張曉+沈文

[摘要] 氣腫性腎盂腎炎（emphysematous pyelonephritis，EPN）是一種腎實(shí)質(zhì)及其周圍組織由尿路產(chǎn)氣病原菌引起的急性壞死性感染，其主要特點(diǎn)是腎組織產(chǎn)生氣體，本病多發(fā)生于糖尿病患者，在臨床上極其少見。我院超聲首次發(fā)現(xiàn)此病例，誤診為腎臟結(jié)核性改變，進(jìn)一步CT及增強(qiáng)檢查診斷為右腎膿腫及腎周感染，故對此病例進(jìn)行診斷及治療的相關(guān)分析，以指導(dǎo)臨床早期診斷及治療。

[關(guān)鍵詞] 糖尿?。粴饽[性腎盂腎炎；超聲檢查；經(jīng)皮腎穿刺引流術(shù)

[中圖分類號] R587.1；R692.7 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] C [文章編號] 1673-9701（2017）25-0129-03

One case of ultrasonographic diagnosis of diabetes mellitus complicated with emphysematous pyelonephritis and correlation analysis

ZHANG Xiao SHEN Wen

Department of Ultrasonography，Hanchuan Peoples Hospital in Hubei Province，Hanchuan 431600，China

[Abstract] Emphysematous pyelonephritis（EPN） is an acute necrotizing infection caused by the gas producing pathogens in the urinary tract in renal parenchyma and its surrounding tissues. Its main feature is the production of gas by kidney tissues. The disease mostly occurs in patients with diabetes， and is rarely seen in clinical settting. The case was firstly detected in our hospital by ultrasound， but misdiagnosed as kidney tuberculosis changes. Further CT and enhanced examination showed right renal abscess and perirenal infection. Therefore， correlation analysis is carried out for the diagnosis and treatment of the disease， so as to guide the early clinical diagnosis and treatment.

[Key words] Diabetes mellitus；Emphysematous pyelonephritis（EPN）；Ultrasonography；Percutaneous nephrolithotomy

氣腫性腎盂腎炎（emphysematous pyelonephritis，EPN）是一種以腎實(shí)質(zhì)壞死、積氣為主要臨床特征的急性壞死性感染性疾病[1-2]，主要由尿路產(chǎn)氣病原菌引起，累及腎實(shí)質(zhì)及腎周圍組織。Kelly和Maccallum于1989年首次報(bào)道[3]，于1962年此病被正式命名[4]。我院于2017年3月接診1例2型糖尿病合并氣腫性腎盂腎炎患者，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 病例資料

患者，女，50歲，主因“口干、多飲、多尿、間斷惡心、嘔吐1周、腹痛、腹瀉等癥狀”入院，患者2015年7月在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院測血糖升高（具體值不詳），診斷為“2型糖尿病”，開始予以二甲雙胍等降糖治療，血糖控制一般。于2017年1月開始予以優(yōu)思靈30R+二甲雙胍+拜糖平降糖治療，未監(jiān)測血糖，彩超示雙腎未見明顯異常。2017年3月無誘因出現(xiàn)惡心、嘔吐，伴乏力、納差，劍突下疼痛不適，心慌、胸悶、腹瀉等不適，無發(fā)熱，自行停用上述藥物，上述癥狀無好轉(zhuǎn)，入住我院內(nèi)分泌科。自發(fā)病以來，患者精神、食欲、體力可，睡眠尚安，小便多，大便正常。

入院后檢查：體溫37.2℃，脈搏110次/min，呼吸21次/min，血壓100/60 mmHg，BMI 31 kg/m2，精神差，腹平軟，肝脾肋下未觸及，右腎區(qū)叩擊痛，雙下肢無浮腫。尿常規(guī)：蛋白質(zhì)（+2），葡萄糖（+1），胴體（+-），白細(xì)胞983.85個/μL，紅細(xì)胞80.53個/μL。行肝膽脾胰腺雙腎彩超檢查發(fā)現(xiàn)右腎內(nèi)混合性團(tuán)塊（圖1、2）。后行腹部增強(qiáng)CT示右腎膿腫及腎周感染（圖3）。尿培養(yǎng)示無細(xì)菌生長，即轉(zhuǎn)入泌尿外科行經(jīng)皮右腎穿刺造瘺術(shù)，術(shù)中留置F10號單J引流管至右腎囊腔內(nèi)，引流出灰白色黏稠膿性積液500 mL，縫合手術(shù)切口并固定引流管，并用生理鹽水、0.5%甲硝銼反復(fù)沖洗，沖洗液由渾濁逐漸變?yōu)榍辶?，敷料包扎固定，引流管接無菌引流袋。術(shù)后加強(qiáng)抗感染，控制血糖。膿液培養(yǎng)為肺炎克雷伯菌肺炎亞種。

彩超所見：右腎切面大小為13.7 cm×9.0 cm（圖1），前部腎實(shí)質(zhì)回聲尚均勻，腎盂及后部腎實(shí)質(zhì)顯示不清，集合系統(tǒng)顯示不清，右腎后部可見范圍10.9 cm×6.4 cm×7.1 cm包塊回聲，邊界欠清晰，內(nèi)可見細(xì)密弱光點(diǎn)及大量氣體強(qiáng)回聲，右側(cè)輸尿管顯示不清。CDFI：上述包塊內(nèi)未見明顯血流信號（圖2）。彩超提示：右腎內(nèi)混合性團(tuán)塊，結(jié)核性改變不排除，建議進(jìn)一步檢查。

增強(qiáng)CT示：右腎體積增大，其內(nèi)及腎周見混雜低密度影及大量氣體影，周圍可見片狀密度增高影，腎內(nèi)可見氣液平面（圖3）。診斷意見為：右腎膿腫及腎周感染。endprint

2 討論

氣腫性腎盂腎炎（EPN）臨床少見，是一種腎組織的急性壞死性感染，其特點(diǎn)是產(chǎn)生氣體。發(fā)病機(jī)制尚不明確，致病因素有①糖尿病患者血糖控制不理想；②產(chǎn)氣菌所致的尿路感染；③以及尿路梗阻；④全身免疫功能低下[5]。本病以女性為多，病情兇險(xiǎn)，缺乏特異性臨床癥狀，易誤診、漏診，預(yù)后極差，死亡率可高達(dá)50%[6]。產(chǎn)生氣體原理為糖尿病患者局部組織高糖水平為產(chǎn)氣菌提供了微環(huán)境，產(chǎn)氣菌酵解葡萄糖，從而產(chǎn)生大量CO2，造成腎實(shí)質(zhì)及腎周圍組織壞死及大量氣體儲積[7]。產(chǎn)氣菌68%為大腸桿菌，其次是克雷白氏肺炎菌和奇異變形桿菌，少見厭氧菌感染[8]。

EPN的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)：主要臨床癥狀為發(fā)熱、寒戰(zhàn)、血尿、腰痛、惡心、 嘔吐，體征為患側(cè)腎區(qū)叩擊痛?；颊叨嗪喜⑻悄虿9]，如集合系統(tǒng)與消化系統(tǒng)無瘺或其他醫(yī)源性引起等原因，超聲、CT或X線顯示腎實(shí)質(zhì)內(nèi)或腎周氣體形成，即可確診[10]。若糖尿病患者血糖控制不佳，還可能出現(xiàn)肝膿腫、膿胸等部位的深部膿腫，這類疾病起病隱匿，多數(shù)不易被發(fā)現(xiàn)，而病情又兇險(xiǎn)，易并發(fā)敗血癥，從而導(dǎo)致感染性休克、多器官衰竭，甚至死亡[11]。

EPN的影像學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)：①超聲診斷：早期超聲難以診斷，目前尚無文獻(xiàn)報(bào)道。產(chǎn)生氣體后，超聲顯示為腎臟體積增大，邊界模糊，實(shí)質(zhì)內(nèi)看見一個混合包塊，液性暗區(qū)及多個強(qiáng)光團(tuán)回聲（氣體）[12]。②CT診斷：急性腎盂腎炎的早期圖像呈“菠蘿征”，即腎臟圖像呈菠蘿橫斷面樣出現(xiàn)[13]。繼而腎內(nèi)出現(xiàn)氣體，可出現(xiàn)“氣液平”，最后氣體穿透腎脂肪膜進(jìn)入腹腔，成為膈下游離氣體[14]。③KUB、IVP：X線檢查可表現(xiàn)為三個連續(xù)的階段，早期腎實(shí)質(zhì)蜂窩狀氣泡影，繼之在腎周圍出現(xiàn)新月形氣體影，最后氣體穿破腎脂肪囊，擴(kuò)散到腹膜后及腹腔，形成膈下游離氣體。由于腎實(shí)質(zhì)廣泛破壞，功能喪失，腎常無顯影，有時偶可見腎盞破壞及受壓表現(xiàn)[15]。根據(jù)各類影像表現(xiàn)，以氣體分布的范圍和位置可以將EPN分為四型：①Ⅰ度：氣體主要分布在腎臟集合系統(tǒng)；②Ⅱ度：氣體分布在腎盂和腎實(shí)質(zhì)內(nèi)，沒有突破腎被膜；③Ⅲ度：氣體和膿腫突破腎被膜擴(kuò)展到腎周組織；④Ⅳ度：雙腎氣腫性腎盂腎炎或孤立腎氣腫性腎盂腎炎[16]。

EPN的臨床治療：目前比較統(tǒng)一的治療意見是Ⅰ度和Ⅱ度患者可以單獨(dú)保守治療或聯(lián)合穿刺引流，應(yīng)在最短時間內(nèi)使用廣譜抗生素控制感染的進(jìn)一步擴(kuò)散和加重，同時積極控制血糖，維持循環(huán)穩(wěn)定[17]。Ⅲ度和Ⅳ度患者單獨(dú)采用保守治療效果不佳，應(yīng)行保守治療聯(lián)合穿刺引流可以使85%患者存活[18]。20世紀(jì)80年代后期出現(xiàn)了急診腎臟切除術(shù)或者外科經(jīng)皮腎穿刺引流術(shù)，使患者死亡率降低到40%～50%[19]。經(jīng)皮腎穿刺引流術(shù)屬微創(chuàng)手術(shù)，對患者損傷較小，在超聲引導(dǎo)下定位穿刺可降低并發(fā)癥的發(fā)生[20]，若保留腎臟微創(chuàng)手術(shù)不能緩解病情，必要時行腎切除術(shù)[21]。

因此，在臨床工作中若碰到血糖控制不理想、發(fā)熱、腰背部疼痛等癥狀的糖尿病患者，應(yīng)警惕 EPN 的可能，應(yīng)及時行腹部超聲及其他影像檢查，可以做到早診斷。超聲作為一種常規(guī)檢查，及時提示本病至關(guān)重要，了解疾病的特點(diǎn)，能夠做到早診斷，可以降低糖尿病合并氣腫性腎盂腎炎的病死率。

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