吳白莎 黎玉婷 李運(yùn)

輸尿管結(jié)石（ureteral calculi，UC）發(fā)生與地域、年齡、飲食、職業(yè)等密切相關(guān)，會(huì)造成腰腹部絞痛，可持續(xù)數(shù)小時(shí)，引起大汗淋漓、輾轉(zhuǎn)不安、面色慘白等癥狀，甚至引發(fā)休克[1-2]。手術(shù)是治療UC 的重要手段，可有效清除結(jié)石，但術(shù)中部分患者會(huì)發(fā)生低體溫，可對(duì)血小板功能造成抑制，致使肝臟解毒功能下降，增加術(shù)后感染發(fā)生可能性。低體溫還可致麻醉藥物代謝減慢，造成凝血紊亂、凝血機(jī)制抑制，影響機(jī)體各系統(tǒng)功能，增加循環(huán)系統(tǒng)外周血管阻力，引起心動(dòng)過速、肺血管阻力增高、心臟傳導(dǎo)阻滯、血壓下降等并發(fā)癥，影響患者術(shù)后病情康復(fù)[3-4]。因此，如何有效預(yù)防術(shù)中低體溫發(fā)生成為臨床關(guān)注的熱點(diǎn)。本研究選擇2020 年1 月-2021 年11 月就診于萍鄉(xiāng)礦業(yè)集團(tuán)有限責(zé)任公司總醫(yī)院的96 例UC 患者為研究對(duì)象，分析UC 患者術(shù)中低體溫發(fā)生的影響因素，旨在為今后護(hù)理對(duì)策制訂提供參考?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 以方便抽樣法選擇2020 年1 月-2021 年11 月就診于本院的96 例UC 患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)CT、超聲、膀胱造影等檢查確診為UC；接受手術(shù)治療；連續(xù)硬膜外神經(jīng)阻滯麻醉。排除標(biāo)準(zhǔn)：精神異常；合并嚴(yán)重心肺功能疾病；術(shù)前心電圖異常；急性腎功能衰竭；全身急慢性感染；合并血液系統(tǒng)疾病。男70 例，女26 例；年齡32～75 歲，平均（54.65±2.16）歲；文化程度：初中及以下52 例，高中及以上44 例；婚姻狀況：已婚60 例，未婚、離異或喪偶36 例。本研究經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2 方法 經(jīng)醫(yī)院電子病歷系統(tǒng)收集患者年齡、文化程度、性別、體重指數(shù)（body mass index，BMI）、美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（American Society of Anesthesiologists，ASA）分級(jí)、婚姻狀況、結(jié)石直徑、輸液量、手術(shù)時(shí)間、灌注量、術(shù)中失血量等資料。術(shù)中每隔15 分鐘用博朗IRT 6520 型紅外線耳溫槍測(cè)量鼓膜溫度，判斷核心體溫，核心體溫任意時(shí)＜36 ℃即可評(píng)定患者出現(xiàn)低體溫。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 21.0 軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用χ2檢驗(yàn)；多因素分析采用logistic 回歸分析。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 UC 患者術(shù)中低體溫發(fā)生現(xiàn)狀 UC 患者術(shù)中低體溫發(fā)生率為41.67%（40/96）。

2.2 UC 患者術(shù)中低體溫發(fā)生的單因素分析 發(fā)生低體溫患者年齡≥60 歲、BMI＜25 kg/m2、手術(shù)時(shí)間≥1.5 h、灌注量≥3 000 mL、輸液量≥2 000 mL 比例均高于未發(fā)生低體溫患者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩者性別、文化程度、婚姻狀況、結(jié)石直徑、術(shù)中失血量、ASA 分級(jí)比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 UC患者術(shù)中低體溫發(fā)生單因素分析（例）

表1（續(xù)）

表1（續(xù)）

2.3 UC 患者術(shù)中低體溫發(fā)生的多因素分析 應(yīng)變量：術(shù)中低體溫（無=0，有=1）。自變量：年齡（＜60 歲=0，≥60 歲=1）、BMI（≥25 kg/m2=0，＜25 kg/m2=1）、手術(shù)時(shí)間（＜1.5 h=0，≥1.5 h=1）、灌注量（＜3000mL=0，≥3000mL=1）、輸液量（＜2000mL=0，≥2000mL=1）。多因素分析顯示：年齡≥60 歲、BMI＜25 kg/m2、手術(shù)時(shí)間≥1.5 h、灌注量≥3 000 mL、輸液量≥2 000 mL 均是UC 患者術(shù)中低體溫發(fā)生的高危因素（P＜0.05），見表2。

表2 UC患者術(shù)中低體溫發(fā)生的多因素分析

3 討論

術(shù)中低體溫是UC 術(shù)中常見的并發(fā)癥之一，具有以下幾點(diǎn)危害：（1）可降低紅細(xì)胞變形性，增加溶血風(fēng)險(xiǎn)；（2）降低血小板凝血功能，血小板因子與凝血物質(zhì)活性下降，增加圍術(shù)期出血量[5-6]；（3）促使小血管收縮，減慢血液循環(huán)，延遲麻醉恢復(fù)；（4）增加外周循環(huán)阻力，增加心肌做功與心肌耗氧量，易誘發(fā)心血管事件[7]；（5）提高腹腔迷走神經(jīng)興奮性，增加糖皮質(zhì)激素水平，加重心臟負(fù)荷[8-9]；（6）增加術(shù)中能量消耗，影響傷口愈合，促使切口感染風(fēng)險(xiǎn)升高等。

了解、掌握UC 患者術(shù)中低體溫發(fā)生的相關(guān)危險(xiǎn)因素，指導(dǎo)臨床制訂合理的圍手術(shù)期保暖護(hù)理措施尤為重要。本研究結(jié)果顯示，年齡≥60 歲、BMI＜25 kg/m2、手術(shù)時(shí)間≥1.5 h、灌注量≥3 000 mL、輸液量≥2 000 mL 均是UC 患者術(shù)中低體溫發(fā)生的高危因素（P＜0.05）。分析原因在于：（1）年齡大者機(jī)體各項(xiàng)器官明顯衰退，新陳代謝逐漸降低，機(jī)體對(duì)寒冷的應(yīng)對(duì)調(diào)節(jié)能力下降，易受外環(huán)境影響；加上老年患者常合并多種基礎(chǔ)疾病，血液循環(huán)減慢，機(jī)體產(chǎn)熱量難以補(bǔ)充散熱量，加快圍術(shù)期核心體溫下降速度，增加低體溫發(fā)生可能性[10-12]。（2）BMI高者機(jī)體存在較多的肌肉和脂肪組織，其中脂肪可起到隔熱作用，減少熱量散失，有助于減少低體溫發(fā)生[13-14]。（3）UC 術(shù)中需不斷灌注沖洗液確保手術(shù)視野清晰，隨著手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)會(huì)相應(yīng)地延長(zhǎng)沖洗液灌注時(shí)間，增加機(jī)體熱量散失，易發(fā)生低體溫。手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)者麻醉時(shí)間也相對(duì)較長(zhǎng)，麻醉藥物影響機(jī)體自主神經(jīng)系統(tǒng)的溫度調(diào)控能力，致使機(jī)體冷覺反應(yīng)閾值降低、溫覺反應(yīng)閾值增高，影響機(jī)體代謝與循環(huán)功能，難以按照所處環(huán)境變換體溫，機(jī)體核心熱量會(huì)向外周轉(zhuǎn)移，也會(huì)增加低體溫發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[15-16]。同時(shí)手術(shù)室內(nèi)安裝通風(fēng)設(shè)備，可加快室內(nèi)空氣流動(dòng)，增加機(jī)體散熱，降低體溫，故手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)者低體溫發(fā)生率較高[17-18]。（4）灌注量越多則帶走的熱量越多，且術(shù)中患者身上浸濕的面積越大，勢(shì)必會(huì)加快機(jī)體熱量散失，增加低體溫發(fā)生可能性[19]。（5）術(shù)中多在低溫對(duì)流環(huán)境下進(jìn)行液體靜脈輸注，會(huì)起到“冷稀釋”作用，可經(jīng)蒸發(fā)和傳導(dǎo)促使患者體溫降低，并會(huì)加快機(jī)體散熱，易誘發(fā)低體溫[20-21]。

針對(duì)上述情況，臨床可實(shí)施以下幾點(diǎn)干預(yù)措施，以預(yù)防術(shù)中低體溫發(fā)生，具體如下：（1）術(shù)前告知患者手術(shù)治療方式、流程、預(yù)期效果、注意事項(xiàng)等，增加疾病認(rèn)知，增強(qiáng)手術(shù)信心，提高患者配合度。（2）術(shù)前30 min 開啟水暖毯、水暖手術(shù)床，溫度控制在35～37 ℃，經(jīng)對(duì)患者體表加熱，使皮膚傳導(dǎo)和輻射散熱速度減慢，預(yù)防術(shù)中低體溫發(fā)生；術(shù)前30 min 調(diào)整手術(shù)室溫度22～24 ℃，手術(shù)開始時(shí)調(diào)整至22～24 ℃，恒定至手術(shù)結(jié)束。（3）恒溫箱內(nèi)放置術(shù)中需用到的沖洗液和輸液液體，控制溫度在35～37 ℃，減少熱量散失，維持患者體溫在恒定狀態(tài)。術(shù)前準(zhǔn)備好所需物品，在確保手術(shù)效果的基礎(chǔ)上盡可能縮短手術(shù)用時(shí)。（4）術(shù)中用棉被、電熱毯等輔助保暖措施覆蓋非手術(shù)部位，使肢體暴露減少，預(yù)防術(shù)中低體溫發(fā)生。

綜上所述，UC 患者術(shù)中低體溫發(fā)生率較高，年齡≥60 歲、BMI＜25 kg/m2、手術(shù)時(shí)間≥1.5 h、灌注量≥3 000 mL、輸液量≥2 000 mL 均是UC 患者術(shù)中低體溫發(fā)生的高危因素。