潘科+梁春平+陳欣杰

【摘要】 目的 探討人工肱骨頭置換在老年肱骨近端粉碎性骨折治療中的臨床應(yīng)用價(jià)值。

方法 16例老年肱骨近端粉碎性骨折患者， 采用人工肱骨頭置換術(shù)治療， 術(shù)后按肩關(guān)節(jié)功能Neer評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)， 對(duì)患者術(shù)后的肩關(guān)節(jié)功能進(jìn)行評(píng)分， 觀察效果。結(jié)果 所有患者隨訪6～24個(gè)月， 切口均Ⅰ/甲愈合， 未見(jiàn)肩關(guān)節(jié)脫位、假體周圍骨折、假體松動(dòng)、骨髓炎等并發(fā)癥。術(shù)后6個(gè)月肩關(guān)節(jié)Neer評(píng)分：優(yōu)2例， 良10例， 可3例， 差1例， 優(yōu)良率75%。結(jié)論 采用人工肱骨頭置換治療老年肱骨近端粉碎性骨折利于患者術(shù)后肩關(guān)節(jié)早期功能鍛煉， 肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)好， 是目前治療老年肱骨近端粉碎性骨折很好的治療方法， 值得臨床推廣應(yīng)用。

【關(guān)鍵詞】 人工肱骨頭置換；肱骨近端粉碎性骨折；肩關(guān)節(jié)功能

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2017.27.057

肱骨近端粉碎性骨折常見(jiàn)于中老年患者， 由于老年患者多伴有骨質(zhì)疏松， 以往采用的切開(kāi)復(fù)位鎖定鋼板內(nèi)固定術(shù)術(shù)中常見(jiàn)復(fù)位困難， 術(shù)后容易并發(fā)螺釘切割、內(nèi)固定失效、肱骨頭缺血壞死等并發(fā)癥。2010年1月～2016年12月本院采用人工肱骨頭置換治療老年肱骨近端粉碎性骨折16例， 取得了良好的臨床療效， 現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取本院2010年1月～2016年12月收治的老年肱骨近端粉碎性骨折患者16例， 其中女10例， 男6例， 年齡最大85歲， 最小72歲， 平均年齡77.6歲。合并有肱骨頭脫位3例， 伴有臂叢神經(jīng)挫傷1例。

1. 2 方法

1. 2. 1 術(shù)前處理 術(shù)前常規(guī)拍攝肩關(guān)節(jié)正位及穿胸位X線片， 行肩關(guān)節(jié)CT掃描及去除肩胛盂的二維及三維重建。假體采用北京優(yōu)材京航生物科技有限公司生產(chǎn)的鈦合金人工肱骨頭。

1. 2. 2 手術(shù)方法 患者取沙灘椅位， 患肢全部消毒， 所有患者均采用Thompson入路， 患肢稍外展， 切口起于喙突與肩峰之間連線的中點(diǎn)， 向下向外， 終于三角肌粗隆以上， 切開(kāi)皮膚和皮下組織， 從三角肌與胸大肌間隙內(nèi)側(cè)緣1 cm處鈍性分離三角肌暴露骨折端， 清除骨折端血痂， 確認(rèn)肱二頭肌長(zhǎng)頭腱及其腱溝， 于肩胛盂處用尖刀切斷肱二頭肌長(zhǎng)頭腱， 仔細(xì)辨認(rèn)大小結(jié)節(jié)， 如大小結(jié)節(jié)未完全分開(kāi)可于肱二頭肌長(zhǎng)頭腱溝處用骨刀鑿斷， 用2-0愛(ài)惜康線依次于肌腱止點(diǎn)處縫扎大小結(jié)節(jié)并向兩側(cè)牽拉， 切開(kāi)關(guān)節(jié)囊， 取頭器取出肱骨頭并測(cè)量大小， 咬骨鉗修整肱骨近端骨皮質(zhì)， 用2.0 mm克氏針依次于大小結(jié)節(jié)及肱骨近端骨皮質(zhì)處鉆孔， 并于肱骨近端鉆孔處預(yù)先穿入愛(ài)惜幫線以備縫合固定大小結(jié)節(jié)， 行肱骨髓腔擴(kuò)髓確定假體型號(hào)， 插入假體試模， 確定假體高度， 保持假體后旋25～30°， 并做好標(biāo)記。調(diào)制骨水泥并于拉絲期置入肱骨髓腔， 依據(jù)原先做好的標(biāo)記插入人工肱骨頭， 維持人工肱骨頭位置至骨水泥凝固。將穿過(guò)肱骨近端的愛(ài)惜幫線穿過(guò)大小結(jié)節(jié)預(yù)先鉆孔處， 復(fù)位大小結(jié)節(jié)， 橫向及縱向分別結(jié)扎固定大小結(jié)節(jié)。如肩袖與骨塊分離， 可用錨釘縫合固定。將肱二頭肌肌腱保持適當(dāng)張力下重建于肱骨近端肱二頭肌溝處， 切口置負(fù)壓硅球一根， 逐層縫合關(guān)閉切口。

1. 2. 3 術(shù)后處理 術(shù)后三角巾屈肘90°懸吊固定6周， 平臥位時(shí)患肢肘下墊枕適當(dāng)抬高以避免三角肌前側(cè)肌纖維過(guò)分緊張。引流管24～48 h內(nèi)拔除。術(shù)后第2天起被動(dòng)行患肩關(guān)節(jié)鐘擺樣運(yùn)動(dòng)及畫(huà)圈功能鍛煉， 并逐漸增加活動(dòng)范圍， 4周后行肩關(guān)節(jié)主動(dòng)功能鍛煉。拔除引流管后查肩關(guān)節(jié)正位片及穿胸位片， 術(shù)后前3個(gè)月內(nèi)每個(gè)月復(fù)查X線， 后每3個(gè)月復(fù)查X線。

1. 3 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 肩關(guān)節(jié)功能按照Neer肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[1]， 總分100分， 其中疼痛35分， 功能30分， 活動(dòng)范圍25分， 解剖位置10分。術(shù)后評(píng)分>90分為優(yōu)， 80～90分為良， 70～79分為可， <70分為差。

2 結(jié)果

所有患者隨訪6～24個(gè)月， 切口均Ⅰ/甲愈合， 未見(jiàn)肩關(guān)節(jié)脫位、假體周圍骨折、假體松動(dòng)、骨髓炎等并發(fā)癥。術(shù)后

6個(gè)月肩關(guān)節(jié)Neer評(píng)分：優(yōu)2例， 良10例， 可3例， 差1例， 優(yōu)良率75%。

3 討論

3. 1 人工肱骨頭置換的適應(yīng)證 肱骨近端解剖鎖定鋼板一直以來(lái)被作為肱骨近端骨折手術(shù)治療的金標(biāo)準(zhǔn)， 但隨著社會(huì)老齡化程度的增高， 伴有嚴(yán)重骨質(zhì)疏松的老年肱骨近端粉碎性骨折患者越來(lái)越多， 這給肱骨近端解剖鎖定鋼板固定此類骨折帶來(lái)了各種困難：如術(shù)中骨折端難以復(fù)位、骨質(zhì)疏松致鋼板螺釘難以牢固固定骨折端、術(shù)后容易發(fā)生螺釘切割肱骨頭致內(nèi)固定失敗、術(shù)后肱骨頭缺血壞死等。人工肱骨頭置換早期僅用于肱骨近端腫瘤切除后的重建， 后被應(yīng)用于肱骨近端粉碎性骨折， 但由于早期適應(yīng)證掌握不規(guī)范， 使得人工肱骨頭置換治療肱骨近端粉碎性骨折取得的療效褒貶不一。隨著人工肱骨頭材料、假體設(shè)計(jì)的進(jìn)步和臨床經(jīng)驗(yàn)的積累， 對(duì)于老年肱骨近端粉碎性骨折的患者， 肱骨頭置換術(shù)逐漸受到臨床醫(yī)生的重視。Compito等[2]應(yīng)用不同方法治療肱骨近端骨折， 保守治療滿意度為5%， 切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定滿意度為30%， 肱骨頭置換滿意度為80%。吳昊等[3]研究認(rèn)為切開(kāi)復(fù)位肱骨頭壞死率為8.3%， 術(shù)后肩關(guān)節(jié)疼痛發(fā)生率為8.3%， 術(shù)后異位骨化發(fā)生率11.1%， 人工肱骨頭置換治療老年肱骨近端粉碎性骨折療效優(yōu)于鎖定鋼板內(nèi)固定術(shù)， 且術(shù)后并發(fā)癥少。但也有研究結(jié)果[4]認(rèn)為人工肱骨頭置換術(shù)治療老年肱骨近端粉碎性骨折長(zhǎng)期隨訪效果不滿意， 且可有一定的并發(fā)癥發(fā)生。目前臨床上尚無(wú)人工肱骨頭置換適應(yīng)證的統(tǒng)一認(rèn)識(shí)或指南， 有研究認(rèn)為肱骨頭粉碎性骨折， 可能出現(xiàn)肱骨頭無(wú)菌性壞死， 是人工肱骨頭置換的手術(shù)指征， 老年肱骨近端三或四部分骨折， 尤其是骨質(zhì)疏松患者， 適于肱骨頭置換[5]。本院人工肱骨頭置換的手術(shù)指征為老年肱骨近端粉碎性（四部分）骨折或肱骨頭粉碎性骨折， 尤其伴有骨質(zhì)疏松的患者。對(duì)70歲以下的肱骨近端粉碎性骨折作者首選切開(kāi)肱骨近端解剖鎖定鋼板固定。因?yàn)橥ㄟ^(guò)臨床觀察對(duì)于老年伴有骨質(zhì)疏松的肱骨近端粉碎性骨折， 鋼板螺釘固定不能到達(dá)初始穩(wěn)定， 容易并發(fā)螺釘切割肱骨頭及骨折端移位致內(nèi)固定失效[6-8]。而對(duì)于不伴有明顯骨質(zhì)疏松的年齡較小的肱骨近端粉碎性骨折， 鋼板螺釘能達(dá)到初始穩(wěn)定， 術(shù)后即使發(fā)生肱骨頭或大結(jié)節(jié)部分缺血壞死， 由于肩關(guān)節(jié)不是負(fù)重關(guān)節(jié)， 通過(guò)早期功能鍛煉仍能獲得一個(gè)功能良好的肩關(guān)節(jié)。endprint

3. 2 正確安裝人工肱骨頭假體是重中之重 肩關(guān)節(jié)置換術(shù)后功能的恢復(fù)與假體安放的位置、肩周軟組織的修復(fù)與平衡、術(shù)后功能鍛煉相關(guān)。肱骨頭假體安置位置不恰當(dāng)將引起術(shù)后肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)、肩關(guān)節(jié)脫位及肩峰撞擊等并發(fā)癥， 導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)功能明顯受限。術(shù)中假體安置應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：①選擇大小合適的肱骨頭假體：選擇大小合適的肱骨頭不僅有利于肩關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性， 還有利于肩袖的解剖重建。過(guò)小容易導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)松弛及肩關(guān)節(jié)脫位， 過(guò)大容易導(dǎo)致肩峰撞擊及復(fù)位困難。常規(guī)測(cè)量取出的肱骨頭大小， 一般選擇比自體肱骨頭小1 mm肱骨頭假體。②反復(fù)確認(rèn)假體高度：調(diào)制骨水泥前作者通過(guò)以下兩個(gè)方法確認(rèn)假體高度， 一是測(cè)量假體肱骨頭頂點(diǎn)至胸大肌肱骨止點(diǎn)最上緣距離， 保持在5.1 mm左右， 作為肱骨假體高度的參考標(biāo)志。二是插入人工肱骨頭后， 通過(guò)牽拉復(fù)位大小結(jié)節(jié)， 正確的假體高度是肱骨頭與肱骨干之間的距離恰好能容納肱骨大小結(jié)節(jié)。③正確放置假體后傾角：后傾角放置過(guò)小容易引起肩關(guān)節(jié)前脫位， 包洪衛(wèi)等[9]認(rèn)為中國(guó)人適宜的后傾角為30°左右。王克平等[10]在假體植入時(shí)采取30～40°的后傾， 后傾角以結(jié)節(jié)間溝結(jié)合肱骨內(nèi)外髁的位置來(lái)確定， 假體翼前緣置于結(jié)節(jié)間溝外側(cè)緣3～5 mm， 可基本保持正常的后傾角。作者的經(jīng)驗(yàn)是術(shù)中保持患者肩關(guān)節(jié)中立位（掌心向上屈肘90°時(shí)前臂指向前方）， 根據(jù)肱骨內(nèi)外髁冠狀面軸線調(diào)整肱骨頭假體， 使肱骨頭后傾角度保持在25～30°， 并用骨刀在肱骨干皮質(zhì)處鑿一痕跡以作為假體置入時(shí)的標(biāo)記。

3. 3 肩袖重建是肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的關(guān)鍵 肩袖不僅是肩關(guān)節(jié)的穩(wěn)定結(jié)構(gòu)， 而且是肩關(guān)節(jié)的動(dòng)力結(jié)構(gòu)， 在正確置入肱骨頭假體的前提下， 能否解剖重建肩袖組織是術(shù)后肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的關(guān)鍵。作者術(shù)中在置入肱骨頭假體前先用愛(ài)惜幫線于大小結(jié)節(jié)肩袖止點(diǎn)處縫扎用作牽引， 在肱骨干近端預(yù)鉆孔， 并預(yù)先穿入愛(ài)惜幫線作為大小結(jié)節(jié)復(fù)位后固定用， 一般先橫向復(fù)位打結(jié)固定大小結(jié)節(jié)， 后縱向打結(jié)將大小結(jié)節(jié)與肱骨干固定。由于部分大小結(jié)節(jié)會(huì)浮起， 作者常規(guī)在肱骨頭復(fù)位前于大小結(jié)節(jié)后側(cè)預(yù)留愛(ài)惜幫線作為最后大小結(jié)節(jié)環(huán)扎固定。

3. 4 植骨填補(bǔ)骨缺損 老年肱骨近端粉碎性骨折的患者由于受傷時(shí)多伴有骨折端壓縮， 導(dǎo)致大小結(jié)節(jié)復(fù)位后外科頸處常遺留骨缺損， 骨缺損容易引起大小結(jié)節(jié)不愈合或缺血壞死吸收， 從而導(dǎo)致肩袖不能解剖重建， 明顯影響肩關(guān)節(jié)功能。常規(guī)于自體肱骨頭中間盡可能的取松質(zhì)骨作為植骨用， 同時(shí)術(shù)中盡量收集保留骨折端周圍的小骨粒作為植骨用， 植骨量實(shí)在太少時(shí)作者取少量同種異體骨和自體骨混合后植骨。術(shù)中植骨量盡可能的多， 但不能太多， 以免肱骨大結(jié)節(jié)向后上方以為致肩峰撞擊。

3. 5 功能鍛煉 作者術(shù)后常規(guī)靜脈注射及口服非甾體類消炎止痛藥， 以確?；颊呒珀P(guān)節(jié)循序漸進(jìn)無(wú)痛功能鍛煉。術(shù)后1周內(nèi)行肩關(guān)節(jié)主動(dòng)鐘擺樣及畫(huà)圈功能鍛煉， 術(shù)后2～4周行<90°范圍內(nèi)被動(dòng)外展、屈曲功能鍛煉。術(shù)后第5周起大小結(jié)節(jié)間以纖維粘連可逐漸行肩關(guān)節(jié)主動(dòng)外展、屈曲及后伸等功能鍛煉。

總之， 對(duì)于老年肱骨近端粉碎性骨折， 人工肱骨頭置換術(shù)相比常規(guī)切開(kāi)復(fù)位鋼板內(nèi)固定術(shù)等明顯縮短了手術(shù)時(shí)間， 不需復(fù)位肱骨頭而降低了手術(shù)難度， 避免了因骨質(zhì)疏松導(dǎo)致螺釘切割肱骨頭、骨折端再移位、內(nèi)固定失敗等并發(fā)癥， 利于患者早期功能鍛煉及恢復(fù)生活自理， 是治療老年肱骨近端粉碎性骨折的理想手術(shù)方法， 值得臨床推廣。但由于該手術(shù)術(shù)中不能精確恢復(fù)肱骨頭高度， 難以真正解剖復(fù)位大小結(jié)節(jié)， 不能真正解剖重建肩袖， 術(shù)后肩關(guān)節(jié)功能總體優(yōu)良率不是很高， 故對(duì)于中青年肱骨近端粉碎性骨折作者不推薦行人工肱骨頭置換術(shù)。

參考文獻(xiàn)

[1] Neer CS. Displaced proximal humeral fractures. Part I. Classification and evaluation. Journal of Bone & Joint Surgery， 1970， 52（6）：1077-1089.

[2] Compito CA， Self EB， Bigliani LU. Arthroplasty and acute shoulder trauma. Reasons for success and failure. Clin Orthop Relat Res， 1994， 307（307）：27-36.

[3] 吳昊， 查振剛， 林宏生， 等. 人工肱骨頭置換與切開(kāi)復(fù)位鋼板內(nèi)固定治療肱骨近端粉碎性骨折的對(duì)比研究. 南方醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)， 2010， 30（3）：560-564.

[4] Den Hartog D， de Haan J， Schep NW， et al. Primary shoulder arthroplasty versus conservative treatment for comminuted proximal humeral fractures： a systematic literature review. Open Orthop J， 2010， 17（4）：87-92.

[5] 廖蘇平， 危蕾， 吳波， 等. 人工肱骨頭置換治療老年肱骨近端粉碎性骨折探討. 中華臨床醫(yī)師雜志（電子版）， 2011， 5（8）：2436-2439.

[6] 熊林， 夏炳樹(shù)， 王軍， 等. LCP內(nèi)固定治療老年骨質(zhì)疏松肱骨近端粉碎性骨折的臨床應(yīng)用研究. 中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥， 2015， 10（18）：102-103.

[7] 王強(qiáng). LCP內(nèi)固定治療老年骨質(zhì)疏松肱骨近端粉碎性骨折的臨床應(yīng)用探究. 中國(guó)傷殘醫(yī)學(xué)， 2016， 24（12）：53-54.

[8] 熊元， 劉國(guó)輝， 夏天， 等. 鎖定加壓鋼板結(jié)合內(nèi)側(cè)柱支撐螺釘治療肱骨近端粉碎性骨折. 中國(guó)中醫(yī)骨傷科雜志， 2015（11）：61-62.

[9] 包洪衛(wèi)， 王青. 肱骨近端骨折人工肱骨頭置換的臨床解剖研究. 中華醫(yī)學(xué)雜志， 2010， 90（45）：3217-3219.

[10] 王克平， 李智明， 周海宇， 等. 人工肱骨頭置換治療老年肱骨近端三、四部分骨折的療效分析. 中國(guó)臨床解剖學(xué)雜志， 2016， 34（1）：104-107.

[收稿日期：2017-07-05]endprint