丁華東，周志華

(深圳市坪山新區(qū)人民醫(yī)院骨外科，廣東 深圳 518118)

脛骨遠端鎖定加壓鋼板與解剖型鋼板內(nèi)固定治療Pilon骨折療效比較

丁華東，周志華

(深圳市坪山新區(qū)人民醫(yī)院骨外科，廣東 深圳 518118)

目的 比較脛骨遠端鎖定加壓鋼板與解剖型鋼板內(nèi)固定治療Pilon骨折的臨床療效。方法 選擇深圳市坪山新區(qū)人民醫(yī)院骨科2014年1月至2015年10月期間收治的86例Pilon骨折患者為研究對象，根據(jù)隨機數(shù)表法分為觀察組和對照組，每組43例。對照組采用解剖型鋼板內(nèi)固定治療，觀察組采用鎖定加壓鋼板治療，比較兩組患者的臨床療效。結(jié)果 觀察組患者的手術(shù)時間、切口長度、術(shù)中出血量、術(shù)后切口感染發(fā)生率及術(shù)后愈合時間分別為(43.14±11.25)min、(3.62±1.08)cm、(106.48±32.46)mL、2.33%及(15.67±3.55)周，明顯少于對照組的(53.16±15.28)min、(6.53±2.75)cm、(158.32±41.64)mL、13.95%及(17.46±3.68)周，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)；術(shù)后隨訪1年時，觀察組患者的踝關(guān)節(jié)評分優(yōu)良率為90.70%，明顯高于對照組的74.42%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。結(jié)論 脛骨遠端鎖定加壓鋼板治療Pilon骨折手術(shù)創(chuàng)傷小，術(shù)后并發(fā)癥少、愈合快，踝關(guān)節(jié)恢復(fù)理想。

鎖定加壓鋼板；解剖型鋼板；內(nèi)固定；Pilon骨折

Pilon骨折是臨床常見骨折之一，約占所有脛骨骨折的7%，占下肢骨折的1%[1]，指骨折累及踝關(guān)節(jié)的脛骨遠端骨折，主要由交通事故及高處墜落等高能量損傷所致。該骨折常累及脛骨下1/3及踝關(guān)節(jié)的脛骨關(guān)節(jié)面，關(guān)節(jié)面存在松質(zhì)骨壓縮或骨質(zhì)缺損并伴有關(guān)節(jié)移位、腓骨骨折以及軟組織損傷，因此Pilon骨折的治療一直是骨外科研究的難題[2]。傳統(tǒng)采用解剖型鋼板內(nèi)固定治療Pilon骨折，近年來鎖定加壓鋼板也被應(yīng)用于Pilon骨折的治療。本研究通過對比鎖定加壓鋼板與解剖型鋼板治療Pilon骨折的臨床療效，以為臨床上Pilon骨折的治療術(shù)式選擇提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇深圳市坪山新區(qū)人民醫(yī)院骨科2014年1月至2015年10月期間收治的86例Pilon骨折患者為研究對象，所有患者均根據(jù)病史、臨床表現(xiàn)及X線片得以確診。其中男性53例，女性33例；年齡22～59歲；致傷原因中高處墜落傷38例，車禍傷28例，重物砸傷14例，其他6例；按Ruedi-Allgower分型，其中Ⅱ型26例，Ⅲ型60例；閉合性損傷59例，開放性損傷27例；受傷至手術(shù)時間4～16 d。根據(jù)隨機數(shù)表法將患者分為觀察組和對照組，每組43例，兩組患者的臨床資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性，見表1。

表1 兩組患者的一般資料比較

1.2 治療方法 入院后先糾正踝關(guān)節(jié)半脫位，彈力繃帶加壓包扎后再采用石膏托進行外固定，對于開放性損傷患者采用克氏針臨時固定。觀察組患者予脛骨遠端鎖定加壓鋼板治療，方法：持續(xù)硬膜外麻醉，患者取仰臥位，采用止血帶止血。對合并有腓骨骨折的患者，先恢復(fù)腓骨長度，重建其遠端關(guān)節(jié)面后進行復(fù)位固定；對于無腓骨骨折合并癥的患者，直接進行腓骨復(fù)位，先于下脛腓聯(lián)合前方部位做一小切口，在內(nèi)踝處做一個3～4 cm長弧形切口，在C臂機X線透視下采用克氏針復(fù)位骨折關(guān)節(jié)面，充填植骨。采用骨膜剝離器從內(nèi)踝切口位置建立深筋膜與骨膜間隧道，置入加壓鋼板，在C臂機X線透視下對鋼板位置進行查看，確認(rèn)滿意后從遠端開始加壓固定，采用螺釘或克氏針固定，未切開部位捫及釘孔后再切開一小切口鎖上螺釘固定。在骨折兩端采用適量螺釘固定。對照組患者予解剖型鋼板內(nèi)固定治療，同觀察組方法對合并腓骨骨折患者進行處理。于脛骨下段前側(cè)做一縱形切口，切口的深度直接到達骨膜，沿骨折線切開骨膜及前關(guān)節(jié)囊，保留附著的骨塊。觀察脛骨與距骨的關(guān)節(jié)面，然后選擇合適長度的鋼板對關(guān)節(jié)面進行復(fù)位。固定采用解剖型鋼板，術(shù)畢縫合切口。術(shù)后常規(guī)予抗生素預(yù)防感染以及消腫、防止下肢深靜脈血栓形成等治療。

1.3 觀察指標(biāo) 記錄并比較兩組患者的手術(shù)時間、切口長度、術(shù)中出血量、術(shù)后切口感染并發(fā)癥發(fā)生率以及骨折愈合時間。術(shù)后進行為期1年的隨訪，評價患者臨床療效。

1.4 療效判定方法 采用踝關(guān)節(jié)Mazur評分標(biāo)準(zhǔn)[3]進行評價：其中優(yōu)指評分＞92分，患者治療后行動、生活基本無障礙，恢復(fù)良好；良指評分為87～92分，患者行動方便，走路無異常，日常生活受到較小的影響；可指評分為65～86分，患者行動受影響，步行的時候疼痛，但姿態(tài)無異常，需采用藥物控制；差指評分＜65分，患者病情基本無改善，步行跛態(tài)，生活影響較大。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS19.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(s)表示，兩樣本均數(shù)的比較采用t檢驗，計數(shù)資料采用百分?jǐn)?shù)表示，率的比較采用χ2檢驗，均以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較 Pilon骨折及鎖定加壓鋼板固定術(shù)后典型病例見圖1、圖2。觀察組患者的手術(shù)時間、切口長度、術(shù)中出血量、術(shù)后愈合時間均明顯短于或少于對照組，差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，見表2。觀察組術(shù)后1例發(fā)生切口感染，對照組6例發(fā)生切口感染，切口感染發(fā)生率分別為2.33%和13.95%，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=3.888，P＜0.05)。

表2 兩組患者的手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較(s)

表2 兩組患者的手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較(s)

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圖1 Pilon骨折術(shù)前

圖2 鎖定加壓鋼板術(shù)后

2.2 兩組患者術(shù)后隨訪1年時踝關(guān)節(jié)評分比較 術(shù)后隨訪1年時，觀察組患者的踝關(guān)節(jié)評分優(yōu)良率為90.70%，明顯高于對照組的74.42%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，見表3。

表3 兩組患者術(shù)后隨訪1年時踝關(guān)節(jié)評分比較(例)

3 討論

近年來，隨著我國交通運輸事業(yè)及建筑業(yè)的迅速發(fā)展，Pilon骨折的發(fā)生率出現(xiàn)了逐年升高的趨勢。Pilon骨折多波及脛骨遠端關(guān)節(jié)面且以粉碎性骨折多見，常常伴有腓骨骨折、軟骨面的塌陷以及局部軟組織嚴(yán)重損傷，臨床治療難度較大[4]。如果未給予及時合理的治療，患者常并發(fā)骨折畸形愈合、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎及踝關(guān)節(jié)僵硬等遠期后遺癥，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量[5]?；謴?fù)骨折對位對線、維持關(guān)節(jié)面完整性及保證關(guān)節(jié)穩(wěn)定性是Pilon骨折的治療目的，進而保證踝關(guān)節(jié)解剖結(jié)構(gòu)及促進功能恢復(fù)，避免各種術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。臨床上治療方案的選擇也應(yīng)該遵循以最小的解剖損傷和生理干擾而取得最好療效的原則。

在Pilon骨折的臨床治療中，不僅需要重視復(fù)位后的牢靠固定，同時又要避免骨折端血供遭到破壞。如果手術(shù)時進一步對骨外膜進行剝離，則可加重破壞骨折端和骨折遠端骨塊的血液供應(yīng)，使術(shù)后感染的風(fēng)險增加并影響術(shù)后骨折的愈合[6-7]。傳統(tǒng)的解剖鋼板內(nèi)固定可以通過骨面和鋼板的摩擦力實現(xiàn)多平面、多定點的骨折部位固定，但是具有創(chuàng)傷大、對血運破壞嚴(yán)重的缺點，容易發(fā)生皮膚壞死、手術(shù)部位感染及骨外露等并發(fā)癥[8-9]。鎖定加壓鋼板的優(yōu)勢為置于骨膜外，減少了對軟組織的破壞和骨外膜血運的影響；此外，鋼板和螺釘間的鎖定使其支架結(jié)構(gòu)完整、穩(wěn)定，比傳統(tǒng)解剖鋼板的固定穩(wěn)定性更加，因此可以牢靠、穩(wěn)定的對骨骺端骨折進行固定，顯著降低了后期復(fù)位丟失的發(fā)生率；鋼板與骨骼之間有著相近的形態(tài)，鎖定釘牢固緊密地與鎖定板結(jié)合，釘帽高度和鋼板平面持平，對周圍軟組織刺激也可以明顯減輕[10-11]。本研究對比了脛骨遠端鎖定加壓鋼板與解剖型鋼板內(nèi)固定治療治療Pilon骨折的臨床療效，結(jié)果發(fā)現(xiàn)觀察組手術(shù)時間、切口長度、術(shù)中出血量、術(shù)后切口感染發(fā)生率及術(shù)后愈合時間少于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)；且本研究對患者進行了為期1年的隨訪，觀察組踝關(guān)節(jié)評分優(yōu)良率為90.70%，明顯高于對照組的74.42%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。說明脛骨遠端鎖定加壓鋼板治療Pilon骨折的療效明顯優(yōu)于傳統(tǒng)的解剖型鋼板內(nèi)固定術(shù)。

綜上所述，采用脛骨遠端鎖定加壓鋼板治療Pilon骨折具有手術(shù)創(chuàng)傷小，術(shù)后并發(fā)癥少及術(shù)后愈合快、術(shù)后踝關(guān)節(jié)恢復(fù)理想的優(yōu)點，因而值得臨床推廣。

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Effect of locking compression plate internal fixation versus anatomical plate internal fixation for Pilon fracture.

DING Hua-dong,ZHOU Zhi-hua.Department of Orthopaedics,Shenzhen Pingshan New District People's Hospital,Shenzhen 518118,Guangdong,CHINA

Objective To compare the clinical effect of locking compression plate internal fixation and anatomical plate internal fixation in the treatment of Pilon fractures.Methods Eighty-six patients with Pilon fracture,who were treated in the Department of Orthopedics in our hospital from January 2014 to October 2015,were selected and assigned to receive anatomical plate internal fixation(the control group,n=43)and locking compression plate internal fixation(the observation group,n=43)according to random number table.The clinical efficacy was compared between the two groups.Results The operation time,incision length,intraoperative bleeding,postoperative incision infection rate and postoperative healing time were(43.14±11.25)min,(3.62±1.08)cm,(106.48±32.46)mL,2.33%and(15.67±3.55)weeks in the observation group,versus(53.16±15.28)min,(6.53±2.75)cm,(158.32±41.64)mL,13.95%and(17.46±3.68)weeks in the control group(P＜0.05).During the one-year follow-up after surgery,the excellent rate of ankle score in observation group was 90.70%,significantly higher than 74.42%in control group(P＜0.05).Conclusion In the treatment of Pilon fracture,internal fixation with locking compression plate of distal tibia has advantages of less operative trauma,less postoperative complications,faster postoperative recovery,and better postoperative recovery of ankle joint.

Locking compression plate;Anatomical plate;Internal fixation;Pilon fracture

R683

A

1003—6350（2017）19—3141—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2017.19.015

丁華東。E-mail：dinghuadong_1998@126.com

2017-01-09)