(shí)間較長(zhǎng)，有效循環(huán)血量相對(duì)不足和普胸手術(shù)的麻醉中液體的管理基于快速康復(fù)的理念多采用限制性輸液[10]，因此手術(shù)開始時(shí)建立人工氣胸后(T2)、開始后0.5 h(T3)和手術(shù)開始后1 h(T4)時(shí)的MAP呈下降趨勢(shì)，而MAP的降低可進(jìn)一步引起反射性HR增快，因此相比于T1時(shí)刻的HR，T2、T3、T4時(shí)間點(diǎn)HR呈上升趨勢(shì)，當(dāng)然這種趨勢(shì)可能與術(shù)中液體的進(jìn)一步丟失和有效循環(huán)血容量不足相關(guān)；但更多來(lái)源于人工氣胸，因?yàn)殡S著手術(shù)結(jié)束人工氣胸放氣后，血壓開始回升、HR開始下降。同時(shí)受人工氣胸的影響，PETCO2上升較明顯，尤其是在人工氣胸后的T3和T4時(shí)間點(diǎn)的PETCO2升高顯著。一方面源自于人工氣胸過(guò)程中CO2不斷地吸收入血[11]；另一方面術(shù)中多采用單肺通氣，無(wú)法及時(shí)將CO2排除，勢(shì)必會(huì)引起高碳酸血癥，同時(shí)會(huì)引起pH的降低，破壞內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定。從本研究結(jié)果來(lái)看，PETCO2最高點(diǎn)在T3(41.60±4.41)mmHg，考慮到人工氣胸時(shí)間較短，因此未給予過(guò)多的干預(yù)，從臨床麻醉結(jié)果來(lái)看，隨著手術(shù)的結(jié)束和人工氣胸的放氣，PETCO2逐漸恢復(fù)至麻醉插管時(shí)T1的水平。不同于HR、血壓和PETCO2，在使用輸液加溫器(加熱溫度設(shè)為41℃)的情況下患者T從手術(shù)開始到結(jié)束仍一直呈下降趨勢(shì)，下降幅值約1.1℃。其原因主要有兩點(diǎn)：一是麻醉藥物作用使機(jī)體產(chǎn)熱減少；二是術(shù)前手術(shù)區(qū)域皮膚的消毒多用冷消毒液擦洗，皮膚裸露面積大，時(shí)間長(zhǎng)，皮膚通過(guò)蒸發(fā)輻射丟失熱量增多，體溫很容易降低，加上術(shù)中人工氣胸所用的CO2也帶走了大量體熱，因此體溫下降較明顯，提示此類手術(shù)要關(guān)注術(shù)中體溫的監(jiān)測(cè)和注重保溫加溫措施。相比于普通的胸腔鏡輔助手術(shù)，達(dá)芬奇機(jī)器人胸腔鏡輔助下肺病損切除術(shù)機(jī)器操作臂相對(duì)較長(zhǎng)，麻醉醫(yī)生和麻醉機(jī)遠(yuǎn)離患者，術(shù)中螺紋管、靜脈輸液管路和動(dòng)靜脈測(cè)壓管路需延長(zhǎng)，麻醉人員和麻醉機(jī)遠(yuǎn)離患者，不利于觀察，因此在手術(shù)前應(yīng)仔細(xì)檢查管路，同時(shí)將機(jī)器報(bào)警聲音調(diào)大，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)呼吸管道脫落，從而避免不良后果。本研究由于受到時(shí)間和病例限制未對(duì)全憑靜脈麻醉下行達(dá)芬奇機(jī)器人聯(lián)合胸腔鏡行肺病損切除術(shù)術(shù)中保護(hù)性肺通氣策略的效果進(jìn)行系統(tǒng)地分析，同時(shí)對(duì)于全憑靜脈麻醉和全憑吸入麻醉誰(shuí)更適合此類手術(shù)麻醉仍需進(jìn)行分析比較。

綜上所述，在全憑靜脈麻醉下行芬奇機(jī)器人聯(lián)合胸腔鏡行肺病損切除術(shù)的手術(shù)過(guò)程中，術(shù)中應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注血流動(dòng)力學(xué)、氣道壓和PETCO2的變化。人工氣胸過(guò)程中如存在劇烈的血流動(dòng)力學(xué)變化，在使用血管活性藥未能維持血流動(dòng)力學(xué)平穩(wěn)時(shí)，必要時(shí)可以讓術(shù)者停止或者重復(fù)多次人工氣胸。術(shù)中如PETCO2異常升高，可借助纖支鏡和血?dú)夥治鼋Y(jié)果來(lái)調(diào)整雙腔管導(dǎo)管開口位置和麻醉機(jī)參數(shù)，同時(shí)也應(yīng)考慮人工氣胸的影響。術(shù)中補(bǔ)液不必強(qiáng)求開放性輸液，可采取限制性輸液，一般500 mL平衡液和500 mL膠體即可，這更有利術(shù)后患者的快速康復(fù)[12]。在整個(gè)手術(shù)過(guò)程中要注重體溫的管理，因?yàn)檎麄€(gè)術(shù)程患者體溫均在喪失，為此可借助暖風(fēng)機(jī)、輸液加溫儀和保溫毯等加溫設(shè)施來(lái)提高體溫。

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R655.3

B

1003—6350（2017）19—3224—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2017.19.043

福建省自然科學(xué)基金（編號(hào)：2016J01476、2016J01588）；福建省引導(dǎo)性項(xiàng)目（編號(hào)：2016Y0072）

劉韌。E-mail：liurenfm0819@163.com

2017-04-08)