尹曉莉，萬曉輝

（蘭州大學(xué)第二醫(yī)院，甘肅 蘭州 730030）

臨床護(hù)理路徑在膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后早期功能恢復(fù)中的應(yīng)用

尹曉莉，萬曉輝

（蘭州大學(xué)第二醫(yī)院，甘肅 蘭州 730030）

目的 探討臨床護(hù)理路徑在膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者早期功能恢復(fù)中的應(yīng)用效果。方法 選取2014年1月—2015年12月收治的膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者246例，隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組，各123例。對(duì)照組按入院、術(shù)前、術(shù)后、出院分階段實(shí)施常規(guī)護(hù)理，觀察組在術(shù)后實(shí)施臨床護(hù)理路徑，比較兩組患者術(shù)后不同時(shí)間膝關(guān)節(jié)KSS評(píng)分、膝關(guān)節(jié)ROM評(píng)分、ADL評(píng)分、VAS評(píng)分及并發(fā)癥的發(fā)生率。結(jié)果 兩組患者術(shù)后不同時(shí)間膝關(guān)節(jié)KSS評(píng)分、膝關(guān)節(jié)ROM評(píng)分、ADL評(píng)分、VAS評(píng)分、并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 對(duì)膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者實(shí)施臨床護(hù)理路徑，可有效改善膝關(guān)節(jié)功能，提高日常生活自理能力，降低術(shù)后疼痛程度及并發(fā)癥的發(fā)生率。

膝關(guān)節(jié)置換術(shù)；臨床護(hù)理路徑；功能恢復(fù)

人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（Total Knee Arthroplasty，TKA）是一種主要用于治療膝關(guān)節(jié)屈曲、畸形的有效關(guān)節(jié)重建手術(shù)，是膝關(guān)節(jié)疾患終末治療的有效方法[1]。而術(shù)后康復(fù)鍛煉可最大限度地改善假體功能，康復(fù)鍛煉是否得當(dāng)直接影響手術(shù)效果的好壞[2]。臨床護(hù)理路徑是由醫(yī)師、護(hù)士或其他專業(yè)人員針對(duì)某個(gè)疾病或手術(shù)所做的適當(dāng)?shù)?、有順序性的和時(shí)間性的照顧計(jì)劃，以促進(jìn)患者康復(fù)，避免資源浪費(fèi)，使患者獲得最佳的護(hù)理[3]。為增強(qiáng)膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后康復(fù)鍛煉的效果，近年來，我科將臨床護(hù)理路徑納入膝關(guān)節(jié)置換康復(fù)護(hù)理，為患者提供標(biāo)準(zhǔn)化、程序化的護(hù)理服務(wù)。本研究旨在通過臨床護(hù)理路徑的使用，評(píng)價(jià)臨床護(hù)理路徑在人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后早期功能恢復(fù)中的應(yīng)用效果，為膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后臨床規(guī)范化康復(fù)護(hù)理管理提供依據(jù)，現(xiàn)介紹如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

選取我院關(guān)節(jié)外科2014年1月—2015年12月收治的膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者246例，其中男性40例，女性206例；年齡35~88歲；強(qiáng)直性脊柱炎3例（6膝），類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎26例（31膝），骨性關(guān)節(jié)炎217例（262膝）。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為觀察組和對(duì)照組，各123例。兩組患者在性別、年齡、體重、文化程度、病情及合并癥、術(shù)前膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分、日常生活能力評(píng)分、手術(shù)方式、假體類型、疼痛程度及鎮(zhèn)痛方案等方面比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。兩組患者均采取知情同意并自愿的原則，均能配合臨床康復(fù)護(hù)理工作，排除嚴(yán)重的臟器疾病、精神疾病和認(rèn)知功能障礙及重度骨質(zhì)疏松者。手術(shù)均由同一組醫(yī)生完成，術(shù)后一律不放置切口引流管。

1.2 干預(yù)措施

對(duì)照組按入院、術(shù)前、術(shù)后、出院分階段實(shí)施常規(guī)護(hù)理；觀察組在此基礎(chǔ)上根據(jù)膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后功能恢復(fù)訓(xùn)練的特點(diǎn)，設(shè)計(jì)膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后臨床護(hù)理路徑并實(shí)施。術(shù)前向患者及其家屬解釋該路徑表的意義及預(yù)期達(dá)到的目標(biāo)，教會(huì)患者功能恢復(fù)訓(xùn)練的基本方法及動(dòng)作，強(qiáng)調(diào)患者及其家屬的配合在整個(gè)臨床護(hù)理路徑實(shí)施過程中的重要意義。此外，讓患者及其家屬了解科室多模式超前鎮(zhèn)痛方案和VAS疼痛評(píng)估方式及配合方法、注意事項(xiàng)，以提高患者的依從性。膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后臨床護(hù)理路徑見表1。

表1 膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后臨床護(hù)理路徑

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

（1）膝關(guān)節(jié)KSS評(píng)分（美國(guó)膝關(guān)節(jié)協(xié)會(huì)評(píng)分）：是1989年由美國(guó)膝關(guān)節(jié)協(xié)會(huì)提出的膝關(guān)節(jié)綜合評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，分為臨床評(píng)分和功能評(píng)分兩大部分，總分各100分。臨床評(píng)分又分為疼痛（50分）、活動(dòng)度（25分）和穩(wěn)定性（25分）；功能評(píng)分包括行走能力（50分）和上下樓能力（50分），分?jǐn)?shù)越高表明患者功能狀態(tài)越好。（2）膝關(guān)節(jié) ROM 評(píng)分：關(guān)節(jié)活動(dòng)度（Range Of Motiom，ROM）是在特定的體位下，關(guān)節(jié)可以完成最大活動(dòng)的范圍，主要用于評(píng)價(jià)膝關(guān)節(jié)主被動(dòng)屈伸活動(dòng)功能，分?jǐn)?shù)越高表明患者關(guān)節(jié)活動(dòng)度越好。正常膝關(guān)節(jié)屈曲 120°~150°，過伸 5°~10°，屈膝時(shí)內(nèi)旋約10°，外旋20°，活動(dòng)范圍改變預(yù)示膝關(guān)節(jié)功能受到損害。（3）日常生活自理能力（Activity of Daily Living，ADL）評(píng)分：采用Barthel指數(shù)評(píng)定量表（BI），包括進(jìn)食、洗澡、修飾、穿衣、大小便控制、如廁、床椅轉(zhuǎn)移、平地行走、上下樓梯9項(xiàng)，分為4級(jí)，包括滿分（100分）：無需依賴（無需他人照護(hù)）；61~99分：輕度依賴（少部分需他人照護(hù)）；41~60分：中度依賴（大部分需要他人照護(hù)）；≤40分：重度依賴（完全需要他人照護(hù)）。（4）視覺模擬疼痛評(píng)分（Visual Aralogue Scale，VAS）：是臨床上比較常用的疼痛評(píng)分方法，用一條長(zhǎng)約10 cm的標(biāo)尺，一端是“0”，表示無痛，一端是“10”，表示難以忍受的劇烈疼痛，讓患者自己說出疼痛分值。（5）術(shù)后并發(fā)癥：包括傷口愈合不良、下肢深靜脈血栓、腓總神經(jīng)損傷等。

1.4 測(cè)評(píng)時(shí)間

各測(cè)評(píng)量表的測(cè)評(píng)時(shí)間均為術(shù)前、術(shù)后第3天、術(shù)后第7天和出院當(dāng)天；術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率在出院前統(tǒng)計(jì)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，膝關(guān)節(jié)KSS評(píng)分、膝關(guān)節(jié)ROM評(píng)分、ADL評(píng)分及VAS評(píng)分均以（±s）表示，兩組間比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，并發(fā)癥發(fā)生率比較采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

（1）兩組膝關(guān)節(jié)KSS評(píng)分及ROM評(píng)分在術(shù)前比較，無顯著性差異（P>0.05）。術(shù)后第3天、術(shù)后第7天、出院當(dāng)天，膝關(guān)節(jié)KSS評(píng)分及ROM評(píng)分觀察組均顯著高于對(duì)照組（P<0.05），見表2。

表2 不同時(shí)間兩組膝關(guān)節(jié)KSS評(píng)分及ROM評(píng)分比較（±s，分）

表2 不同時(shí)間兩組膝關(guān)節(jié)KSS評(píng)分及ROM評(píng)分比較（±s，分）

組別K S S評(píng)分例數(shù)R O M評(píng)分術(shù)后第7天觀察組對(duì)照組1 2 3 1 2 3 t P--術(shù)前5 8.5 0±0.5 5 5 7.6 5±0.3 6 2.1 8 0.0 9 5術(shù)后第3天6 8.3 4±0.6 7 6 2.4 8±0.4 3 5.5 3 0.0 0 5術(shù)后第7天8 0.4 2±1.6 3 7 1.8 3±5.2 8 5.8 1 0.0 0 4出院當(dāng)天8 9.3 6±1.6 7 8 2.4 3±1.7 1 4.8 7 0.0 1 4術(shù)前8 7.6 6±0.9 7 8 7.7 0±1.0 8 0.9 3 0.4 0 6術(shù)后第3天9 5.1 0±1.2 9 9 0.7 0±2.3 2 9.4 9 0.0 0 1 9 8.4 4±1.0 8 9 4.7 0±1.3 9 3.4 5 0.0 2 6出院當(dāng)天1 0 9.5 0±0.6 2 1 0 1.6 0±4.0 9 9.2 9 0.0 0 1

（2）兩組ADL評(píng)分和VAS評(píng)分在術(shù)前比較，無顯著性差異（P>0.05）。術(shù)后第3天、術(shù)后第7天、出院當(dāng)天，兩組ADL評(píng)分和VAS評(píng)分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表3。

表3 不同時(shí)間兩組ADL評(píng)分和VAS評(píng)分比較（±s，分）

表3 不同時(shí)間兩組ADL評(píng)分和VAS評(píng)分比較（±s，分）

組別A D L評(píng)分例數(shù)V A S評(píng)分術(shù)后第7天觀察組對(duì)照組1 2 3 1 2 3 t P--術(shù)前6 2.2±0.8 4 6 1.2±0.8 4 1.5 8 0.1 8 9術(shù)后第3天6 5.0±0.8 2 6 3.2±0.8 2 0.7 8 0.0 4 0術(shù)后第7天6 9.0±0.7 1 6 5.1±0.7 3 0.0 0 0.0 0 1出院當(dāng)天7 9.4±0.5 5 7 0.2±3.5 6 6.1 5 0.0 0 4術(shù)前3.7±0.5 4 3.8±0.4 8 0.0 0 1.0 0 0術(shù)后第3天2.4±0.5 5 4.0±0.7 1-6.5 3 0.0 0 3 1.6±0.5 2 2.6±0.6 2-2.7 4 0.0 4 1出院當(dāng)天1.2±0.4 1 1.8±0.4 1-3.1 6 0.0 2 5

表4 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較[n（%）]

（3）觀察組并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對(duì)照組（P<0.01），見表4。

3 討論

3.1 臨床護(hù)理路徑的實(shí)施對(duì)膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后關(guān)節(jié)功能的影響

由表2可以看出，術(shù)后不同時(shí)間兩組膝關(guān)節(jié)KSS評(píng)分及ROM評(píng)分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。這主要有以下幾方面的原因：就護(hù)士而言，一是臨床護(hù)理路徑為護(hù)理工作提供了一個(gè)程序化的指導(dǎo)，明確了各個(gè)階段的康復(fù)目標(biāo)，有利于護(hù)理人員在實(shí)施過程中不斷進(jìn)行評(píng)價(jià)和改進(jìn)[4]；二是有了臨床護(hù)理路徑的指導(dǎo)，護(hù)理人員主動(dòng)服務(wù)意識(shí)增強(qiáng)，減少了護(hù)理工作的隨意性和盲目性，護(hù)士能主動(dòng)與患者溝通接觸[5]，及時(shí)發(fā)現(xiàn)功能恢復(fù)訓(xùn)練中存在的問題。就患者而言，臨床護(hù)理路徑使患者及其家屬更清晰直觀地了解了功能恢復(fù)訓(xùn)練的程序和內(nèi)容，知曉各時(shí)間段動(dòng)作要領(lǐng)及注意事項(xiàng)，并促使其主動(dòng)參與功能恢復(fù)訓(xùn)練，提高了患者及其家屬對(duì)訓(xùn)練的依從性和積極性[6]。此外，基于快速康復(fù)理念的臨床護(hù)理路徑設(shè)計(jì)，也為術(shù)后良好的功能恢復(fù)訓(xùn)練提供了保障。國(guó)外有文獻(xiàn)報(bào)道[7]，24小時(shí)內(nèi)開始全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后功能恢復(fù)訓(xùn)練，膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)較好；國(guó)內(nèi)也有研究者認(rèn)為[8]，術(shù)后6小時(shí)即應(yīng)進(jìn)行股四頭肌主動(dòng)收縮練習(xí)；梁曉燕等[9]在相關(guān)研究中也采用麻醉消失前被動(dòng)擠壓腓腸肌、麻醉消失后主動(dòng)進(jìn)行股四頭肌收縮的方法。目前國(guó)內(nèi)有研究者主張，膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后早期，首先是改善膝關(guān)節(jié)伸直能力，保證下肢負(fù)重的穩(wěn)定性，在此基礎(chǔ)上盡快改善膝關(guān)節(jié)屈曲功能[10]。

3.2 臨床護(hù)理路徑的實(shí)施對(duì)膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后生活自理能力和疼痛程度的影響

由表3可以看到，術(shù)后不同時(shí)間兩組ADL評(píng)分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。膝關(guān)節(jié)是人體非常重要的關(guān)節(jié)，兼有負(fù)重、伸屈和穩(wěn)定功能。對(duì)于老年人來說，膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后良好功能的獲得更多地體現(xiàn)在日常生活自理能力的恢復(fù)上。臨床護(hù)理路徑的應(yīng)用能使患者術(shù)后得到及時(shí)、有效、科學(xué)的康復(fù)護(hù)理，從而促進(jìn)患者恢復(fù)體力、增強(qiáng)肌力、逐漸增大關(guān)節(jié)活動(dòng)度、恢復(fù)日常生活的協(xié)調(diào)性，最終擺脫對(duì)他人的依賴，實(shí)現(xiàn)生活上真正的自理。據(jù)報(bào)道，30%的膝關(guān)節(jié)置換患者有中度術(shù)后疼痛，60%有嚴(yán)重的術(shù)后疼痛[11]，因此，良好的圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛也是增強(qiáng)膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后功能恢復(fù)效果的重要保證。反過來說，膝關(guān)節(jié)良好功能的獲得又可最大限度地緩解患者的疼痛。由表3可以看到，術(shù)后不同時(shí)間觀察組VAS評(píng)分均低于對(duì)照組（P<0.05）。

3.3 臨床護(hù)理路徑的實(shí)施對(duì)膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率的影響

實(shí)施臨床護(hù)理路徑后，相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率明顯下降。表4顯示，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對(duì)照組（P<0.01）。膝關(guān)節(jié)置換患者多為老年人，隨著年齡的增長(zhǎng)，其對(duì)外界的反應(yīng)能力降低，相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)增高。加之由于知識(shí)缺乏等因素，患者往往不能準(zhǔn)確表達(dá)自身感受，自我管理能力不高。實(shí)施臨床護(hù)理路徑后，術(shù)前就對(duì)患者進(jìn)行有效的健康教育，使患者掌握部分有關(guān)并發(fā)癥的知識(shí)，術(shù)后能遵從臨床護(hù)理路徑的指導(dǎo)，積極配合醫(yī)護(hù)人員排除隱患，及早發(fā)現(xiàn)和治療相關(guān)并發(fā)癥，獲得功能的全面恢復(fù)。

綜上所述，針對(duì)膝關(guān)節(jié)置換患者功能恢復(fù)的特點(diǎn)，設(shè)計(jì)科學(xué)合理且可操作性強(qiáng)的臨床護(hù)理路徑并實(shí)施，可有效增強(qiáng)患者功能恢復(fù)訓(xùn)練的效果，很好地改善膝關(guān)節(jié)功能，提高患者的生活自理能力，降低術(shù)后疼痛程度及并發(fā)癥的發(fā)生率，為膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后臨床規(guī)范化康復(fù)護(hù)理管理提供依據(jù)，值得臨床推廣應(yīng)用。

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B

1671-1246（2017）20-0150-03