劉冰

(?？h人民醫(yī)院 骨科，河南 鶴壁 456250)

晚期踝關(guān)節(jié)炎能造成關(guān)節(jié)軟骨損傷( 廣泛性)，引起踝關(guān)節(jié)劇烈疼痛，且伴有行動受限，甚至喪失踝關(guān)節(jié)功能，嚴重影響患者健康及生活[1]。既往保守治療方法由于效果較差，且術(shù)后并發(fā)癥較多，已逐漸被臨床摒棄。因此臨床多采用手術(shù)治療，但目前常采用的開放性踝關(guān)節(jié)融合術(shù)創(chuàng)傷大、愈合慢。近年來，對此疾病患者行關(guān)節(jié)鏡輔助下內(nèi)固定關(guān)節(jié)融合術(shù)，取得了良好治療效果[2]。此次研究選取浚縣人民醫(yī)院86例晚期踝關(guān)節(jié)炎患者，分組探討關(guān)節(jié)鏡輔助下內(nèi)固定關(guān)節(jié)融合術(shù)治療晚期踝關(guān)節(jié)炎患者的臨床效果?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析本院2016年5月 至2017年5月收治的86例晚期踝關(guān)節(jié)炎患者臨床資料，依據(jù)手術(shù)方案不同分為兩組，各43例。研究組男24例，女19例；年齡40 ～68歲， 平均年齡(53.96±6.87) 歲；身體質(zhì)量指數(shù)(BMI)17 ～26.5 kg/m2， 平 均BMI 指數(shù)(21.63±1.58) kg/m2。對照組男22例，女21例；年齡40 ～70 歲，平均年齡(54.92±7.39) 歲；BMI 指數(shù)16.5 ～26 kg/m2，平均BMI 指數(shù)(21.57±1.49) kg/m2。兩組基線資料均衡可比(P＞0.05)。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)后實施。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①均符合晚期踝關(guān)節(jié)炎標(biāo)準(zhǔn)，X 線下顯示關(guān)節(jié)畸形、關(guān)節(jié)間隙狹窄；磁共振成像(MRI) 顯示踝關(guān)節(jié)軟骨損傷；Kellgren-Lawrence 分級[3]為Ⅲ級；②手術(shù)適應(yīng)證；③患者均知情本研究并自愿簽署知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①凝血功能障礙者；②伴免疫功能異常者；③中途退出本研究或者未完成相關(guān)數(shù)據(jù)隨訪統(tǒng)計者。

1.2 方法

兩組患者入院均行常規(guī)X 線攝片，明確晚期踝關(guān)節(jié)炎情況；臨時踝套牽引固定，抬高制動；術(shù)前常規(guī)抗感染治療。

研究組予以關(guān)節(jié)鏡輔助下內(nèi)固定關(guān)節(jié)融合術(shù)治療。詳細步驟如下：術(shù)中患者取仰臥位，予以全麻處理；常規(guī)消毒術(shù)區(qū)并鋪洞巾；取關(guān)節(jié)鏡系統(tǒng)(浙江天松醫(yī)療器械股份有限公司，型號：GJ-6)以踝關(guān)節(jié)外緣作手術(shù)入路，于距內(nèi)踝2 cm 左右、腓骨尖近側(cè)3 cm 左右、第3 腓骨肌腱外側(cè)2 cm 左右處作縱形切口，切口長度約為0.6 cm，輕緩放入關(guān)節(jié)鏡并仔細探查炎癥部位具體情況。踝關(guān)節(jié)取跖屈位(輕度)，電動刨刀清理纖維瘢痕與滑膜組織，磨除骨贅、脛骨穹窿、關(guān)節(jié)軟骨(內(nèi)外踝穴)，踝關(guān)節(jié)體位改為極度跖屈位，磨除距骨后軟骨，部分伴踝關(guān)節(jié)力線畸形患者行直接切除處理，將踝關(guān)節(jié)處體位調(diào)整為中置位，具體為：外翻5°，無背曲，外旋8°左右，不超過10°，于脛距關(guān)節(jié)、內(nèi)外踝穴內(nèi)填塞同種異體骨塊，自腓骨遠側(cè)刺入2 枚克氏針至距骨作臨時固定，于C 型臂X 線透視下輕緩置入導(dǎo)針并仔細觀察克氏針固定是否滿意，取2 枚螺釘置于踝關(guān)節(jié)間隙處進行二次固定，C 臂機下再次透視對合對線情況。對線滿意后縫合切口并行加壓包扎處理。

對照組予以開放性踝關(guān)節(jié)融合術(shù)治療。患者取仰臥位，予以全麻處理，常規(guī)消毒鋪巾，于踝關(guān)節(jié)中心上側(cè)約4 cm 處作切口，持續(xù)切除直至顯露骨面，將骨膜游離后充分獲取術(shù)野，于脛腓結(jié)合上側(cè)2 cm 左右處切斷腓骨，充分獲取踝關(guān)節(jié)術(shù)野；將部分關(guān)節(jié)軟骨及瘢痕組織清除，切除松質(zhì)骨面，部分畸形較嚴重患者行骨干截骨處理，關(guān)節(jié)面不平整者行微骨折處理。調(diào)整踝關(guān)節(jié)處于中置位，最大化將踝關(guān)節(jié)，對合脛骨、距骨張開，從脛骨遠端前側(cè)、后側(cè)經(jīng)皮植入導(dǎo)針到距骨后側(cè)、前側(cè)，沿導(dǎo)針植入直徑4.5 mm 中空螺釘固定脛距關(guān)節(jié)面，于脛骨、距骨外側(cè)置入加壓鋼板，植入螺釘(3 枚)固定，檢查力線是否良好，放置引流管并縫合切口，石膏固定。

術(shù)后，兩組均予以3 ～5 d 抗生素抗感染治療；術(shù)后2 d 復(fù)拍X 片，術(shù)后3 d 拄拐患肢行走，術(shù)后14 d 拆線，第6 周行輕微負重行走，并每周復(fù)查1 次X 線片，訓(xùn)練至骨融合處有骨小梁增生為止。

1.3 觀察指標(biāo)

①比較兩組手術(shù)指標(biāo)，包括術(shù)中出血量、手術(shù)時間、關(guān)節(jié)融合時間。②比較兩組術(shù)后24 個月踝―后足功能優(yōu)良率。采用美國足踝評分系統(tǒng)(AOFAS)評估足踝功能，包括疼痛(40 分)、功能(10 分)、最大步行距離(5 分)、地面步行(5 分)、異常步態(tài)(8 分)、前后活動(8 分)、后足活動(6 分)、踝―后足穩(wěn)定性(8 分)、足部對線(10分)，總分100 分，其中90 ～100 分為優(yōu)；75 ～89 分為良；50 ～74 分為可；50 分以下為差。踝―后足功能優(yōu)良率=( 優(yōu)+ 良)/ 總例數(shù)×100%。③比較兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，主要有創(chuàng)口感染、神經(jīng)損傷、無畸形愈合。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

應(yīng)用SPSS 22.0 進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以±s表示，t檢驗；計數(shù)資料以n(%) 表示，χ2檢驗；P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組手術(shù)指標(biāo)比較

研究組術(shù)中出血量低于對照組，手術(shù)時間、關(guān)節(jié)融合時間均短于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組手術(shù)指標(biāo)比較(± s )

表1 兩組手術(shù)指標(biāo)比較(± s )

組別 例數(shù) 術(shù)中出血量/mL 手術(shù)時間/min 關(guān)節(jié)融合時間/周研究組 43 63.87±3.92 129.49±7.65 10.78±2.13對照組 43 97.24±4.65 150.74±6.95 14.97±2.61 t 35.980 13.482 8.156 P＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

2.2 兩組術(shù)后24 個月踝―后足功能優(yōu)良率比較

術(shù)后24 個月，研究組踝―后足功能優(yōu)良率(78.05%)高于對照組(57.50%)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。見表2。

表2 兩組術(shù)后24個月踝―后足功能優(yōu)良率比較[n(%)]

2.3 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較

研究組創(chuàng)口感染1例，神經(jīng)損傷1例，無畸形愈合；對照組創(chuàng)口感染5例，神經(jīng)損傷3例，畸形愈合3例。研究組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率4.65%(2/43) 低于對照組25.58%(11/43)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=5.800，P=0.016)。

3 討 論

踝關(guān)節(jié)炎常因治療不及時、保守治療效果欠佳導(dǎo)致其進展為晚期踝關(guān)節(jié)炎，而患者由于關(guān)節(jié)處炎癥、軟骨破壞等癥狀引起行動嚴重受限。踝關(guān)節(jié)融合術(shù)是目前治療此疾病的主要方式，其中開放性手術(shù)雖臨床效果良好，但術(shù)中踝關(guān)節(jié)融合失敗率較高；而近些年由于關(guān)節(jié)鏡逐漸應(yīng)用于此疾病治療中，此手術(shù)方式具有關(guān)節(jié)融合率高、創(chuàng)口小等優(yōu)勢，已受到醫(yī)師及患者廣泛認可[4-5]。

本研究結(jié)果顯示，相較對照組，研究組術(shù)中出血量、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較低，手術(shù)時間、關(guān)節(jié)融合時間較短，術(shù)后24 個月踝―后足功能優(yōu)良率較高(P＜0.05)，提示晚期踝關(guān)節(jié)炎患者采用關(guān)節(jié)鏡輔助下內(nèi)固定關(guān)節(jié)融合術(shù)治療可減少術(shù)中出血量，有效縮短手術(shù)時間及關(guān)節(jié)融合時間，減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，遠期療效良好。分析原因在于：關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)切口小，視野清晰，對局部組織影響較小，能減少并發(fā)癥發(fā)生率，促進術(shù)后恢復(fù)；此手術(shù)采取踝關(guān)節(jié)外側(cè)入路，對血運影響小，術(shù)中出血量少，可促進患肢功能恢復(fù)；術(shù)中于關(guān)節(jié)鏡直視下可最大程度清除關(guān)節(jié)軟骨，確保脛距關(guān)節(jié)面對線滿意，而后予以螺釘固定，可有效縮短關(guān)節(jié)融合時間[6]。同時手術(shù)應(yīng)注意：①踝關(guān)節(jié)力線不正超過10°者，不可予以關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療；②若關(guān)節(jié)鏡手術(shù)失敗應(yīng)轉(zhuǎn)為開放手術(shù)治療，避免發(fā)生不良事件。

綜上所述，晚期踝關(guān)節(jié)炎患者采用關(guān)節(jié)鏡輔助下內(nèi)固定關(guān)節(jié)融合術(shù)治療可減少術(shù)中出血量，有效縮短手術(shù)時間及關(guān)節(jié)融合時間，減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，遠期療效良好。