唐 忠，陳啟富，廖廣生，陳 思

(深圳市第三人民醫(yī)院神經(jīng)外科，廣東 深圳 518112)

微創(chuàng)穿刺血腫引流術(shù)與小骨窗血腫清除術(shù)治療高血壓腦出血的療效及術(shù)后再出血的影響因素

唐 忠，陳啟富，廖廣生，陳 思

(深圳市第三人民醫(yī)院神經(jīng)外科，廣東 深圳 518112)

目的 比較微創(chuàng)穿刺血腫引流術(shù)(MIPHD)與小骨窗血腫清除術(shù)(SWC)治療高血壓腦出血的療效，并探討患者術(shù)后再出血的影響因素。方法 回顧性分析深圳市第三人民醫(yī)院神經(jīng)外科于2010年5月至2016年10月期間手術(shù)治療的282例高血壓腦出血患者的臨床資料，根據(jù)不同手術(shù)方法分為MIPHD組(n=150)與SWC組(n=132)，比較MIPHD組與SWC組的臨床療效；將12例發(fā)生術(shù)后再出血者納入再出血組，270例未再出血者納入未再出血組，分析術(shù)后再出血的影響因素。結(jié)果 MIPHD組與SWC組患者術(shù)后再出血發(fā)生率(4.00%vs 4.55%)及預(yù)后優(yōu)良率(62.00%vs 54.55%)比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；單因素分析顯示患者術(shù)后收縮壓、發(fā)病至手術(shù)時(shí)間與術(shù)后再出血的發(fā)生有關(guān)(P＜0.05)。結(jié)論 微創(chuàng)穿刺血腫引流術(shù)與小骨窗血腫清除術(shù)在高血壓腦出血的治療中均具有較好的應(yīng)用價(jià)值，術(shù)后收縮壓、發(fā)病至手術(shù)的時(shí)間與術(shù)后再出血有關(guān)。

微創(chuàng)穿刺血腫引流術(shù)；小骨窗血腫清除術(shù)；高血壓腦出血；預(yù)后；因素

近年來，隨著我國(guó)老齡化社會(huì)的加劇及人民生活方式的轉(zhuǎn)變、生活壓力的加大，我國(guó)成人高血壓的發(fā)病率已高達(dá)33.5%[1]。腦出血是高血壓最嚴(yán)重的急性并發(fā)癥，具有起病急、病情重、傷殘率高及病死率高的臨床特點(diǎn)，嚴(yán)重威脅著患者的生命健康和生活質(zhì)量[2]。手術(shù)可有效清除血腫、解除壓迫，是目前治療本病最有效的方法，常用術(shù)式包括小骨窗血腫清除術(shù)(SWC)、微創(chuàng)穿刺血腫引流術(shù)(MIPHD)等，但是術(shù)后再出血可嚴(yán)重影響手術(shù)療效及患者的預(yù)后[3]。本研究旨在探討MIPHD和SWC治療高血壓腦出血的療效以及術(shù)后再出血的影響因素，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析深圳市第三人民醫(yī)院神經(jīng)外科于2010年5月至2016年10月期間手術(shù)治療的282例高血壓腦出血患者的臨床資料，其中男性174例，女性108例，年齡40～70歲；血腫位置基底節(jié)區(qū)240例，皮質(zhì)下42例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≤70歲；②有明確的高血壓病史，頭顱CT檢查確診腦出血；③出血量≥30 mL；④格拉斯哥昏迷評(píng)分(GCS)評(píng)分≥5分。排除標(biāo)準(zhǔn)：①外傷、腦腫瘤、動(dòng)脈瘤、血管淀粉樣變等非高血壓性腦出血；②小腦及腦干出血患者；③合并心臟、肝臟、腎臟等重要臟器功能不全或凝血功能異常以及合并其他手術(shù)禁忌證者。根據(jù)手術(shù)方法的不同將150例MIPHD治療者納入MIPHD組，132例SWC治療者納入SWC組。

1.2 手術(shù)方法 ①M(fèi)IPHD：根據(jù)血腫定位，在血腫距頭皮最近處選定施術(shù)位點(diǎn)(注意避開大血管及重要功能區(qū))，顱骨鉆孔后置管入血腫腔，將部分血腫緩慢吸除后，根據(jù)術(shù)中血腫引流情況可注入凝血酶沖洗止血及尿激酶注入溶血治療。手術(shù)結(jié)束后置管引流，定期沖洗血腫腔；②SWC：根據(jù)患者術(shù)前血腫定位，在顳頂部進(jìn)行顱骨鉆孔，并擴(kuò)大成骨窗(≤3 cm)，然后切開硬腦膜。在顯微鏡下進(jìn)行手術(shù)操作，將血腫清除一半以上?？p合硬膜，留置引流管，術(shù)后可行尿激酶沖洗、溶血治療。

1.3 觀察指標(biāo) 比較兩組患者的療效及術(shù)后再出血發(fā)生情況。術(shù)后再出血判斷標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)后24 h、72 h患者均進(jìn)行頭顱CT復(fù)查，如血腫比上次體積增大33%則判斷為術(shù)后再出血；將再出血者納入復(fù)發(fā)組，未再出血者納入未復(fù)發(fā)組，比較兩組患者年齡、性別、術(shù)后血壓、出血部位、出血量、手術(shù)時(shí)機(jī)、術(shù)中活動(dòng)性出血等臨床資料的差異。

1.4 療效判定 所有患者均進(jìn)行為期3個(gè)月的隨訪，采用格拉斯哥預(yù)后評(píng)分(GOS)進(jìn)行預(yù)后評(píng)價(jià)，其中優(yōu)指患者有精神輕度障礙，正常生活不受影響，5分；良指中度病殘，生活能自理，4分；中為意識(shí)清醒，生活無法自理，3分；差指植物生存狀態(tài)(2分)或死亡(1分)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(s)表示，兩樣本均數(shù)比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用百分?jǐn)?shù)表示，兩樣本率比較采用χ2檢驗(yàn)，均以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)后再出血發(fā)生率及近期預(yù)后比較 MIPHD組與SWC組術(shù)后再出血發(fā)生率及預(yù)后優(yōu)良率比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.536、0.056，P＜0.05)，見表1。

表1兩組患者術(shù)后再出血發(fā)生率及近期預(yù)后比較(例)

2.2 高血壓腦出血術(shù)后再出血單因素分析 單因素分析顯示，患者術(shù)后收縮壓、發(fā)病至手術(shù)時(shí)間與術(shù)后再出血的發(fā)生有關(guān)(P＜0.05)；高血壓腦出血術(shù)后再出血的發(fā)生與年齡、性別、出血部位、出血量、術(shù)后舒張壓、術(shù)中活動(dòng)性出血等因素?zé)o關(guān)(P＞0.05，見表2。

表2 高血壓腦出血術(shù)后再出血單因素分析

3 討論

腦出血是高血壓患者最嚴(yán)重的并發(fā)癥，具有較高的致殘率和死亡率，大部分患者經(jīng)過積極的救治后仍遺留有肢體癱瘓、失語、智能障礙等后遺癥，給患者家庭及社會(huì)帶來沉重的負(fù)擔(dān)[4]。內(nèi)科保守治療無法有效控制和降低顱內(nèi)壓，因而僅適用于出血量較少(＜20 mL)以及臨床癥狀較輕的基底節(jié)腦出血患者。手術(shù)治療則可以及時(shí)清除腦內(nèi)血腫，有效降低顱內(nèi)壓、減少血腫及后續(xù)炎癥反應(yīng)引起的周圍腦組織損傷，從而有效保護(hù)半暗帶細(xì)胞，是治療高血壓腦出血的最有效的治療方法。隨著神經(jīng)外科微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展和普及，微創(chuàng)技術(shù)也己經(jīng)成高血壓腦出血手術(shù)治療的重要內(nèi)容[5]。近年來，臨床上廣泛應(yīng)用微創(chuàng)穿刺血腫引流術(shù)與小骨窗血腫清除術(shù)治療高血壓腦出血。其中SWC是在傳統(tǒng)的大骨窗開顱血腫清除術(shù)的基礎(chǔ)上進(jìn)行了改進(jìn)，具有切口小、創(chuàng)傷小以及操作簡(jiǎn)便等特點(diǎn)，大部分血腫可在顯微鏡直視下進(jìn)行清除，且可以應(yīng)用雙極電凝活動(dòng)出血點(diǎn)，使術(shù)中無效腦暴露和腦牽拉大大減少[6]。MIPHD是臨床上另一種治療高血壓腦出血的新技術(shù)，可以在CT定位引導(dǎo)下穿刺血腫腔，進(jìn)而將血腫引流。具有定位準(zhǔn)確、對(duì)腦皮質(zhì)損傷輕、手術(shù)時(shí)間短以及可在局麻下進(jìn)行等優(yōu)點(diǎn)[7]。本研究對(duì)兩種手術(shù)方式治療高血壓腦出血的術(shù)后再出血發(fā)生情況及近期療效進(jìn)行了比較，結(jié)果發(fā)現(xiàn)MIPHD組與SWC組術(shù)后再出血發(fā)生率及預(yù)后優(yōu)良率比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。說明手術(shù)方式不是術(shù)后再出血的影響因素，且兩種手術(shù)方式近期療效相當(dāng)，與劉道清等[8]研究結(jié)論相一致。

高血壓術(shù)后再出血可明顯增加患者的病殘率及病死率，因此術(shù)后再出血仍是影響HICH患者預(yù)后的最重要原因。本研究對(duì)高血壓腦出血術(shù)后再出血進(jìn)行了單因素分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)患者術(shù)后收縮壓、發(fā)病至手術(shù)時(shí)間與術(shù)后再出血的發(fā)生有關(guān)(P＜0.05)；目前關(guān)于高血壓腦出血患者的最佳手術(shù)時(shí)機(jī)尚未形成一致意見，并且關(guān)于不同手術(shù)時(shí)機(jī)對(duì)預(yù)后的影響也存在不同的看法，多數(shù)學(xué)者推薦超早期(即發(fā)病6 h內(nèi))進(jìn)行手術(shù)[9]。但是手術(shù)時(shí)間越早，也可能會(huì)因?yàn)檠[清除后解除了其對(duì)出血血管的壓迫作用，因而發(fā)生再出血的風(fēng)險(xiǎn)較大；另一方面，長(zhǎng)期的高血壓狀態(tài)下，患者的腦小動(dòng)脈發(fā)生變性，產(chǎn)生栗粒型微動(dòng)脈瘤，一旦破裂則可引起出血。因此，患者的收縮壓越高，發(fā)生術(shù)后再出血的風(fēng)險(xiǎn)越大[10]。這也進(jìn)一步提示對(duì)于高血壓腦出血患者需要做好血壓控制。

綜上所述，微創(chuàng)穿刺血腫引流術(shù)與小骨窗血腫清除術(shù)在高血壓腦出血的治療中均具有較好的應(yīng)用價(jià)值，術(shù)后收縮壓、發(fā)病至手術(shù)的時(shí)間與術(shù)后再出血有關(guān)。

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Clinical effect of keyhole evacuation of hematomas and minimally invasive puncture approach in the evacuation of hypertensive intracerebral hemorrhage and the factors influencing postoperative rebleeding.TANG Zhong,

CHEN Qi-fu,LIANG Guang-sheng,CHEN Si.Department of Neurosurgery,the Third People's Hospital of Shenzhen,Shenzhen 518112,Guangdong,CHINA

Objective To compare the clinical effect of keyhole evacuation of hematomas and minimally invasive puncture and drainage(MIPHD)in the evacuation of hypertensive intracerebral hemorrhage(HICH),and to investigate the influencing factors of postoperative rebleeding.Methods The clinical data of 282 cases of patients with HICH,who admitted to Department of Neurosurgery of our hospital from May 2010 to October 2016 were analyzed retrospectively.These patients were divided into MIPHD group(n=150)and keyhole group(n=132)according to different surgical methods,and the clinical efficacy of the two groups were compared.And 12 patients with rebleeding after operation were included into the rebleeding group,and the other 270 patients without rebleeding were enrolled as the no-rebleeding group.The clinical efficacies of MIPHD group and keyhole group were compared,and the influencing factors of postoperative rebleeding were analyzed.Results The postoperative rebleeding rate in MIPHD group and keyhole group(4.00%and 4.55%)and the excellent rate of the prognosis(62.00%and 54.55%)showed no significant difference(P＜0.05).Single factor analysis showed that postoperative systolic pressure,time of onset to surgery were related with postoperative rebleeding(P＜0.05).Conclusion The MIPHD and Keyhole evacuation of hematomas all have good application value in the evacuation of hypertensive intracerebral hemorrhage.The postoperative systolic pressure,time of onset to surgery were related with postoperative rebleeding.

Minimally invasive puncture hematomas drainage(MIPHD);Keyhole evacuation of hematomas;Hypertensive cerebral hemorrhage(HICH);Prognosis;Factors

R743.34

A

1003—6350（2017）19—3128—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2017.19.011

唐忠。E-mail：zhongtang999@163.com

2017-03-21)