壯 健

(南京中醫(yī)藥大學(xué)無錫附屬醫(yī)院，無錫 214071)

【綜述】

感染后咳嗽辨證存在的問題與對(duì)策

壯 健

(南京中醫(yī)藥大學(xué)無錫附屬醫(yī)院，無錫 214071)

通過對(duì)《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》《咳嗽中醫(yī)診療專家共識(shí)意見(2011年版)》《22個(gè)專業(yè)95個(gè)病種中醫(yī)診療方案》《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》(統(tǒng)編教材)等權(quán)威文獻(xiàn)以及學(xué)術(shù)界近10年發(fā)表論文中有關(guān)感染后咳嗽辨證狀況的比較分析，指出在感染后咳嗽的辨證中存在權(quán)威文獻(xiàn)辨證分型標(biāo)準(zhǔn)的使用率不高，自擬辨證標(biāo)準(zhǔn)的分型過多、離散度太大等問題，并提出完善感染后咳嗽辨證分型的規(guī)范性以及探索其不同階段證型分布規(guī)律的思路和方法。

感染后咳嗽；辨證規(guī)范；思路；方法

感染后咳嗽(postinfectious cough，PIC)是指“當(dāng)呼吸道感染的急性期癥狀消失后，咳嗽仍然遷延不愈，多表現(xiàn)為刺激性干咳或咳少量白色黏液痰，通常持續(xù)3～8周，X線胸片檢查無異?！?，“其中以病毒感冒引起的咳嗽最為常見，又稱為‘感冒后咳嗽’”[1]，也是“亞急性咳嗽”最常見的原因[1]。一般認(rèn)為，PIC屬于中醫(yī)學(xué)“咳嗽”范疇。然而在PIC的辨證標(biāo)準(zhǔn)方面，我們?nèi)绻麑?duì)中醫(yī)權(quán)威文獻(xiàn)之間、學(xué)術(shù)界之間以及權(quán)威文獻(xiàn)與學(xué)術(shù)界之間進(jìn)行比較，可以發(fā)現(xiàn)其中尚存在一定差異，這種差異對(duì)運(yùn)用中醫(yī)藥辨證治療PIC及臨床經(jīng)驗(yàn)傳承等諸多方面帶來一定的不便。因此從臨床實(shí)際出發(fā)，根據(jù)PIC的發(fā)病特點(diǎn)，逐步厘清PIC的證候特點(diǎn)與規(guī)律，將有助于進(jìn)一步提高臨床辨證的準(zhǔn)確性。

1 權(quán)威文獻(xiàn)關(guān)于咳嗽辨證的比較

表1顯示，PIC作為現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的病名，在臨床辨治時(shí)屬于中醫(yī)“咳嗽”范疇，因此有必要對(duì)咳嗽辨證分型時(shí)所依據(jù)的主要權(quán)威文獻(xiàn)進(jìn)行梳理，這些文獻(xiàn)主要包括《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》(簡稱《標(biāo)準(zhǔn)》)[2]、《咳嗽中醫(yī)診療專家共識(shí)意見(2011年版)》(簡稱《共識(shí)》)[3]、《22個(gè)專業(yè)95個(gè)病種中醫(yī)診療方案·咳嗽(感冒后咳嗽或感染后咳嗽)診療方案》(簡稱《方案》)[4]和統(tǒng)編教材《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)·咳嗽》(簡稱《教材》)[5]。通過對(duì)上述文獻(xiàn)的比較，可從總體上了解權(quán)威文獻(xiàn)所規(guī)范的咳嗽的中醫(yī)辨證情況。

表2顯示，比較上述各權(quán)威文獻(xiàn)有關(guān)咳嗽的辨證分型。差異最大之處是《方案》首次明確提出了專門針對(duì)PIC的辨證分型，基于這一前提，該方案的4個(gè)證型全部為外邪犯肺的證型，尤其是風(fēng)邪犯肺一證為其他文獻(xiàn)所不備。同時(shí)，即便是同為外邪犯肺的咳嗽，權(quán)威文獻(xiàn)之間在相關(guān)證型的癥狀描述上也存在差異，以風(fēng)寒咳嗽為例。

表1 現(xiàn)代權(quán)威文獻(xiàn)咳嗽辨證分型一覽表

表2 現(xiàn)代權(quán)威文獻(xiàn)風(fēng)寒咳嗽證癥狀一覽表

表2顯示，《標(biāo)準(zhǔn)》《共識(shí)》《教材》在風(fēng)寒襲肺證的癥狀描述上基本一致，均由兩部分組成，一是外感風(fēng)寒所致的肺衛(wèi)表證，二是與風(fēng)寒襲肺、肺氣失宣相關(guān)的咳嗽、咳痰等證候。PIC的臨床特點(diǎn)恰是“呼吸道感染的急性期癥狀消失后，咳嗽仍然遷延不愈”[1]，如果對(duì)照上述證型的辨證條件進(jìn)行辨證，由于此時(shí)患者的表證往往已不明顯或缺如，僅憑咳嗽本身的特點(diǎn)來判斷病證的寒熱屬性其準(zhǔn)確性就會(huì)受到影響，因此其在PIC辨證中的適用性也會(huì)相應(yīng)減弱。《方案》對(duì)風(fēng)寒咳嗽的癥狀描述已不含外感風(fēng)寒所致的肺衛(wèi)表證，重點(diǎn)突出了咳嗽本身的特點(diǎn)。

2 感染后咳嗽臨床辨證現(xiàn)狀分析

基于國內(nèi)是從2005年《咳嗽的診斷與治療指南(草案)》發(fā)布后，有關(guān)臨床報(bào)道逐年增多。本文利用CNKI、維普醫(yī)藥資源系統(tǒng)數(shù)據(jù)庫，以“感染后咳嗽” “感冒后咳嗽” “上呼吸道感染后咳嗽”為主題詞，通過整理分析2006～2015年中醫(yī)有關(guān)PIC臨床證型研究和辨證治療的報(bào)道共計(jì)169篇，按納入標(biāo)準(zhǔn)和剔除標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行篩選。納入標(biāo)準(zhǔn)：含有“感染后咳嗽”或“感冒后咳嗽”或“上呼吸道感染后咳嗽”中醫(yī)證型研究或辨證治療的臨床報(bào)道。剔除標(biāo)準(zhǔn)：綜述、動(dòng)物實(shí)驗(yàn)報(bào)道、樣本量小于30例、方藥治療無明確辨證者，結(jié)果被采用的文獻(xiàn)35篇。

上述被納入文獻(xiàn)的辨證可歸納為兩大類，一類是參考權(quán)威文獻(xiàn)進(jìn)行辨證，另一類是根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)自行擬定標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行辨證。

2.1 參考權(quán)威文獻(xiàn)進(jìn)行辨證

吳蕾等[6]對(duì)于PIC風(fēng)寒戀肺證的中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)參照《標(biāo)準(zhǔn)》及課題組前期證候調(diào)研結(jié)果制定。風(fēng)寒戀肺證：主癥：初起外感，咳嗽日久，遇風(fēng)或寒加劇，舌淡苔白；次癥：咽癢，少量白稀痰或無痰，有夜咳，口不干，脈浮緊或浮弦。具備以上全部主癥加1個(gè)以上次癥即可診斷。從中可以看出，該辨證標(biāo)準(zhǔn)結(jié)合PIC的病程特點(diǎn)“初起外感，咳嗽日久”，同時(shí)也舍去《標(biāo)準(zhǔn)》中風(fēng)寒表證的有關(guān)內(nèi)容。黃進(jìn)等[7]按照《方案》的分型標(biāo)準(zhǔn)辨治PIC風(fēng)邪犯肺證。蔣紅麗等[8]按照《標(biāo)準(zhǔn)》的分型標(biāo)準(zhǔn)辨治PIC風(fēng)邪戀肺證。

2.2 自行擬定標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行辨證

表3顯示，黃敏玲等[9]經(jīng)調(diào)查分析后將PIC分為風(fēng)寒束肺證、風(fēng)熱犯肺證、風(fēng)燥傷肺證及風(fēng)邪戀肺證等4種證型，證型名稱與《方案》相似，但各證型所含癥狀更為詳細(xì)。廖雋芾[10]等從肺津虧損論治PIC。楊立春等[11]認(rèn)為，PIC主因外邪(風(fēng)寒、風(fēng)熱)于肺，致肺失宣肅、津液不布、風(fēng)痰相搏、搏擊氣道、津凝成痰，故認(rèn)為本病基本證型是風(fēng)痰宿肺證。丁兆輝[12]等參照《共識(shí)》和《標(biāo)準(zhǔn)》的有關(guān)辨證標(biāo)準(zhǔn)，自行組合了PIC濕熱郁肺證的辨證標(biāo)準(zhǔn)。唐斌擎等[13]經(jīng)研究顯示感冒后咳嗽主要分為4型，分別為痰阻清竅證、肺脾兩虛證、心陰虧虛證、風(fēng)燥犯肺證。梁啟軍[14]等將南昌及周邊地區(qū)PIC證型主要分為寒濕阻肺、濕熱蘊(yùn)肺、風(fēng)燥傷肺、氣血不足、余熱未盡兼陰虛5型，與權(quán)威文獻(xiàn)的分型差異較大。孟廣松[15]等對(duì)確診為PIC的患者進(jìn)行臨床證候信息的橫斷面調(diào)查，應(yīng)用聚類分析、邏輯回歸方法，總結(jié)患者中醫(yī)證候規(guī)律，并結(jié)合專業(yè)知識(shí)進(jìn)行病機(jī)探討，認(rèn)為PIC的證型主要分為肺熱陰傷證(8.1%)、風(fēng)氣聚咽證(22.7%)、肝肺失調(diào)證(32.2%)、肺氣郁閉證(37.0%)4類，而又以肺氣郁閉和肝肺失調(diào)為主要證候。畢偉博[16]等則提出痰咳型、干咳型和氣郁型的分型方法，并認(rèn)為該分型方法較傳統(tǒng)證型更能反映PIC的病機(jī)特點(diǎn)和實(shí)質(zhì)。由此可見，自行擬定標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行辨證的證型數(shù)量明顯超出權(quán)威文獻(xiàn)的辨證范圍，其中風(fēng)邪及風(fēng)寒、風(fēng)熱、風(fēng)燥諸證型所占比例最高，與《方案》所列證型有相似之處。除此之外，有19個(gè)證型的出現(xiàn)頻率僅為1次，可見自行擬定標(biāo)準(zhǔn)者證型的離散程度很大，反映了目前在PIC辨證中尚缺乏公認(rèn)的癥狀描述，辨證尚無統(tǒng)一規(guī)范。

表3 自行擬定標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行PIC辨證的證型一覽表

3 感染后咳嗽辨證規(guī)范的研究思路與方法

3.1 完善PIC辨證分型的規(guī)范性

已有的臨床實(shí)踐表明，權(quán)威文獻(xiàn)關(guān)于咳嗽分型標(biāo)準(zhǔn)在辨治PIC的過程中使用頻率并不高，而自擬標(biāo)準(zhǔn)所列證型眾多，提示我們PIC辨證分型的規(guī)范性有待進(jìn)一步完善，其中建立關(guān)于PIC的證-癥對(duì)應(yīng)關(guān)系是一種切實(shí)可行的研究路徑和方法。由于PIC患者的體征多不明顯，因此在臨床辨證過程中必須重視其主觀癥狀。問診作為搜集臨床資料的主要方法，主觀性較強(qiáng)，其有效性和準(zhǔn)確性在一定程度上取決于醫(yī)生的個(gè)人經(jīng)驗(yàn)、診斷技巧、認(rèn)識(shí)水平和思維能力。所謂“證-癥對(duì)應(yīng)”，就是在建立的證候診斷標(biāo)準(zhǔn)中如何納入具有診斷價(jià)值的癥狀、體征，其主要的研究手段是針對(duì)文獻(xiàn)、專家問卷和臨床資料等信息，運(yùn)用科學(xué)的數(shù)理統(tǒng)計(jì)篩選出具有診斷意義的癥狀、體征。趙暉[17]等對(duì)此提出了以下幾種具體的方法，一是通過文獻(xiàn)資料建立證-癥對(duì)應(yīng)關(guān)系，這種方法“因?yàn)橐恍┳髡吒鶕?jù)個(gè)人的專業(yè)知識(shí)和經(jīng)驗(yàn)，傾向于寫某些證候相關(guān)的文章，導(dǎo)致這些證候的發(fā)生率高。因此僅通過對(duì)文獻(xiàn)的統(tǒng)計(jì)分析來建立證-癥對(duì)應(yīng)關(guān)系是不夠全面的”。二是通過專家問卷建立證-癥對(duì)應(yīng)關(guān)系，目前許多研究者在對(duì)文獻(xiàn)資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析的基礎(chǔ)上，結(jié)合臨床實(shí)際制定專家問卷，然后運(yùn)用德爾菲(Delphi)法確定證-癥對(duì)應(yīng)關(guān)系，是建立證-癥對(duì)應(yīng)關(guān)系研究的一個(gè)可行而相對(duì)科學(xué)的途徑。三是運(yùn)用臨床資料確立證-癥對(duì)應(yīng)關(guān)系，所用的數(shù)學(xué)模型大體上有兩類，一是探索性數(shù)學(xué)模型，二是驗(yàn)證性數(shù)學(xué)模型。目前報(bào)道的文獻(xiàn)中，多數(shù)都采用探索性數(shù)學(xué)模型，包括對(duì)未分類資料(事先不對(duì)證候進(jìn)行判定)的探索和已分類資料(有初始辨證標(biāo)準(zhǔn))的總結(jié)。我們可以在有關(guān)PIC證候診斷標(biāo)準(zhǔn)的研究過程中，通過上述方法不斷完善本病的辨證規(guī)范。

3.2 探索PIC在疾病不同階段證型分布規(guī)律

由于PIC的發(fā)病是在外邪侵襲之后，因此“風(fēng)邪(可有風(fēng)寒、風(fēng)熱、風(fēng)燥之異)犯肺、肺失宣肅”的基本病機(jī)已逐漸成為臨床共識(shí)。然而如果我們從動(dòng)態(tài)的、疾病演變的角度來分析PIC的辨證分型，其規(guī)律尚有待進(jìn)一步的探索。崔紅生[18]等認(rèn)為，感染后咳嗽的發(fā)生發(fā)展具有一定的臨床特點(diǎn),其病機(jī)演變具有一定的規(guī)律可循,其病情轉(zhuǎn)歸亦有些許征象可依，并歸納了本病不同階段的病機(jī)特點(diǎn)，即初期“表邪未盡，咳嗽不止”、慢性遷延期“正虛邪戀，遷延不愈”的發(fā)生發(fā)展過程中最易“傷津化燥，變生他病”，這就為PIC在不同階段的證型演變描述了一個(gè)基本的框架。王文[19]等在總結(jié)PIC分期論治概況時(shí)分為外邪留戀期，主要證型為風(fēng)寒襲肺、風(fēng)熱犯肺、風(fēng)燥傷肺，慢性遷延期可見肺脾氣虛、肺陰虧耗，變生他病期則有痰濕內(nèi)蘊(yùn)、瘀血阻滯。因此，從PIC演變的全過程來看，《方案》針對(duì)PIC僅僅列出的4個(gè)外邪犯肺證型略顯單一，但可以作為臨床辨證的基本證型。在慢性遷延期的“正虛邪戀”狀態(tài)，可見到肺熱陰傷、陰虛肺燥或素體陽虛等證候。至于發(fā)生發(fā)展過程中的變生他病，如兼夾痰濕(飲)、濕熱、瘀血?jiǎng)t可以兼證論之，作為PIC辨證分型的第二層次是或有證，這樣既豐富了PIC辨證分型的內(nèi)涵，又可以避免證型過于繁復(fù)，從而提高其臨床的可操作性。同時(shí)我們也應(yīng)看到，上述分期中的證型動(dòng)態(tài)演變是言其常，臨證也有素體正虛、初起就表現(xiàn)為“正虛邪戀”者，或病情雖然遷延日久而正氣始終未虛者，故不可一概而論。

此外，由于目前有關(guān)PIC的臨床報(bào)道或證型研究基本采用的都是橫斷面的調(diào)查方法，納入病例的病程雖然大多符合指南所規(guī)定的3～8周，但不同個(gè)體在病程的具體時(shí)間上參差不齊，難以真實(shí)反映證型縱向的分布規(guī)律。因此，可在臨床研究中對(duì)相關(guān)病例進(jìn)行病程時(shí)間上的劃分，從中發(fā)現(xiàn)、總結(jié)PIC證型在不同病程中的分布規(guī)律。

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R256.11

A

1006-3250(2017)09-1340-03

壯 健(1959-),男,江蘇常州人,主任醫(yī)師,醫(yī)學(xué)學(xué)士,從事中西醫(yī)結(jié)合呼吸系統(tǒng)疾病的臨床與研究。

2017-03-26