胡春玲，張建軍

（甘肅中醫(yī)藥大學(xué)定西校區(qū)，甘肅 定西 743000）

客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試在高職護(hù)理健康評(píng)估教學(xué)評(píng)價(jià)中的應(yīng)用

胡春玲，張建軍

（甘肅中醫(yī)藥大學(xué)定西校區(qū)，甘肅 定西 743000）

目的 探討客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試（OSCE）在健康評(píng)估教學(xué)評(píng)價(jià)中的應(yīng)用效果。方法 在健康評(píng)估教學(xué)完成后，隨機(jī)抽取我校2014級(jí)高職護(hù)理一個(gè)班53名學(xué)生應(yīng)用簡(jiǎn)化的客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試模式進(jìn)行實(shí)踐技能考核?？己嗽谀M醫(yī)院環(huán)境的實(shí)訓(xùn)室進(jìn)行，設(shè)置護(hù)理體檢、實(shí)驗(yàn)室檢查、心電圖判斷3個(gè)站點(diǎn)，其中護(hù)理體檢采用標(biāo)準(zhǔn)化病人?？己私Y(jié)束后分析結(jié)果并進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查。結(jié)果 護(hù)理體檢和實(shí)驗(yàn)室檢查得分較高，考核難度屬于“中”；心電圖判斷及格率較低，考核難度偏“難”。79.25%的學(xué)生對(duì)OSCE考核方式表示滿(mǎn)意和非常滿(mǎn)意，81.13%的學(xué)生認(rèn)為OSCE考核方式有助于健康評(píng)估綜合能力的提高。結(jié)論 OSCE考核模式可以應(yīng)用于高職護(hù)理專(zhuān)業(yè)健康評(píng)估課程的實(shí)踐教學(xué)評(píng)價(jià)，但仍需進(jìn)一步探索和研究。

客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試；高職；護(hù)理專(zhuān)業(yè)；健康評(píng)估；教學(xué)評(píng)價(jià)

健康評(píng)估是高職護(hù)理專(zhuān)業(yè)的主干課程，目標(biāo)在于培養(yǎng)學(xué)生用與醫(yī)療診斷不同的整體護(hù)理評(píng)估思維模式來(lái)確認(rèn)病人的護(hù)理問(wèn)題/護(hù)理診斷、監(jiān)測(cè)病情變化和預(yù)測(cè)疾病發(fā)展的能力。這些能力是合格的注冊(cè)護(hù)士不可或缺的[1]。本門(mén)課程現(xiàn)行的教學(xué)評(píng)價(jià)方式主要是理論考試，操作考核往往被忽略或者僅為單項(xiàng)體格檢查的操作，評(píng)價(jià)方法比較單一，很難準(zhǔn)確地、客觀地、全面地評(píng)價(jià)學(xué)生的理論掌握情況和臨床技能等，也不能對(duì)教師的教學(xué)效果做出全面、客觀、公正的評(píng)價(jià)。因此，制訂科學(xué)、合理的臨床實(shí)踐教學(xué)評(píng)價(jià)方法對(duì)學(xué)生的學(xué)習(xí)目的及方法有著至關(guān)重要的引導(dǎo)作用[2]?？陀^結(jié)構(gòu)化臨床考試（Objective Structured Clinical Examination，OSCE）是 1975 年由 Harden 等教授[3]提出的，目前比較通用的定義是：考生在既定的時(shí)間里依次通過(guò)一系列根據(jù)臨床情景而設(shè)置的考站，考站內(nèi)有標(biāo)準(zhǔn)化病人（Standard Patient，SP）和考官，考生根據(jù)自我判斷做出診斷并給予相應(yīng)處理，最終獲得測(cè)試成績(jī)[4]。OSCE模式在我國(guó)的應(yīng)用尚處于起步階段，主要應(yīng)用于醫(yī)學(xué)生的臨床課程考核中[5]，在我國(guó)護(hù)理教育中的應(yīng)用還處于初級(jí)階段[6]。1996年李秀琦等[7]對(duì)原北京醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院的護(hù)校畢業(yè)生應(yīng)用改良后的OSCE模式進(jìn)行畢業(yè)考核，是護(hù)理領(lǐng)域較早的一次嘗試。此后，國(guó)內(nèi)大部分護(hù)理院校通過(guò)借鑒這一新型的醫(yī)學(xué)教育模式進(jìn)行護(hù)理臨床綜合能力的評(píng)價(jià)后，認(rèn)為OSCE模式在培養(yǎng)學(xué)生的溝通能力、職業(yè)態(tài)度和臨床思維能力等方面起到了一定成效，但大多數(shù)護(hù)理院校的OSCE模式均參照臨床醫(yī)學(xué)的考核模式，不能有效體現(xiàn)護(hù)理學(xué)科的專(zhuān)業(yè)特點(diǎn)[8]。本研究將簡(jiǎn)易OSCE引入我校高職護(hù)理專(zhuān)業(yè)核心課程健康評(píng)估的實(shí)踐評(píng)價(jià)體系中，旨在探索該模式對(duì)本門(mén)課程教學(xué)評(píng)價(jià)的可行性與效果，現(xiàn)介紹如下。

1 研究對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

隨機(jī)抽取我校2014級(jí)普通高職護(hù)理專(zhuān)業(yè)5個(gè)教學(xué)班級(jí)中的一個(gè)班學(xué)生共53人作為研究對(duì)象，其中男生4人，女生49人，年齡 18～23歲，平均（19.97±1.06）歲。學(xué)生的高考成績(jī)、學(xué)習(xí)態(tài)度等方面比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 教師、教材、學(xué)時(shí)

授課教師為“雙師型”健康評(píng)估專(zhuān)業(yè)教師，具有10年以上該課程的教學(xué)經(jīng)驗(yàn)。教材選用人民衛(wèi)生出版社“十二五”規(guī)劃教材《健康評(píng)估》第3版，共64學(xué)時(shí)，其中理論40學(xué)時(shí)，實(shí)踐24學(xué)時(shí)。

1.3 考核方法

1.3.1 確定考核內(nèi)容 考核前針對(duì)健康評(píng)估課程的特點(diǎn)及學(xué)生的實(shí)際情況，對(duì)OSCE模式進(jìn)行了簡(jiǎn)化，設(shè)置了護(hù)理體檢、實(shí)驗(yàn)室檢查、心電圖判斷3個(gè)站點(diǎn)，每站滿(mǎn)分均為100分，取3站的平均分作為最終成績(jī)?？记耙恢軐⒆o(hù)理體檢的考核項(xiàng)目和評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)發(fā)放給學(xué)生，共18項(xiàng)，考核項(xiàng)目見(jiàn)表1，每項(xiàng)操作時(shí)間均為10分鐘。實(shí)驗(yàn)室檢查根據(jù)教材內(nèi)容，以病例形式進(jìn)行考核，項(xiàng)目組教師通過(guò)討論共編寫(xiě)了10個(gè)病例，內(nèi)容涵蓋三大常規(guī)、肝腎功能、腦脊液、漿膜腔積液等檢查的標(biāo)本采集和這些檢查的正常參考值及異常結(jié)果分析，時(shí)間為15分鐘。心電圖判斷選擇了17個(gè)心電圖，見(jiàn)表1，考核時(shí)間為10分鐘。

1.3.2 考官培訓(xùn) 考官由給同一年級(jí)講授健康評(píng)估課程的4位教師組成，均具有豐富的理論知識(shí)和臨床經(jīng)驗(yàn)?？记?天統(tǒng)一進(jìn)行培訓(xùn)，熟悉考核目的、過(guò)程與方法，統(tǒng)一評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，盡量排除主觀因素對(duì)考核的影響。

表1 第一站、第三站考核項(xiàng)目

1.3.3 SP培訓(xùn) 為減少經(jīng)費(fèi)支出，護(hù)理體檢的SP由同年級(jí)身體健康、自愿參與的8名護(hù)理學(xué)生組成（男生2人，女生6人），年齡18～22歲，平均（19.63±1.41）歲?？记耙惶爝M(jìn)行集中培訓(xùn)。

1.3.4 考核實(shí)施 第一站為護(hù)理體檢站，4名考官分別在4個(gè)模擬醫(yī)院環(huán)境的實(shí)訓(xùn)室對(duì)學(xué)生進(jìn)行考核，1名實(shí)訓(xùn)指導(dǎo)教師巡回并管理考生?？记皩?duì)學(xué)生進(jìn)行編號(hào)、分組，確定護(hù)理體檢考核的實(shí)訓(xùn)室和考核順序，8名SP抽簽決定其所在的考核實(shí)訓(xùn)室?？己藭r(shí)每位操作者從規(guī)定的18個(gè)項(xiàng)目中抽取一個(gè)進(jìn)行操作，完成后進(jìn)入待考室，待所有學(xué)生操作完成后再進(jìn)入第二站考核。第二站為實(shí)驗(yàn)室檢查站，設(shè)置了2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)考場(chǎng)，每個(gè)考場(chǎng)2名監(jiān)考教師，教師將提前按人數(shù)準(zhǔn)備好的10個(gè)病例現(xiàn)場(chǎng)“洗牌”，讓學(xué)生抽取并完成，時(shí)間10分鐘。第三站為心電圖判斷站，考核方法同第二站。

1.3.5 評(píng)價(jià)方法 以上操作均為現(xiàn)場(chǎng)評(píng)分并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)?？己私Y(jié)束后向?qū)W生發(fā)放調(diào)查問(wèn)卷，了解學(xué)生對(duì)OSCE考核的滿(mǎn)意程度，共發(fā)放問(wèn)卷53份，回收有效問(wèn)卷53份，有效問(wèn)卷回收率100%。借鑒曾惠文等[9]在護(hù)理學(xué)基礎(chǔ)技能考核中應(yīng)用OSCE的研究，對(duì)各站考核進(jìn)行難度（P）分析。難度是反映考核難易程度的指標(biāo)，其計(jì)算公式為：P=x/W。x：考生在某考站實(shí)得分?jǐn)?shù)的平均數(shù)；W：該考站滿(mǎn)分?jǐn)?shù)。其中，難度系數(shù)＜0.4屬于“難”，難度系數(shù) 0.4～0.9 屬于“中”，難度系數(shù)＞0.9 屬于“易”[10]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件包對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料采用（±s）表示，計(jì)數(shù)資料用百分率表示。

2 結(jié)果

2.1 各考站的考核成績(jī)和難度（見(jiàn)表2～3）

表2 各考站的考核成績(jī)[n（%）]

表3 各考站的難度

表2顯示，護(hù)理體檢和實(shí)驗(yàn)室檢查的得分較高，分別為（80.91±12.41）分和（77.17±19.30）分，成績(jī)呈正態(tài)分布。分析其原因主要為：（1）教學(xué)中護(hù)理體檢授課學(xué)時(shí)較多，共24學(xué)時(shí)，采用“教學(xué)做”一體化教學(xué)模式，學(xué)生實(shí)訓(xùn)時(shí)間相對(duì)較多，再加上護(hù)理體檢是本門(mén)課程比較重要的部分，學(xué)生對(duì)該部分內(nèi)容的學(xué)習(xí)比較重視。（2）實(shí)驗(yàn)室檢查與臨床護(hù)理有著十分密切的關(guān)系，一方面，大部分實(shí)驗(yàn)室檢查的標(biāo)本需要護(hù)士去采集；另一方面，實(shí)驗(yàn)室檢查的結(jié)果作為客觀資料的重要組成部分，可協(xié)助和指導(dǎo)護(hù)士觀察、判斷病情，做出護(hù)理診斷。同時(shí)學(xué)生在今后的各臨床專(zhuān)業(yè)護(hù)理課程的學(xué)習(xí)中，多需要參考應(yīng)用[1]。因此，教師在授課時(shí)應(yīng)結(jié)合病例進(jìn)行教學(xué)，注重學(xué)生將課堂習(xí)得的理論知識(shí)轉(zhuǎn)化為臨床護(hù)理實(shí)踐能力。另外，從表3可以看出，護(hù)理體檢和實(shí)驗(yàn)室檢查考站考核的難度系數(shù)分別為0.809和0.771，屬于“中”，說(shuō)明該考站設(shè)計(jì)較為合理。

表2～3顯示，心電圖判斷及格率較低，僅為39.62%，成績(jī)呈兩極分化狀態(tài)，且低分學(xué)生較多，考核難度系數(shù)為0.396，考核難度為“難”。究其原因，可能有如下幾個(gè)因素：（1）學(xué)時(shí)少、內(nèi)容多。該部分內(nèi)容是本門(mén)課程的難點(diǎn)，共安排了10個(gè)學(xué)時(shí)，包括心電圖發(fā)生的原理、心電圖導(dǎo)聯(lián)、正常和異常心電圖的識(shí)別，對(duì)于初學(xué)者來(lái)說(shuō)，難度很大。（2）考核設(shè)置不太合理。本研究把心電圖判斷設(shè)置為OSCE其中的一站，考核方式就是給學(xué)生一份正常或異常的心電圖讓其辨認(rèn)，只寫(xiě)結(jié)果即可，答對(duì)者100分，答錯(cuò)者0分。這種考核方式只注重結(jié)果，沒(méi)有重視對(duì)心電圖進(jìn)行分析的過(guò)程，這對(duì)初學(xué)者來(lái)說(shuō)也是有難度的。

2.2 學(xué)生對(duì)OSCE考核方式的反饋（見(jiàn)表4）

從表4可以看出，79.25%的學(xué)生對(duì)該考核方式表示滿(mǎn)意和非常滿(mǎn)意，81.13%的學(xué)生認(rèn)為這種考核方式有助于健康評(píng)估綜合能力的提高。

3 討論

3.1 OSCE考核模式有助于健康評(píng)估綜合能力的提高

健康評(píng)估是一門(mén)實(shí)踐性很強(qiáng)的課程，在臨床護(hù)理實(shí)踐中，如果護(hù)士不知道如何通過(guò)系統(tǒng)詢(xún)問(wèn)獲取病人的病史資料以及與之相關(guān)的心理和社會(huì)資料，不能熟練地運(yùn)用自己的感官或借助簡(jiǎn)單的檢查工具了解和評(píng)估病人的身體健康狀況，缺乏對(duì)健康資料進(jìn)行綜合分析、解釋和診斷性推理的能力，就不可能在制訂護(hù)理計(jì)劃之前確認(rèn)病人的護(hù)理問(wèn)題或診斷，其護(hù)理干預(yù)的行為也隨之失去了科學(xué)的基礎(chǔ)[1]。我校以往健康評(píng)估課程的考核以理論為主，很少進(jìn)行實(shí)踐操作考核或考核流于形式，對(duì)于病史采集、心理和社會(huì)評(píng)估以及實(shí)驗(yàn)室檢查、心電圖檢查、X線(xiàn)檢查等未進(jìn)行考核，不能客觀地、全面地評(píng)價(jià)學(xué)生健康評(píng)估的綜合能力。OSCE是目前世界上用于評(píng)估臨床能力的一種較為流行的客觀標(biāo)準(zhǔn)化考核方法。Harden組織的客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試共有16個(gè)站點(diǎn)，每個(gè)站點(diǎn)有不同的任務(wù)，如要求學(xué)生采集病史、體格檢查，或?qū)線(xiàn)片、心電圖進(jìn)行解釋等[3]。本研究根據(jù)護(hù)理專(zhuān)業(yè)與臨床醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)的不同，對(duì)OSCE進(jìn)行了簡(jiǎn)化，減少了站點(diǎn)數(shù)量，縮短了考核時(shí)間[11]，降低了考核難度，節(jié)約了人力成本，使之適用于較大規(guī)模的考試。由于對(duì)運(yùn)用新考核方式的經(jīng)驗(yàn)不足，心電圖判斷的設(shè)置和評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)未細(xì)化，導(dǎo)致學(xué)生的考核成績(jī)不理想。但通過(guò)考核與調(diào)查發(fā)現(xiàn)，該考核模式總體上對(duì)知識(shí)和技能的考核范圍更廣，不僅考查了學(xué)生的身體評(píng)估能力、分析實(shí)驗(yàn)室檢查和判斷心電圖的能力，使所學(xué)理論知識(shí)與臨床實(shí)踐相結(jié)合，還考核了學(xué)生的角色適應(yīng)能力、護(hù)患溝通能力和病情評(píng)估能力，達(dá)到了考查學(xué)生健康評(píng)估綜合能力的目的。OSCE考核的客觀性、公平性、全面性得到了學(xué)生和教師的認(rèn)可，考核結(jié)束后的反饋也使學(xué)生能及時(shí)發(fā)現(xiàn)自己的不足與改進(jìn)的方法，有助于學(xué)生綜合能力的提高。如果在本研究的基礎(chǔ)上再進(jìn)一步完善、細(xì)化，OSCE考核模式完全可以應(yīng)用于健康評(píng)估課程的實(shí)踐教學(xué)評(píng)價(jià)中。

3.2 OSCE考核模式提高了學(xué)生主動(dòng)學(xué)習(xí)的能力

本研究是我校健康評(píng)估課程“教學(xué)做”一體化課題的一部分，在該門(mén)課程實(shí)施前已確定OSCE為實(shí)踐考核模式，在課程實(shí)施時(shí)已告知學(xué)生考核的方式，將實(shí)踐教學(xué)貫穿于整個(gè)教學(xué)中。因此，不論是理論課、實(shí)訓(xùn)課還是理實(shí)一體，更多的知識(shí)需要學(xué)生自覺(jué)地在課前和課后自學(xué)、查閱資料，從而使學(xué)習(xí)由被動(dòng)變?yōu)橹鲃?dòng)，激發(fā)其學(xué)習(xí)的內(nèi)在動(dòng)力，提高學(xué)生主動(dòng)學(xué)習(xí)的能力。

3.3 主要問(wèn)題及未來(lái)研究方向

3.3.1 考站的設(shè)置 OSCE考站的構(gòu)建需兼顧可靠性和有效性，這是一個(gè)難度很大的研究課題，也是OSCE水平的根本體現(xiàn)[12]。健康評(píng)估課程涉及的內(nèi)容很多，本研究在設(shè)置站點(diǎn)時(shí)之所以沒(méi)有設(shè)置病史詢(xún)問(wèn)、癥狀評(píng)估、X線(xiàn)檢查等站，主要是考慮到考核成績(jī)可能會(huì)受病例的難易程度、標(biāo)準(zhǔn)化病人的主觀判斷、人力成本較大等因素的影響，這也是本研究的缺憾之一。在該課程考核中是否應(yīng)該設(shè)置、如何設(shè)置上述站點(diǎn)等問(wèn)題仍有待繼續(xù)探討。

3.3.2 標(biāo)準(zhǔn)化病人的選擇與培訓(xùn) 國(guó)外學(xué)者建議標(biāo)準(zhǔn)化病人最好選擇醫(yī)學(xué)院校以外的病人，這能給學(xué)習(xí)者創(chuàng)造一種更加真實(shí)的情景[12]。本研究因考核人數(shù)較多，為了節(jié)約成本，考核中的標(biāo)準(zhǔn)化病人采用了護(hù)理學(xué)生。雖然對(duì)他們進(jìn)行了嚴(yán)格的培訓(xùn)，但仍然缺乏病人特有的情感體驗(yàn)，再加上考核后期的疲憊感和具備一定的醫(yī)學(xué)知識(shí)等因素，可能會(huì)影響考核結(jié)果。同時(shí)，學(xué)生全部健康，異常體征的考核沒(méi)有得到體現(xiàn)。因此，有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)化病人的選擇和培訓(xùn)等仍有待進(jìn)一步研究。

3.3.3 考核評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)的制訂 OSCE考核模式相對(duì)于傳統(tǒng)的考試方式要復(fù)雜很多，因此合理設(shè)置場(chǎng)景、考核內(nèi)容、考核方法和考核標(biāo)準(zhǔn)，使考核能有效且充分發(fā)揮出其應(yīng)有的優(yōu)越性，準(zhǔn)確、公平、合理、有效地評(píng)價(jià)學(xué)生的綜合能力就顯得十分重要[13]，尤其是考核標(biāo)準(zhǔn)的制訂。因此，如何根據(jù)考核內(nèi)容制訂比較詳細(xì)、合理的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，使考核公平并真實(shí)反映被考核者的綜合能力也是后續(xù)研究的主要內(nèi)容。

4 結(jié)語(yǔ)

本研究主要探索簡(jiǎn)易OSCE在高職護(hù)理專(zhuān)業(yè)健康評(píng)估教學(xué)中的應(yīng)用，通過(guò)實(shí)施發(fā)現(xiàn)，該模式能夠?qū)】翟u(píng)估教學(xué)做出更全面、客觀的評(píng)價(jià)，但實(shí)施過(guò)程中還存在一定的問(wèn)題，仍需不斷探索和研究。

表4 學(xué)生對(duì)OSCE考核方式的反饋[n（%）]

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G526.5

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1671-1246（2017）20-0101-03

甘肅中醫(yī)藥大學(xué)定西校區(qū)教育教改研究立項(xiàng)課題“高職護(hù)理專(zhuān)業(yè)健康評(píng)估‘教學(xué)做’一體化教學(xué)改革研究”（DS1519）